謝國偉，吳泓

(四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科,四川 成都 610041)

肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，據(jù)國際癌癥研究中心發(fā)布報告[1]顯示，2018年全世界肝癌新發(fā)病例數(shù)約84.1萬，占所有惡性腫瘤新發(fā)病例的4.7%，排名第6位；全球肝癌死亡人數(shù)約78.2萬，占當(dāng)年所有惡性腫瘤死亡病例的8.2%，居第4位，嚴重威脅人類的生命健康安全[2]。手術(shù)治療是目前公認的肝癌首選治療方式，包括傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)和腹腔鏡肝切除術(shù)，然而肝癌初次手術(shù)切除后5年復(fù)發(fā)率高(可在70%以上)[3]。自1991年美國Reich等[4]報道首次完成腹腔鏡肝切除術(shù)以來，腹腔鏡肝切除術(shù)在世界范圍內(nèi)逐漸開展。2009年日本Ishizawa等[5]首次使用ICG熒光顯像技術(shù)指導(dǎo)肝切除術(shù)后，ICG熒光腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展[6-9]，肝癌手術(shù)治療逐漸進入“微創(chuàng)化”與“精準化”的時代。本研究回顧四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科2017年4月至2019年10月期間收治的103例行腹腔鏡肝切除術(shù)病人的臨床資料，探索腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用ICG熒光顯像技術(shù)(indocyanine green fluorescence imaging,FI-ICG)打開“肝臟四扇門”的手術(shù)方式治療肝細胞癌的療效。

資料與方法

一、一般資料

共103例符合納入標準的病人接受全腹腔鏡手術(shù)，包括研究組(聯(lián)合ICG熒光顯像技術(shù)打開“肝臟四扇門”的腹腔鏡肝切除病人)38例，對照組(常規(guī)腹腔鏡肝切除病人)65例。所有病人均為初次手術(shù)，術(shù)前未行其他外科治療。所有病人術(shù)前肝功能均為Child-Pugh A級，吲哚菁綠15 min滯留率(ICG-R15)小于20%，術(shù)后病理診斷證實均為肝細胞癌。兩組病人的術(shù)前基線資料見表1，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。所有病人手術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

注：“+”表示陽性，“-”表示陰性；HBsAg.乙型肝炎表面抗原；HBV DNA.高精度乙型肝炎DNA復(fù)制量；AFP.甲胎蛋白；PIVKA-Ⅱ.異常凝血酶原Ⅱ；ICG-R15.吲哚菁綠15 min滯留率；Hb.血紅蛋白；PLT.血小板計數(shù)；TBIL.總膽紅素;ALB.血漿白蛋白；ALT.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST.天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；PT.凝血酶原時間；AFP與PIVKA-Ⅱ采用Wilcoxon秩和檢驗，性別與腫瘤數(shù)目采用校正的χ2檢驗

二、納入標準與排除標準

根據(jù)國內(nèi)外文獻報道的腹腔鏡肝切除術(shù)以及ICG熒光顯像技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證[10-11]，結(jié)合本團隊臨床經(jīng)驗，總結(jié)聯(lián)合ICG熒光顯像技術(shù)打開“肝臟四扇門”的腹腔鏡肝切除術(shù)的納入標準為：①病人一般情況良好，無嚴重的心、肺、腦、腎等重要臟器功能障礙；②肝功能Child-Pugh A 級，或B級經(jīng)短期護肝治療后能恢復(fù)至A級；③肝臟儲備功能較好，術(shù)前ICG-R15≤20%；④單發(fā)腫瘤直徑≤10 cm，或多發(fā)腫瘤局限于一段、一葉或半肝內(nèi)；⑤無重要血管侵犯及靜脈癌栓；⑥腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移。

排除標準：①一般情況較差，無法耐受手術(shù)或無法耐受長時間氣腹狀態(tài)者；②ICG或碘過敏者；③肝硬化較重，術(shù)前肝功能Child-Pugh B級或C級者；④肝臟儲備功能中、重度受損，術(shù)前ICG-R15>20%者；⑤腫瘤較大，估計腹腔鏡無法完整切除者；⑥腫瘤緊鄰或直接侵犯大血管者；⑦腫瘤緊鄰第一、第二或第三肝門，影響暴露和分離者；⑧術(shù)前影像學(xué)提示腫瘤存在肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；⑨術(shù)前影像學(xué)評估腹腔內(nèi)重度粘連者；⑩術(shù)后病理證實非肝細胞癌者[12]。

三、手術(shù)方法

全身麻醉滿意后，病人取仰臥分腿位，頭高足低，右側(cè)抬高約30°。氣腹針穿刺臍周1 cm處，常規(guī)建立氣腹，氣腹壓維持在12～14 mmHg之間，采用“五孔法”進行手術(shù)操作[13]。研究組腹腔鏡鏡頭進入腹腔后，開啟熒光模式，全面細致地探查肝臟和腹腔，初步了解肝臟整體形態(tài)、腫瘤情況、腹腔內(nèi)有無粘連、腹水及腫瘤播散灶等，位于肝臟淺表的腫瘤(距肝臟表面不超過1 cm)會顯影熒光(圖1A)。首先根據(jù)腫瘤位置，適當(dāng)游離肝周韌帶和粘連，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)證據(jù)與術(shù)中彩超探查腫瘤所在肝段門靜脈分支情況，酌情打開“肝臟四扇門”，暴露腫瘤所在肝段Glisson蒂(圖1B)，可以選擇正染法穿刺目標肝段門靜脈分支，注射ICG 1～5 ml(0.05 mg/ml)對目標肝段進行熒光染色。也可以選擇反染法，結(jié)扎、離斷目標肝段Glisson蒂后，通過外周靜脈注射ICG 5～10 ml(0.05 mg/ml),使目標肝段以外的正常肝組織顯影熒光(圖1C)，通過熒光對比反襯顯示目標肝段，再沿?zé)晒馊旧珮擞浀母味芜吔缜谐螌嵸|(zhì)(圖1D)。切斷肝實質(zhì)過程中使用ICG熒光實時導(dǎo)航，不斷修正切肝平面。若目標肝段門靜脈分支較細，或目標肝段Glisson蒂暴露困難，染色失敗，則聯(lián)合ICG熒光顯像技術(shù)與術(shù)中彩超探查肝臟腫瘤邊界，距離腫瘤邊界1～2 cm處劃定肝切緣，切肝過程中隨時切換熒光模式探查腫瘤，保證足夠切緣。沿途遇到的所有血管、膽管，需根據(jù)管道直徑選擇合理的離斷方式：小于3 mm的小血管和小膽管可以用超聲刀、百克鉗等止血器械直接凝閉，較大的血管可以先用鈦夾、Hem-o-lok夾等夾閉后離斷；大的靜脈和膽管可以使用內(nèi)鏡的直線切割閉合器直接離斷，必要時進行縫合。若術(shù)中出血無法控制，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)止血。

對照組行解剖性肝切除使用美藍染色標記法，無法行解剖性肝切除術(shù)者，則通過術(shù)中彩超距腫瘤邊界1～2 cm處劃定肝切緣，切除腫瘤。

四、觀察指標

本研究主要觀察指標包括手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及類型、術(shù)后肝功能等查血指標以及1、2年無瘤生存率(disease-free survival rate，DFS)和1、2年總生存率(overall survival rate，OS)等。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、術(shù)中和術(shù)后資料

本研究中所有病人均由度過學(xué)習(xí)曲線的同一術(shù)者完成腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后按加速康復(fù)模式實行統(tǒng)一管理，達到出院標準后準予出院。與對照組相比，研究組病人的手術(shù)時間更短[(214.55±75.28) min 比(251.74±91.57) min，P<0.05]，術(shù)中出血量更少[(167.63±159.72) ml比(251.08±213.34) ml，P<0.05]，術(shù)后住院時間更短[(4.45±1.52) d比(5.92±2.59) d，P<0.05]，而其他觀察指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，包括手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。研究組共有22例病人成功行ICG解剖性肝段染色,并完成標準解剖性肝切除；對照組共37例病人成功行美藍染色，完成解剖性肝切除。研究組38例病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者3例，均為肺部感染。對照組65例病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者10例，其中肺部感染4例，大量胸腔積液1例，大量腹水2例，肝衰竭、肝性腦病1例，消化道出血1例，腹腔感染、切口感染1例。兩組病人術(shù)中、術(shù)后資料及手術(shù)方式見表2～表4。

表2 兩組病人術(shù)中資料比較

注：MVI.微血管侵犯，“0”未發(fā)現(xiàn)MVI，“1”表示MVI≤5個，“2”表示MVI>5個；切緣距離、分化程度與MVI采用Wilcoxon秩和檢驗(T值)；衛(wèi)星灶采用校正的χ2檢驗

表3 兩組病人術(shù)后資料比較

注：并發(fā)癥與術(shù)后輸血采用校正的χ2檢驗；Hb.血紅蛋白；TBIL.總膽紅素; ALT.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST.天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALB.血漿白蛋白

表4 兩組病人具體手術(shù)方式(例)

二、預(yù)后資料

病人術(shù)后1個月開始復(fù)查，其后每3個月定期隨訪，監(jiān)測肝功能、甲胎蛋白、異常凝血酶原等指標，檢查腹部彩超，如有異常進一步完善CT、MRI等檢查。由于實施手術(shù)時間的差異，病人隨訪時間6～36個月不等，中位隨訪時間為13個月。研究組與對照組病人術(shù)后1年/2年的總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(97.4%/94.7%比95.4%/89.2%，P>0.05)，1年/2年的無瘤生存率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(86.8%/76.3%比84.6%/80.0%，P>0.05)。生存分析繪制的總生存時間與無瘤生存時間的生存曲線見圖2和圖3。

討 論

自1985年Makuuchi等[14]首次提出“解剖性肝切除”這種創(chuàng)新性的肝癌切除理念后，“解剖性肝切除”概念很快被全世界肝膽外科醫(yī)生接受。“解剖性肝切除”理念認為肝癌細胞主要通過侵犯癌旁的門靜脈分支，形成微血管癌栓，并隨著門靜脈血流在其支配的肝實質(zhì)內(nèi)播散，形成微轉(zhuǎn)移灶，這是肝癌在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的主要方式，解剖性肝切除術(shù)是系統(tǒng)地沿著門靜脈將一個肝段及其所屬的門靜脈分支支配的所有肝實質(zhì)區(qū)域連同肝動脈一并切除，盡可能達到根治性切除腫瘤。但要真正做到解剖性肝切除，存在幾個技術(shù)要點，包括確定肝段的邊界，全程顯露肝段間的靜脈以及目標肝段Glisson蒂根部離斷[15]，因此，并不是所有的肝臟腫瘤都能做到標準的解剖性肝切除。2006年我國董家鴻教授在“解剖性肝切除”理念的基礎(chǔ)上進一步提出“精準肝切除”的概念，認為“精準肝切除”是21世紀肝癌治療的新理念[16]，追求以最小的侵襲性，達到根治性切除肝臟腫瘤的效果，最大限度保護殘肝功能，提高病人長期預(yù)后。

如今“微創(chuàng)”與“精準”的理念已經(jīng)深入肝癌手術(shù)治療的方方面面[17]。為了更精準地解剖肝臟，做到解剖性肝切除，吳泓教授結(jié)合肝臟結(jié)構(gòu)特點，總結(jié)自身臨床經(jīng)驗，從手術(shù)入路的角度，提出了打開“肝臟四扇門”的肝臟解剖方法。所謂“肝臟四扇門”指的是肝臟門靜脈系統(tǒng)走行的四個區(qū)域，通過解剖這四個門靜脈走行區(qū)域，可以清晰暴露肝臟各段主要的Glisson蒂，以便行各種解剖性肝切除術(shù)。“肝臟第一扇門”指肝門部左、右門靜脈分叉的“主門脈裂區(qū)域”，打開后可以識別左、右門靜脈分支主干，方便行左、右半肝的切除；“肝臟第二扇門”指肝圓韌帶處“臍裂靜脈”走行的“臍裂區(qū)域”，被認為是左肝的“門”，打開后可以清晰暴露左肝Ⅱ、Ⅲ段與Ⅳ段的Glisson蒂，對于左肝各段的解剖性切除有指導(dǎo)性作用；相對的，“肝臟第三扇門”是膽囊窩處“前裂靜脈”走行的“前裂區(qū)域”，主要位于肝實質(zhì)內(nèi)，被認為是右肝的“門”，打開后可以顯露右肝Ⅴ、Ⅷ段與Ⅵ、Ⅶ段的Glisson蒂，對于行右肝各段的解剖性切除是必要的；“肝臟第四扇門”則是指門靜脈主干或主要分支發(fā)出的連接尾狀葉的“門短靜脈”走行區(qū)域，存在較大個體差異，是通往尾狀葉的“門”，打開后可以行尾狀葉的解剖性切除。打開“肝臟四扇門”是肝臟各段解剖性切除的基礎(chǔ)，在ICG熒光顯像技術(shù)引導(dǎo)的腹腔鏡肝切除術(shù)中，打開“肝臟四扇門”后，不僅可以直接穿刺目標門靜脈分支行正染法ICG熒光造影，使目標肝段染色，也可以結(jié)扎目標肝段Glisson蒂后，再行反染法ICG熒光染色，在一定程度上降低了術(shù)中彩超引導(dǎo)下穿刺目標門靜脈的難度，是ICG熒光顯像技術(shù)引導(dǎo)的腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)之一。

本文研究組行腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的病人均成功進行ICG肝段熒光染色，而行非解剖性肝切除術(shù)的病人則采用腫瘤熒光顯影定位腫瘤，同時聯(lián)合術(shù)中彩超確定肝切除線，切肝過程中使用熒光探查，保證足夠切緣。對照組行腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的病人采用美藍染色標記法，非解剖性肝切除術(shù)病人則通過術(shù)中彩超確定肝切除線后，切除病灶。ICG熒光顯像技術(shù)對肝段標記的效果，較傳統(tǒng)的肝段標記法具有明顯優(yōu)勢。有研究表明[8]，ICG熒光染色標記肝段成功率可高達95.8%，遠遠高于傳統(tǒng)缺血線標記法的41.7%；而且ICG熒光染色效果穩(wěn)定持久，可以獲得8 h以上穩(wěn)定的肝實質(zhì)染色，遠遠高于美藍染色標記時間，且不容易洗脫。

本研究中，以腹腔鏡左半肝解剖性切除為例，首先使用超聲刀游離肝圓韌帶，接著盡可能松解鐮狀韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶和肝胃韌帶，使左半肝游離，再沿左肝蒂Glisson鞘和肝方葉之間的間隙進行解剖，打開“肝臟第一扇門”，必要時降低肝門板，充分暴露肝門部左、右肝管匯合區(qū)域，一般可顯露2 cm左右的肝外膽管，識別左、右肝蒂后，解剖左肝蒂，游離門靜脈左支、左肝動脈和左肝管(圖1B)，結(jié)扎門靜脈左支、左肝動脈和左肝管后，從外周靜脈注射ICG 5～10 ml(0.05 mg/ml)，通過反染法顯示左半肝(圖1C)，聯(lián)合術(shù)中超聲探查中肝靜脈，結(jié)合左半肝ICG熒光染色標記、缺血線和中肝靜脈走行共同確定肝切除線(圖1D)，切開肝實質(zhì)過程中使用ICG熒光實時導(dǎo)航，嚴格按照ICG熒光染色范圍切除肝實質(zhì)，左肝靜脈使用直線切割閉合器直接離斷。

本研究中，與對照組相比，研究組病人的手術(shù)時間更短[(214.55±75.28) min比(251.74±91.57) min，P<0.05]，術(shù)中出血量更少[(167.63±159.72) ml比(251.08±213.34) ml，P<0.05]，術(shù)后住院時間更短[(4.45±1.52) d比(5.92±2.59) d，P<0.05]，說明聯(lián)合ICG熒光顯像技術(shù)打開“肝臟四扇門”的腹腔鏡精準肝切除術(shù)能夠精準地定位腫瘤、解剖目標肝段Glisson蒂、劃定切緣、實時導(dǎo)航離斷肝實質(zhì)，減少了術(shù)中彩超探查次數(shù)，在徹底切除腫瘤的同時，最大限度地保留了殘肝體積和功能，避免了不必要的血管損傷，有利于術(shù)后病人肝功能恢復(fù)，進而縮短了術(shù)后住院時間[18]。

聯(lián)合ICG熒光顯像技術(shù)打開“肝臟四扇門”的腹腔鏡精準肝切除術(shù)在術(shù)中探查腫瘤、暴露目標肝段Glisson蒂、肝段熒光染色、實時導(dǎo)航切肝過程等方面優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡肝切除術(shù)，手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，手術(shù)創(chuàng)傷相對更小，術(shù)后住院時間更短，具有更好的圍手術(shù)期收益，其安全性和有效性值得肯定。然而本研究病例數(shù)較少，隨訪時間較短，未來研究還需要在更多病例數(shù)和更長隨訪時間的基礎(chǔ)上進一步論證該技術(shù)對病人遠期生存的影響。盡管該技術(shù)仍處于探索階段，但其表現(xiàn)出來的“微創(chuàng)”與“精準”的優(yōu)勢必將進一步推動“肝癌精準治療”的發(fā)展。