張敏，劉思達(dá),刁敏，梁民，黨永林，段降龍

(1.咸陽市第一人民醫(yī)院普通外科，陜西 咸陽712000；2.陜西省人民醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710068；3.延安大學(xué)，陜西 延安 716000)

結(jié)直腸癌臨床較為常見，其發(fā)病率和死亡率均逐年增高[1]。目前，在治療結(jié)直腸癌的眾多方法中，外科手術(shù)仍然是最有效、最直接的方法。腹腔鏡手術(shù)因其對機(jī)體的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。影響腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的因素很多，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)就是其中之一，本研究回顧性分析BMI對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)結(jié)果的影響，從而完善術(shù)前手術(shù)方案，確保手術(shù)順利進(jìn)行，改善病人的預(yù)后。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年5月至2018年12月在陜西省人民醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的住院病人作為研究對象，嚴(yán)格篩選入選病例，共200例病人入選，其中男性112例，女性88例；年齡為(65.27±12.36)歲，年齡范圍為32～93歲。

二、術(shù)前基本資料的收集

術(shù)前收集入選者一般臨床資料，包括病人住院號、姓名、性別、年齡、身高、體重、腰圍，術(shù)前是否有高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥，是否有吸煙史、腹部手術(shù)史，以上資料均采集自電子病例；吸煙史的判斷按世界衛(wèi)生組織(WHO，1984)關(guān)于吸煙的判定標(biāo)準(zhǔn)：每日吸煙1支以上，持續(xù)吸煙時(shí)間1年以上者。計(jì)算病人BMI，BMI=體重(kg)/身高2(m2)。

三、術(shù)后資料的收集

待病人手術(shù)后，收集其腫瘤分化程度、腫瘤分期、手術(shù)方式等資料，以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等手術(shù)結(jié)果資料。

四、分組情況

按照WHO對超重的判斷標(biāo)準(zhǔn)，將BMI≥25 kg/m2作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，將200例病例分為兩組，BMI≥25 kg/m2的為高BMI組，BMI<25 kg/m2的為低BMI組。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS(23.0版)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析時(shí)使用Pearson相關(guān)性分析或Spearman相關(guān)性分析；危險(xiǎn)因素分析使用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、高BMI組與低BMI組一般資料比較

200例結(jié)直腸癌病人中，高BMI組50例，低BMI組150例。高BMI組與低BMI組一般資料相比(表1)，高BMI組病人年齡為(64.16±11.70)歲，低BMI組為(65.64±12.58)歲，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高BMI組病人的腰圍較低BMI組大(t=9.973，P<0.05)；而性別、年齡、術(shù)前合并高血壓、糖尿病、冠心病及腹部手術(shù)史、吸煙史、病變部位、手術(shù)方式、腫瘤分化程度、腫瘤分期兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 高BMI組與低BMI組臨床病理資料比較

注：除“腰圍”外，余指標(biāo)數(shù)據(jù)單位均為“例”

二、高BMI組與低BMI組手術(shù)結(jié)果比較

結(jié)果顯示(表2)，高BMI組的手術(shù)時(shí)間長于低BMI組(t=4.355，P<0.05)，術(shù)中出血量多于低BMI組(t=9.070，P<0.05)；而術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后總體并發(fā)癥，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 高BMI組與低BMI組手術(shù)結(jié)果比較

三、BMI與手術(shù)結(jié)果的相關(guān)性分析

對BMI與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院花費(fèi)等手術(shù)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，BMI與手術(shù)時(shí)間(r=0.331，P<0.05)、術(shù)中出血量(r=0.596，P<0.05)呈正相關(guān)；BMI與術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院花費(fèi)均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 BMI與手術(shù)結(jié)果的相關(guān)性

四、腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后總體并發(fā)癥的Logistic回歸分析

以是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥為因變量，回歸模型納入年齡、性別、BMI、腹部手術(shù)史、吸煙史、術(shù)前合并高血壓、術(shù)前合并糖尿病、術(shù)前合并冠心病(表4)。應(yīng)用二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI不是術(shù)后總體并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P>0.05)，詳見表5。

討 論

影響腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的因素很多，BMI就是其中之一。BMI常被用來對肥胖進(jìn)行評價(jià)，肥胖病人術(shù)中解剖層次觀察得不是很清晰，并且其結(jié)腸、直腸系膜肥厚，所以腹腔鏡視野顯露比較差，增加了手術(shù)過程的困難性。

表4 入組變量賦值表

表5 術(shù)后總體并發(fā)癥的Logistic回歸分析

本研究兩組不同BMI病人的一般資料比較顯示，腰圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能原因是，腰圍本身就是評價(jià)肥胖的指標(biāo)之一，且中國人的肥胖類型以腹型肥胖為主，脂肪相對較多地積聚在腹部，故而BMI越高，腰圍也就越大。

廖健南等[2]對肥胖病人腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)結(jié)果進(jìn)行了單因素和多因素分析，分析結(jié)果均提示肥胖是手術(shù)難度的獨(dú)立影響因素。關(guān)于手術(shù)結(jié)果中的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量方面，有學(xué)者[3-5]研究發(fā)現(xiàn)，高BMI組較低BMI組而言，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)間更長。魯信軍等[6]的研究表明，BMI為腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)中出血量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其與手術(shù)時(shí)間也存在較為密切的關(guān)聯(lián)。祁飛等[7]的研究結(jié)果亦顯示，高BMI組腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)間與非肥胖組之間有明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，高BMI組的手術(shù)時(shí)間更長(P<0.05)、術(shù)中出血量多于低BMI組(P<0.05)，相關(guān)性分析也表明，BMI與手術(shù)時(shí)間(r=0.331，P<0.05)、術(shù)中出血量(r=0.596，P<0.05)呈正相關(guān)。有文獻(xiàn)[8-12]報(bào)道的結(jié)果也與本研究一致。可能的原因是，肥胖病人解剖層次觀察得不是很清晰，并且其結(jié)腸、直腸系膜肥厚，所以腹腔鏡的視野顯露比較差，導(dǎo)致手術(shù)的操作較為困難，從而使得辨認(rèn)血管和淋巴結(jié)的清掃需要耗費(fèi)更多的精力，因此術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間會隨之增加。

關(guān)于術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面，本研究術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而Kwak等[13]的研究顯示，肥胖會影響術(shù)中淋巴結(jié)的檢出，與本研究不一致，可能是我國腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展較為迅速，隨著手術(shù)量的增加，術(shù)者積累的經(jīng)驗(yàn)越來越多，手術(shù)的技巧方面也會愈加精進(jìn)，所以對各解剖層面愈加清楚，淋巴結(jié)清掃數(shù)量在肥胖病人中會越來越多，其效果會與非肥胖病人相近，所以并無明顯差異。

關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥方面，F(xiàn)ung等[10]的研究顯示，高BMI組術(shù)后并發(fā)吻合口瘺以及切口感染的發(fā)生率高于非肥胖組。Akiyoshi等[14]的研究認(rèn)為，高BMI組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率高于低BMI組，并且高BMI是術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Choi等[15]的研究也得出了高BMI組并發(fā)癥發(fā)生率高的結(jié)果。而本研究對術(shù)后總體并發(fā)癥進(jìn)行了Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI并不是腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后總體并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P>0.05)，本研究中的并發(fā)癥例數(shù)相對較少，可能是由于我國腹腔鏡技術(shù)發(fā)展較快，術(shù)前會采取一定的措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中的操作比較成熟與完善，術(shù)后的護(hù)理比較到位，對主要可能發(fā)生的并發(fā)癥也同樣采取預(yù)防措施，因而使得并發(fā)癥的發(fā)生大大減少。

而在術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面，我們的研究顯示與BMI無明顯相關(guān)性(P>0.05)，與以上研究大致相同。

綜上所述，BMI對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)結(jié)果的影響有：增加手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血量。所以，我們在術(shù)前通過對病人BMI進(jìn)行計(jì)算，能夠在術(shù)前更好地對腹腔鏡手術(shù)結(jié)果進(jìn)行預(yù)測，從而在術(shù)前對BMI高的病人做好更加充分的準(zhǔn)備，制定一個(gè)完善的手術(shù)方案，從而使得手術(shù)能夠順利完成，在手術(shù)實(shí)施過程中，操作需要更加細(xì)致，注意做好相應(yīng)血管的結(jié)扎，對出血的創(chuàng)面應(yīng)及時(shí)止血，努力減少術(shù)中出血量，改善病人的預(yù)后。