張會增，張同潤，睢更義，劉玉波，馬 楠，王朝亮

大多數(shù)骨折經(jīng)適當(dāng)治療后都會很好愈合，但5%～10%的骨折愈合困難。由于骨折部位的持續(xù)活動，骨不連通常伴有疼痛，大多數(shù)醫(yī)生首先選擇二次手術(shù)，大大增加了患者痛苦。 2010年1月～2016年3月，我科對112例骨折術(shù)后骨不連患者分組治療，采用金葡素注射液(簡稱金葡液)、金葡液聯(lián)合自體紅骨髓骨折端注射治療，骨不愈合的患者再依其原因采用不同的手術(shù)措施。金葡液、金葡液聯(lián)合自體紅骨髓骨折端注射治療方式大大降低了患者骨不連再次或多次手術(shù)的概率，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 四肢長骨骨折術(shù)后骨不連。 ② 骨折術(shù)后≥6個月。 ③ 骨端無硬化、髓腔無閉塞。 ④ 內(nèi)置物未失效。 ⑤ 依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 感染性骨不連。 ② 患者心理上不接受。

1.2 病例資料本組112例，男82例，女30例，年齡11～62歲。術(shù)后病程6～15個月。致傷原因：車禍傷48例，砸傷33例，墜落傷19例，摔傷12例。損傷部位：股骨57例，脛骨34例，肱骨21例。閉合骨折83例，開放骨折29例，初次手術(shù)均為開放復(fù)位。第一次骨折固定術(shù)后骨不連98例，二次骨不連植骨再固定術(shù)后骨不連14例?；颊呔V有不同程度的疼痛。骨不連影像學(xué)表現(xiàn)分型：肥大型67例，萎縮型45例。

1.3 治療方法X線下確定骨折端及骨折間隙，做好標(biāo)記。局部麻醉。硬膜外穿刺針刺入骨折間隙，多向反復(fù)挑撥后將2～4 ml金葡液緩慢注射至骨折間隙。自體紅骨髓抽取及注入：同側(cè)髂前上棘后2 cm處消毒、局麻后用骨髓穿刺針刺入3 cm，緩慢不間斷抽吸骨髓液15～20 ml，拔針壓迫止血，抽出的自體紅骨髓液立刻注入骨折斷端。89例骨折端間隙≤ 5 mm患者，只注射金葡液2 ml，每周1次，共6次。23例5 mm<骨折間隙≤10 mm 患者先注射金葡液2 ml，同時抽取及注入自體紅骨髓15～20 ml，每月注射1次，共1～2次，金葡液每周注射1次，共6次。注射結(jié)束后1個月攝X線片復(fù)查，骨折線模糊或消失，視為治療有效，繼續(xù)觀察，注射結(jié)束后3、6個月分別攝X線片復(fù)查直至骨愈合。骨折間隙仍清晰，視為治療無效，針對骨不連的原因分別采取更換內(nèi)置物或保留原內(nèi)置物附加鋼板，同時骨折間隙植自體骨。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～36個月。112例中95例注射結(jié)束后1個月骨折線模糊或消失，3～5個月骨愈合，治愈率84.8%；17例治療無效，其中11例再次采用更換內(nèi)置物+自體骨植骨，6例保留原內(nèi)置物附加鋼板固定+自體骨植骨，術(shù)后5～8個月均骨愈合。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 四肢長骨骨不連的治療方法目前主要有體外沖擊波治療(ESWT) 、經(jīng)皮注射金葡液和(或)自體骨髓無創(chuàng)和微創(chuàng)療法、手術(shù)治療。手術(shù)可分為植骨、內(nèi)固定、內(nèi)固定+植骨、外固定4種方法。針對骨不連形成原因，應(yīng)采取個性化的治療。治療計劃包括改善局部生物學(xué)行為或(和)加強(qiáng)其機(jī)械穩(wěn)定性[1],比如骨折斷端藥物注射、植骨等改善局部生物活性，更換內(nèi)置物或保留原內(nèi)置物附加鋼板等增加骨折端機(jī)械性穩(wěn)定。

圖1 患者，女，46歲，車禍致左脛腓骨粉碎骨折 A.橋接組合式內(nèi)固定術(shù)后4個月X線片，顯示骨折延遲愈合；B.術(shù)后1年X線片，顯示骨折不愈合；C.金葡液骨折斷端注射結(jié)束后3個月X線片，正位片顯示骨折線模糊，側(cè)位片顯示骨愈合；D.注射結(jié)束后1年X線片，顯示骨折完全愈合

圖2 患者，男，41歲，車禍致右脛腓骨骨折 A.髓內(nèi)釘固定術(shù)后9個月X線片，顯示骨不連； B. 金葡液骨折斷端注射后1個月X線片，顯示骨折線模糊；C.注射結(jié)束后3個月X線片，顯示骨折端有連續(xù)骨痂；D. 注射結(jié)束后2年X線片，顯示骨折完全愈合 圖3 患者，男，46歲，摔傷致右肱骨骨折 A.鋼板內(nèi)固定術(shù)后1年X線片，顯示骨不連；B.金葡液聯(lián)合自體紅骨髓骨折斷端注射結(jié)束后11個月X線片，顯示骨折初步愈合；C.骨折斷端注射結(jié)束后18個月X線片，顯示骨折完全愈合；D.內(nèi)固定取出術(shù)后X線片，顯示骨愈合良好 圖4 患者，男，33歲，車禍致右股骨下段骨折 A.逆行髓內(nèi)釘加側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后1周X線片，骨折對位及固定良好；B.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折斷端圓鈍，骨折間隙增寬、清晰；C.金葡液聯(lián)合自體紅骨髓骨折斷端注射結(jié)束后16個月X線片，顯示骨折完全愈合

3.2 骨不連斷端局部注射治療的優(yōu)勢金葡液是金黃色葡萄球菌代謝產(chǎn)物經(jīng)處理制成的注射液。金葡液促進(jìn)骨折愈合的機(jī)制是[2]：① 促進(jìn)毛細(xì)血管向斷端長入； ② 誘導(dǎo)成骨作用；③ 促進(jìn)新生骨的礦化和鈣鹽沉積。對骨折端間隙≤5 mm者，因無明顯的骨缺損，僅注射金葡液，每周1次，共6次即可刺激骨痂生長完成骨愈合。自體骨髓內(nèi)含有骨髓基質(zhì)干細(xì)胞，具有成骨潛能，通過移植骨髓可以完成骨的再生[3]。對5 mm<骨折間隙≤10 mm者，取金葡液2 ml聯(lián)合自體紅骨髓 15～20 ml 骨折處注射，自體紅骨髓每月注射1次，共1～2次，金葡液每周注射1次，共6次。自體紅骨髓移植填充了骨缺損，為骨生成提供了潛能，可向骨不連處提供成骨細(xì)胞、間葉細(xì)胞和細(xì)胞誘導(dǎo)因子，加上金葡液刺激作用，促進(jìn)了骨的生長及愈合。本研究采用經(jīng)皮注射金葡液和(或)自體骨髓微創(chuàng)療法，嚴(yán)格依照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選病例，X線透視下注射準(zhǔn)確，操作簡便，創(chuàng)傷小，患者痛苦小、并發(fā)癥少、費(fèi)用較少，且無免疫反應(yīng)，較安全，大大降低了再次內(nèi)固定概率，患者容易接受；如果本治療無效，也可再次手術(shù)。

3.3 斷端局部注射治療無效原因本組17例經(jīng)金葡液或金葡液聯(lián)合自體紅骨髓移植仍不愈合，分析原因：① 骨折粉碎或手術(shù)骨膜剝離范圍廣，斷端血運(yùn)破壞嚴(yán)重。② 對金葡液藥物刺激不敏感或無反應(yīng)，由于注射液中含有的活性物質(zhì)濃度較低，未堅持多次注射。③ 骨髓中的干細(xì)胞濃度與骨髓成骨能力呈正相關(guān)[4]，骨髓量注射不足，成骨作用的干細(xì)胞濃度低[5]。④ 注射術(shù)后肢體功能鍛煉不恰當(dāng)，造成骨折端的微動，不能形成連續(xù)的骨痂。

3.4 再手術(shù)方式選擇增生型骨不連的主要治療方法：① 擴(kuò)髓更換大尺寸髓內(nèi)釘；② 保留原釘，附加鋼板或置入阻擋釘以達(dá)到穩(wěn)定骨折端的目的[6]，髓內(nèi)釘動力化要謹(jǐn)慎應(yīng)用；③ 鋼板固定失效的患者再次手術(shù)應(yīng)更換為髓內(nèi)釘或重新使用更長的鋼板固定，以避開原釘孔。萎縮型骨不連的生物性因素大于力學(xué)因素，治療主要是重建骨折區(qū)域的生物活性和成骨性物質(zhì)的植入。鋼板加異體骨板的雙板夾心法固定治療股骨萎縮型骨不連在抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)及抗軸向應(yīng)力方面均顯著強(qiáng)于單純鋼板法[7]。上述方法雖能成功治療骨不連，但也不乏失敗教訓(xùn)。更換髓內(nèi)釘?shù)慕^對適應(yīng)證為狹部非粉碎骨不連，對干骺端或狹部粉碎者起不到有效內(nèi)植骨和改善穩(wěn)定的作用。內(nèi)固定失效再次使用鋼板將有更大范圍的骨膜剝離，骨端血運(yùn)破壞嚴(yán)重，出血多、損傷大，患者都存在內(nèi)置物再次斷裂的嚴(yán)重思想恐懼，接受度差。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)因?yàn)榘襞c塊之間的鎖定連接隨負(fù)重可輕微滑動，其應(yīng)力可向棒的兩端分散，可有效避免應(yīng)力遮擋，內(nèi)固定折斷和彎曲發(fā)生率低[8]；并且在固定長度不變情況下，通過連接塊的移動，很容易避開原螺釘孔，不僅滿足了骨折固定強(qiáng)度，也通過多方向置釘，達(dá)到三維固定，在治療長骨骨不連方面有獨(dú)特優(yōu)勢[9]。

骨不連的再次或多次手術(shù)給患者帶來嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，金葡液或金葡液聯(lián)合自體紅骨髓骨不連部位注入具有明顯的成骨作用，只要適應(yīng)證選擇合適，采取斷端局部注射的治療方法，及早干預(yù)，患者多可免于再次手術(shù)，臨床療效滿意。