尹濟(jì)謙，趙文星，王驥 ，馬紅欽，劉利，杜羽升

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221002)

胃腸道神經(jīng)鞘瘤臨床上罕見(jiàn)，其多發(fā)生于胃部，僅占所有胃部腫瘤的0.2%[1]。胃神經(jīng)鞘瘤的臨床表現(xiàn)不典型，且超聲內(nèi)鏡特點(diǎn)缺乏特異性，術(shù)前常被誤診為其他黏膜下腫瘤，如胃間質(zhì)瘤，誤診率相對(duì)較高[2]。2018年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科經(jīng)手術(shù)及病理確診胃神經(jīng)鞘瘤1例，現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)其診療過(guò)程加以分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

病 例 資 料

一、一般資料

病人：女性，58歲，因“上腹部不適2年余”于2018年6月6日入徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。病人2年來(lái)反復(fù)發(fā)作上腹部不適，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、噯氣，自服“奧美拉唑”治療，效果不佳。外院行胃鏡檢查提示食管正常，糜爛性胃炎，胃體隆起(性質(zhì)待定)(圖1)。病人既往無(wú)高血壓、糖尿病等其他疾病及家族病史。入院體檢未及異常發(fā)現(xiàn)。我院超聲胃鏡示：胃體隆起處呈不規(guī)則低回聲，呈腔內(nèi)外生長(zhǎng)，邊界清晰，內(nèi)部回聲欠均勻，起源于固有肌層，界面大小約5 cm×6 cm(圖2)，考慮胃間質(zhì)瘤可能。腹部增強(qiáng)CT(圖3)：胃小彎近胃竇處不規(guī)則軟組織密度影，大小約61 mm×46 mm，突向胃輪廓外，強(qiáng)化欠均勻，與周圍組織分界清，胃周示多發(fā)小淋巴結(jié)影，間質(zhì)瘤可能。病人術(shù)前診斷為“胃黏膜下占位：間質(zhì)瘤？”，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后擬行腹腔鏡探查。

二、手術(shù)情況

術(shù)中腹腔鏡探查見(jiàn)胃體小彎側(cè)6 cm×5 cm大小腫塊，自漿膜層凸起，胃大小彎側(cè)均可及明顯腫大淋巴結(jié)，盆腔、肝臟、腸系膜未探及明顯轉(zhuǎn)移病灶，取第3、4組淋巴結(jié)共4枚送檢快速病理證實(shí)無(wú)轉(zhuǎn)移。切除腫塊及周圍3 cm以上正常胃壁并行胃周淋巴結(jié)清掃術(shù)。確定無(wú)活動(dòng)性出血后沖洗腹腔，放置引流管于左上腹部。

三、術(shù)后資料

病人術(shù)后第1天開(kāi)始飲水并下床行走，第4天進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，術(shù)后第8天拔除腹腔引流管，術(shù)后第10天恢復(fù)良好后拆線出院。病理報(bào)告：胃梭形細(xì)胞腫瘤(圖4)，腫瘤大小7 cm×6 cm×3.5 cm，切緣未見(jiàn)腫瘤累及，胃小彎側(cè)淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移(0/8)，胃大彎側(cè)淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移(0/14)，腫瘤細(xì)胞呈梭形，胞質(zhì)淡嗜伊紅，梭形核，無(wú)病理性核分裂。免疫組化回報(bào)：Ki67(+，約3%)，CD34(-)，CD117(-)(圖5)，DOG-1(-)，S-100(++)(圖6)，SMA(-)，Desmin(-)，Sox-10(+)，GFAP(灶+)。診斷為：胃神經(jīng)鞘瘤。圖7所示為CD117(+)對(duì)照?qǐng)D。2018年12月病人于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)查腹部增強(qiáng)CT(圖8)及胸部平掃CT檢查未見(jiàn)明顯異常，現(xiàn)常規(guī)隨訪中。

討 論

一、發(fā)病概況

神經(jīng)鞘瘤又稱雪旺細(xì)胞瘤，于1988年首次被報(bào)道[3]，是由產(chǎn)生神經(jīng)鞘的Schwann細(xì)胞異常增生引起。理論上講，神

經(jīng)鞘瘤可發(fā)生于所有神經(jīng)的周圍，但臨床上以頭頸部多見(jiàn)，發(fā)生于胃腸道者少見(jiàn)[4]。胃腸神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生于任何年齡，臨床上以50～60歲女性更為常見(jiàn)[5]，因其發(fā)病率低、缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，術(shù)前常被誤診為胃間質(zhì)瘤、淋巴瘤，甚至胃癌。本例病人根據(jù)CT、胃鏡、超聲胃鏡術(shù)前主要考慮診斷為胃間質(zhì)瘤。

二、臨床表現(xiàn)

胃神經(jīng)鞘瘤病人的臨床表現(xiàn)缺乏特異性[6]，多數(shù)病人無(wú)特征性癥狀，可以僅僅表現(xiàn)為腹痛或腹部不適。其癥狀、體征主要取決于腫瘤大小和部位，如發(fā)生于賁門、幽門的腫瘤，當(dāng)瘤體發(fā)展到一定程度后病人可出現(xiàn)梗阻癥狀，體檢時(shí)可于上腹部觸及圓形或橢圓形活動(dòng)性腫塊。Zheng等[7]報(bào)道認(rèn)為腹痛和上消化道出血是該腫瘤常見(jiàn)的癥狀。但上述癥狀也可見(jiàn)于消化道的其他疾病，并無(wú)特異性，所以單從病史和癥狀而言，胃神經(jīng)鞘瘤很難與胃間質(zhì)瘤、胃癌等相鑒別。該病人僅表現(xiàn)為上腹部不適就診。

三、內(nèi)鏡檢查

胃神經(jīng)鞘瘤在胃鏡下常表現(xiàn)為黏膜下球形或橢圓形腫物，黏膜靜脈擴(kuò)張，黏膜皺壁呈橋形，有時(shí)可看到局部黏膜糜爛、充血、水腫或者潰瘍等。胃神經(jīng)鞘瘤在超聲內(nèi)鏡下的特點(diǎn)為[8]：起源于固有肌層，回聲常均勻減低，腫塊邊緣常見(jiàn)低回聲暈環(huán)，鈣化、囊性液化改變少見(jiàn)。臨床上也可在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下活檢[9]，但由于擔(dān)心針道轉(zhuǎn)移及種植的風(fēng)險(xiǎn)，目前對(duì)于超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢尚存在爭(zhēng)議。同時(shí)超聲內(nèi)鏡也有一定的局限性，無(wú)法鑒別同樣起源于消化道肌層的病變，例如胃間質(zhì)瘤與胃平滑肌瘤。

四、影像學(xué)檢查

CT是應(yīng)用于胃腸道腫瘤最廣泛的檢查手段。胃神經(jīng)鞘瘤的典型CT表現(xiàn)為：黏膜下邊界清楚，邊緣光整的腫塊，相鄰胃黏膜多不受累，且因?yàn)樯窠?jīng)組織內(nèi)脂質(zhì)含量較高，平掃密度多低于周圍肌肉組織，增強(qiáng)后多呈緩慢、均勻、輕度強(qiáng)化，有時(shí)也為中度強(qiáng)化。低密度無(wú)明顯強(qiáng)化區(qū)常表明腫瘤內(nèi)部有壞死、囊變、陳舊出血[10]。而胃間質(zhì)瘤作為交界性腫瘤，其CT上也可表現(xiàn)出良性腫瘤質(zhì)地均勻，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化等特點(diǎn)，因此在術(shù)前較難與胃神經(jīng)鞘瘤鑒別。胃神經(jīng)鞘瘤的MR影像表現(xiàn)鮮有報(bào)道。Karabulut等[11]在2002年首次報(bào)道MRI胃神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為：T1加權(quán)像上，胃神經(jīng)鞘瘤會(huì)呈現(xiàn)出較低的信號(hào)強(qiáng)度，而在T2加權(quán)像上，則會(huì)表現(xiàn)出較高的信號(hào)強(qiáng)度。目前我們對(duì)于MRI在胃腸道腫瘤術(shù)前診斷中的應(yīng)用認(rèn)識(shí)較少，所以該病人術(shù)前未行磁共振檢查。關(guān)于胃神經(jīng)鞘瘤18F-2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)/CT檢查的表現(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道[12-13]。Yap等[14]研究發(fā)現(xiàn)，胃神經(jīng)鞘瘤腫瘤細(xì)胞中葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-3表達(dá)活躍，且瘤體內(nèi)可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，從而引起18F-FDG攝取增高。而且我們認(rèn)為，18F-FDG PET/CT檢查價(jià)格昂貴，對(duì)于具有明確定位和手術(shù)指征的病人是否適用，尚待進(jìn)一步討論。本例病人其術(shù)前影像學(xué)、胃鏡及超聲內(nèi)鏡定位明確，手術(shù)指征充分，故未行18F-FDG PET/CT檢查。

五、病理及免疫組化

此是胃神經(jīng)鞘瘤的主要確診手段。本病鏡下有以下特點(diǎn)[15]：腫瘤的實(shí)質(zhì)由梁狀排列的長(zhǎng)梭形細(xì)胞組成，胞質(zhì)淡嗜伊紅，核呈長(zhǎng)梭形，核仁不明顯，核分裂象罕見(jiàn)，腫瘤周圍可見(jiàn)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)、外周淋巴細(xì)胞套形成，部分可伴生發(fā)中心形成。其中外周淋巴細(xì)胞套的形成最為重要，是胃神經(jīng)鞘瘤區(qū)別其他部位神經(jīng)鞘瘤的重要特征，也可與胃腸道間質(zhì)瘤鑒別。免疫組化結(jié)果是確診胃神經(jīng)鞘瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為S-100(++)，CD117(-)，CD34(-)和DOG-1(-)[16]。有文章報(bào)道[17]，對(duì)于CD117(-)可疑病例多主張行c-kit及PDGFR基因突變檢測(cè)來(lái)進(jìn)行鑒別診斷。本例病人胃神經(jīng)鞘瘤鏡下無(wú)明顯完整包膜，細(xì)胞呈柵欄狀排列；免疫組化提示S-100呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，強(qiáng)烈提示胃神經(jīng)鞘瘤，所以本例病人并未行c-kit及PDGFR基因突變檢測(cè)。

六、治療及預(yù)后

手術(shù)切除是胃神經(jīng)鞘瘤最有效的治療手段[1,18]，也有報(bào)道對(duì)于直徑小于3 cm的腫瘤，行內(nèi)鏡切除術(shù)也是安全有效的方法。常見(jiàn)的手術(shù)方式有單純的腫物切除術(shù)、胃大部切除或全胃切除術(shù)[19]。惡性胃神經(jīng)鞘瘤罕見(jiàn)，預(yù)后差，且目前尚沒(méi)有研究表明化療和放療對(duì)惡性胃神經(jīng)鞘瘤有效。雖然該病人術(shù)前及術(shù)中均考慮診斷為胃間質(zhì)瘤，有關(guān)專家共識(shí)[20]也不推薦常規(guī)淋巴結(jié)清掃，并且送檢淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，我們擔(dān)心假陰性的問(wèn)題，則行胃腫物切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，隨訪至今病人恢復(fù)良好。

胃神經(jīng)鞘瘤臨床少見(jiàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，了解診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，爭(zhēng)取早診斷及治療。對(duì)于無(wú)明顯臨床癥狀，影像學(xué)檢查提示胃壁黏膜下圓形、類圓形腫物，且邊緣光整，密度均勻，均勻強(qiáng)化者，需考慮胃神經(jīng)鞘瘤的可能。經(jīng)手術(shù)完整切除腫瘤的病人一般預(yù)后較好，僅在不完全切除后有復(fù)發(fā)的報(bào)道[21-22]，所以一旦考慮有本病的可能，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。對(duì)于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大或考慮惡性者，建議進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。良性胃神經(jīng)鞘瘤預(yù)后較好，惡性神經(jīng)鞘瘤術(shù)后雖然復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差,但手術(shù)治療仍是有效的手段，因此應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療。