顏景濤，王現(xiàn)海，榮紹遠(yuǎn)

股骨頭壞死全稱為股骨頭無菌性壞死或股骨頭缺血性壞死，其治療方法很多。對于國際骨循環(huán)研究會(ARCO)Ⅰ、Ⅱ期股骨頭壞死患者，股骨頭髓芯減壓作為一種經(jīng)典的治療方法，已得到廣泛認(rèn)可，但各種報道治療有效率差別較大，這與術(shù)中操作是否到達壞死區(qū)等密切相關(guān)。2013年3月～2016年3月，我科采用計算機導(dǎo)航輔助多孔髓芯減壓自體骨髓移植治療18例早期股骨頭壞死患者，取得較好療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① ARCOⅠ、Ⅱ期股骨頭壞死。② 創(chuàng)傷性、乙醇性及激素性股骨頭壞死。③ 年齡40～60歲，生活自理。本組18例(21髖)，男10例(12髖)，女8例(9髖)，年齡40～60歲。ARCOⅠ期 10髖，Ⅱ期 11髖。病程3～14個月。均行計算機導(dǎo)航輔助多孔髓芯減壓自體骨髓移植治療。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉?；颊哐雠P位于骨科牽引床。患側(cè)髂前上棘處骨髓穿刺，抽取骨髓15 ml左右后與2 ml肝素鈉鹽水(100 U/ml)均勻混合備用。安裝調(diào)試導(dǎo)航儀器，于髖部固定肢體示蹤器后注冊各器具，C臂機取患髖正、側(cè)位圖像并輸入計算機。根據(jù)測算結(jié)果，依據(jù)壞死范圍及位置設(shè)定2～4條最佳手術(shù)通路，計算機測量手術(shù)入點到股骨頭壞死區(qū)的距離。 沿手術(shù)入點外側(cè)取長2～3 cm切口，在大轉(zhuǎn)子下方經(jīng)設(shè)定通路，打入2～4枚? 3.0 mm或3.5 mm導(dǎo)針至股骨頭壞死區(qū)，此時導(dǎo)航屏幕顯示虛擬導(dǎo)針及套管鉆位置，術(shù)中根據(jù)實際情況實時調(diào)整導(dǎo)針打入角度直到滿意位置，相關(guān)數(shù)據(jù)留存?zhèn)溆谩２⒂? 3.0 mm長柄刮匙或空心鉆刮除硬化帶骨組織。將無菌軟管依次置入減壓隧道，將已取患者自體骨髓經(jīng)軟管分別注入3～5 ml，并用明膠海綿及骨蠟封閉，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理臥床制動1周后行髖關(guān)節(jié)CPM功能練習(xí)，1個月后患肢不負(fù)重下地活動，術(shù)后3個月內(nèi)患肢禁止負(fù)重。術(shù)后第1、3、6、12、24個月攝髖關(guān)節(jié)X線片復(fù)查，觀察股骨頭是否變形。

2 結(jié)果

患者均獲得24個月隨訪。無股骨頸骨折、排斥反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期內(nèi)患者未再行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。末次隨訪時采用Harris評分評價療效:優(yōu)16髖，良4髖，可1髖。

典型病例見圖1～4。

3 討論

股骨頭壞死與很多疾病相關(guān), 其病因及發(fā)病機制不是很明確, 目前除關(guān)節(jié)置換外尚無公認(rèn)的完全阻止股骨頭壞死病變發(fā)展的治療方法，但髓芯減壓術(shù)目前被認(rèn)為是延緩早期股骨頭壞死較為有效的方案。有研究顯示[1-4]，髓芯減壓治療早期股骨頭壞死效果明確，可以有效延緩股骨頭塌陷變形時間、緩解疼痛。一直以來，大孔徑鉆髓芯減壓是比較受歡迎的手術(shù)方法，它可以明確去除病變骨，但也會去除部分正常骨質(zhì)，術(shù)后患者臥床時間較長，不敢過早下地負(fù)重活動，以免影響股骨頭原有的生物力學(xué)特性而造成骨折[5]。Floerkemeier et al[6]報道多小孔髓芯減壓治療早期股骨頭壞死優(yōu)于傳統(tǒng)髓芯減壓與鉭棒置入。但該方法無法準(zhǔn)確到達病灶部位，不能完全去除壞死的硬化帶骨組織，可能破壞周圍的正常骨組織。計算機輔助導(dǎo)航下髓芯減壓術(shù)是近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，該系統(tǒng)可以協(xié)助醫(yī)生根據(jù)患者實際解剖特點手術(shù)，確保手術(shù)的精準(zhǔn)性，減少手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)中系統(tǒng)可以動態(tài)追蹤手術(shù)器械，在顯示屏上直觀顯示，讓醫(yī)生可以更精準(zhǔn)地對壞死區(qū)進行操作，減少對正常組織的干擾，確保手術(shù)效果，減少患者手術(shù)創(chuàng)傷以及并發(fā)癥，完成精準(zhǔn)的微創(chuàng)手術(shù)；還能夠模擬手術(shù)器械的操作過程，存儲手術(shù)步驟，三維觀測置入物的具體形態(tài)，便于醫(yī)生客觀地進行手術(shù)。計算機導(dǎo)航輔助多孔髓芯減壓術(shù)既達到了真正意義的精準(zhǔn)微創(chuàng)，又減少了對正常組織結(jié)構(gòu)的干擾，避免了因手術(shù)造成的股骨頭生物力學(xué)特性的進一步破壞，進而能有效延緩股骨頭的進一步變形塌陷，減輕疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能。

圖1 患者，男，51歲，左側(cè)股骨頭壞死，采用計算機導(dǎo)航輔助多孔髓芯減壓自體骨髓移植 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后3個月X線片，顯示左側(cè)股骨頭壞死區(qū)部分愈合；C.術(shù)后6個月X線片，顯示左側(cè)股骨頭壞死區(qū)完全愈合 圖2 患者，男，41歲，雙側(cè)股骨頭壞死，右側(cè)采用計算機導(dǎo)航輔助多孔髓芯減壓自體骨髓移植，左側(cè)未做 A.術(shù)前X線片，顯示雙側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后3個月X線片,顯示右側(cè)股骨頭壞死區(qū)部分愈合；C.術(shù)后6個月X線片，顯示右側(cè)股骨頭壞死區(qū)完全愈合 圖3 患者，男，50歲，右側(cè)股骨頭壞死，采用計算機導(dǎo)航輔助多孔髓芯減壓自體骨髓移植 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后3個月X線片,顯示右側(cè)股骨頭壞死區(qū)部分愈合；C.術(shù)后6個月X線片，顯示右側(cè)股骨頭壞死區(qū)完全愈合 圖4 患者，男，47歲，右側(cè)股骨頭壞死，采用計算機導(dǎo)航輔助多孔髓芯減壓自體骨髓移植 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后3個月X線片,顯示右側(cè)股骨頭壞死區(qū)部分愈合；C.術(shù)后6個月X線片，顯示右側(cè)股骨頭壞死區(qū)完全愈合

隨著科技發(fā)展，學(xué)者們對組織工程的研究不斷深化，自體骨髓干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死受到越來越多的重視。骨髓成分主要包括造血干細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、多功能前體細(xì)胞等，它們在特定誘導(dǎo)作用下可以分化，促進壞死區(qū)域骨組織和血管等的再生[7-8]。Hernigou et al[8]通過股骨頭髓芯減壓聯(lián)合骨髓干細(xì)胞移植治療早期股骨頭壞死，取得良好效果，且通過臨床研究證實該方法較單純股骨頭髓芯減壓效果更好。Gangji et al[9]通過對患者長達5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，自體骨髓干細(xì)胞移植對延緩ARCOⅠ、Ⅱ期股骨頭壞死的進展及減少髖部癥狀比單純髓芯減壓更有效。然而，干細(xì)胞的提取與培養(yǎng)過程存在倫理問題，且技術(shù)要求高，容易污染，培養(yǎng)結(jié)果無公信標(biāo)準(zhǔn)，價格昂貴，在具體臨床實踐中存在客觀困難。我們所采用的自體骨髓移植方法簡單易學(xué)，效果可靠，即使個別患者股骨頭塌陷也可行二期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

雖然計算機導(dǎo)航輔助多孔髓芯減壓自體骨髓移植治療早期股骨頭壞死效果明確，但本研究病例數(shù)較少、隨訪時間短，容易出現(xiàn)偏差，可能會影響到統(tǒng)計結(jié)果。今后應(yīng)進一步擴大樣本量，提高證據(jù)等級，為治療股骨頭壞死的研究提供更可靠的證據(jù)和更有效的方法。