傅南濤，李勇，陳海賓，李軻，涂江波

(南昌大學第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，江西 南昌 330006)

胰體尾切除術(distal pancreatectomy, DP)是治療胰體尾部良惡性腫瘤、外傷、慢性胰腺炎等疾病的標準手術方式，胰瘺是其最重要的并發(fā)癥[1]；不僅增加手術時間和住院費用，而且有誘發(fā)腹腔出血、腹腔感染、腹腔積液等危險。近年來，切割閉合器(Endo-GIA stapler)廣泛運用于DP，有完全取代手工縫合的趨勢。本研究回顧分析了2014年1月至2018年8月我科收治的88例病人臨床資料，旨在討論切割閉合器在降低DP術后并發(fā)癥尤其是胰瘺方面的優(yōu)勢。

資料與方法

一、一般資料及分組

本研究回顧分析了88例胰體尾部病變病人的臨床資料，所有病人均行開腹胰體尾切除或腹腔鏡胰體尾切除，其中男性26例，女性62例；年齡為(50.8±14.1)歲，年齡范圍為15～85歲。選取的病人均完整切除病灶，并經過術后病理明確診斷。疾病構成如下：胰腺導管腺癌17例，實性假乳頭狀瘤12例，胰腺囊腺瘤28例，胰腺囊腫8例，假性囊腫7例，神經內分泌腫瘤10例，慢性胰腺炎3例，黏液性囊腺癌2例，胰腺腺泡細胞癌1例。根據(jù)手術方式及胰腺殘端處理情況，分為手工縫合組、開腹閉合器組及腹腔鏡閉合器組，其中手工縫合組24例，開腹閉合器組40例，腹腔鏡閉合器組24例。所選取病人收入標準包括：病灶位于胰腺遠端、無其他臟器侵犯、未聯(lián)合其他臟器手術、病例資料完整等。以上所有收集資料均得到醫(yī)院倫理委員會許可，病人或病人家屬知情并同意。

二、手術方式

根據(jù)病人情況選擇腹腔鏡或開腹手術；開腹手術方式如下：向上游離胰腺后側，顯露脾動靜脈，于胰體尾下緣相對無血管區(qū)切開后腹膜，由下向上鈍性游離胰體尾部后側并與上緣切口會師，建立胰體后方通道，在腸系膜上靜脈、門靜脈前方懸吊胰頸，胰腺殘端處理：閉合器組采用直線切割閉合器離斷胰頸殘端，縫扎或電灼止血，再以4-0 Prolene線連續(xù)縫合加固；手工縫合組則胰腺頸部予電刀切割胰腺，斷面電凝止血，再使用Prolene線縫合關閉。根據(jù)胰腺腫瘤病理性質、腫瘤與脾臟位置等特點決定是否保留脾臟。常規(guī)于胰腺斷端附近置一雙套管自左側腹壁引出，逐層關腹。

腹腔鏡手術方式如下：臍下緣穿刺建立氣腹，臍下緣置入10 mm Trocar作為進氣和觀察孔，右鎖骨中線、右腋前線肋緣下5 cm分別置入5 mm、12 mm Trocar作為主操作孔，左鎖骨中線、左腋前線肋緣下5 cm分別置入5 mm、12 mm Trocar作為副操作孔。游離胰頸部下緣，顯露脾靜脈和腸系膜上靜脈，從胰體部上緣向下鈍性游離胰體部后側并與下緣切口會師，建立胰體后方隧道，穿過細導尿管提起胰頸部，腸系膜上靜脈前方用Endo-GIA切斷閉合胰頸部，電凝止血，4-0 Prolene線連續(xù)縫合胰腺近側斷端，脾臟是否保留同樣與腫瘤性質及部位有關。常規(guī)于胰腺斷端附近置一雙套管自左側腹壁戳孔引出并固定，縫合戳孔。

三、術后治療

根據(jù)病人身體狀況給予相應的腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，常規(guī)抗感染、補液，術后無感染征象時，可考慮停用抗生素。檢測病人術后血常規(guī)、血白蛋白和血糖的變化。術后如有持續(xù)性發(fā)熱，復查CT，并可行血培養(yǎng)或引流液細菌培養(yǎng)；術后如血紅蛋白持續(xù)性下降，引流管有鮮紅色血液引出，考慮有腹腔出血，補液及止血藥物處理，當血紅蛋白低于70 g/L，輸血治療；如術后凹陷性水腫，血白蛋白偏低，靜脈滴注補充人血白蛋白，血糖過高時給予藥物控制血糖。注意觀察引流液的性狀及引流量，預防性使用生長抑素，予4 ml奧曲肽配50 ml生理鹽水微量泵泵入。術后3 d測定腹腔引流液的淀粉酶情況判斷有無胰瘺。

胃腸道恢復通氣后可考慮拔除胃腸減壓管。在引流管通暢情況下，如腹水淀粉酶正常，引流量少于20 ml時可考慮拔除引流管。病人未訴明顯特殊不適，生命體征平穩(wěn)，引流管拔除后安排出院；少數(shù)生化漏或B級瘺病人因病情平穩(wěn)，帶管出院，帶管時間根據(jù)引流量及引流液性質決定，連續(xù)3 d無明顯液體引出且無明顯腹部癥狀時囑病人入院拔管，引流管多在出院后1周內拔除，本次研究引流管拔除時間納入了病人帶管出院后留置引流管的時間。

四、研究方法

比較三組病人術前一般狀況、術中相關情況及術后并發(fā)癥發(fā)生等情況，觀察指標包括：病人年齡、性別、體質量指數(shù)、手術時間、出血量、術前白蛋白及血糖、術后第1天白蛋白及血糖、拔管時間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。其中并發(fā)癥的定義如下：

1.胰瘺 采用的是國際胰腺外科研究組(ISGPS)發(fā)布的2016版術后胰瘺的定義和分級標準，即術后>3 d時，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且與臨床治療預后相關[2]。

2.腹腔出血 根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組對腹腔出血的定義標準，腹腔內出血指來自于腹腔內動靜脈斷端、手術創(chuàng)面、假性動脈瘤等部位的出血。輕度出血血紅蛋白水平降幅<30 g/L，臨床癥狀較輕，通過輸血、補液、抗凝藥物治療多能控制；重度出血的病人失血量較大，血紅蛋白水平降幅≥30 g/L，甚至有心率加快、低血壓、少尿等低血容量性休克的表現(xiàn)，補液、輸血的同時，需要介入或者手術止血[3]。

3.腹腔積液 手術后引流管拔除較早時，胰尾部滲出形成假性囊腫，胰液漏出被網膜包裹成包裹性積液；腹部B超可探查到圓形或橢圓形液性暗區(qū)。

4.腹腔感染 ①手術3 d以后病人體溫仍超過37.5 ℃；②血白細胞計數(shù)及中性粒細胞分類超過正常水平；③腹腔引流液行細菌培養(yǎng)結果陽性；④排除肺部、泌尿道其他部位感染，滿足以上條件可診斷為腹腔感染。

五、統(tǒng)計學方法

結 果

三組數(shù)據(jù)在年齡、性別、體質量指數(shù)、術前血紅蛋白、白蛋白及血糖等方面差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。脾臟是否保留也與手術方式無明顯相關性。在手術時間上，與手工縫合組比較，腹腔鏡切割器組手術時間更短(P<0.05)。對比三組術后住院時間，腹腔鏡閉合器組住院時間有更短趨勢，但統(tǒng)計學比較P>0.05；手工縫合組與開腹閉合器組住院時間大體相同，差異無統(tǒng)計學意義(表2)。腹腔鏡閉合器組術后胃管拔除時間較短，與開腹閉合器閉合組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

由于病理類型多樣，本文僅分類為良性病變及惡性腫瘤，統(tǒng)計結果顯示三組數(shù)據(jù)在病理良惡性方面無明顯差異，惡性腫瘤占三組百分比分別為：16.7%、25.0%、25.0%。而三組間總并發(fā)癥率，如胰瘺、腹腔出血、腹腔積液、腹腔感染等均無明顯差異。88例病人出現(xiàn)并發(fā)癥者有30例(34.1%)，發(fā)生胰瘺19例(21.6%)，其中6例為手工縫合組，8例為開腹閉合器組，5例為腹腔鏡閉合器組。其中C級胰瘺有2例(2.3%)，手工縫合組和閉合器組各有1例，手工縫合組C級瘺病人因腹腔大出血搶救無效而死亡，可能與漏出胰液腐蝕腹腔內血管有關；另1例C級瘺病人出院后再次入院，并出現(xiàn)心肺腎功能衰竭(病人既往無相關疾病且入院相關檢查提示心肺腎無明顯異常)，積極治療后身體狀況無明顯改善，病人家屬放棄治療，要求自動出院。余病人出現(xiàn)并發(fā)癥行對癥治療，均治愈后出院。將血糖均值對比發(fā)現(xiàn)，術后第1天病人血糖均值(>7.0 mmol/L)明顯高于術前病人血糖均值(<6.0 mmol/L)。三組病人總體住院費比較，手工縫合組最低，但差異無統(tǒng)計學意義。

討 論

DP術后并發(fā)癥包括胰瘺、腹腔出血、腹腔感染、腹腔積液等，其中胰瘺是其最主要的并發(fā)癥，胰液含有大量消化酶，腐蝕腹腔血管可導致腹腔出血；漏出的胰液可被周圍網膜組織包裹形成包裹性積液，同時胰瘺也可以使組織壞死誘發(fā)腹腔感染，甚至發(fā)展至敗血癥；本次研究88例病人中術后并發(fā)癥發(fā)生率為34.1%，其中胰瘺發(fā)生率21.6%。DP術后并發(fā)癥及胰瘺發(fā)生率均較高。其中出現(xiàn)C級胰瘺2例，手工縫合組、開腹閉合器組、腹腔鏡閉合器組發(fā)生B級胰瘺概率分別為20.8%(5/24)、20%(8/40)、16%(4/24)。近年來本院腔鏡技術較成熟，學習曲線對胰瘺發(fā)生影響較小，但考慮到術者不同，本文不能排除手術者因素對三組結果的干擾。

表1 三組病人術前一般資料比較

表2 三組病人術中及術后相關指標比較

降低DP術后胰瘺發(fā)生率是目前胰腺外科研究的重要方向。而胰腺殘端處理方式被認為與胰瘺緊密相關[4-7]，手工縫合和直線切割閉合器閉合是離斷胰腺常用方式。自從1979年Pachter等[8]首次報道使用切割閉合器處理胰腺殘端以來，切割閉合器在各治療中心得到廣泛運用。與手工縫合相比，它可減少手術步驟，縮短手術時間，目前有替代手工縫合的趨勢。但針對切割閉合器能否降低術后并發(fā)癥發(fā)生率尤其是預防胰瘺這一話題，目前還是有很大爭議。我國學者趙玉沛等[9]回顧性分析109例DP術后的臨床資料，切割閉合器組與手工縫合組病人的術后胰瘺發(fā)生率分別為21.4%和41.5%；切割閉合器在降低胰瘺發(fā)生率方面優(yōu)于手工縫合，他認為可能的原因是胰腺殘端胰管不擴張，很難結扎及縫合，切割閉合器能更好地封閉胰管。然而Shimada等[10]卻持有相反的觀點，他將144例病人隨機分為閉合器組和手工縫合組，分別統(tǒng)計B級或C級胰瘺的發(fā)生率，切割閉合器閉合組B級或C級胰瘺發(fā)生率為50%，非吻合器組為41%，兩種封閉技術在預防胰瘺方面無明顯差距，手工縫合應該被視作標準手術閉合方式。本次研究分別將手工縫合、開腹切割器閉合、腹腔鏡切割器閉合三組臨床數(shù)據(jù)對比，發(fā)現(xiàn)手工縫合組與另外兩組在手術并發(fā)癥及胰瘺發(fā)生率方面并無明顯差異。此外本研究提示手工縫合組手術時間更長，可能與手術過程中電刀切割及縫合所消耗時間有關，此外手術時間長短也與施術者手術熟練度有關，本次收集的病例并非出自同一主刀，故不能忽略術者因素對手術影響。三組病人在拔胃管或引流管時間、術后住院時間等術后恢復情況上差異均無統(tǒng)計學意義，但腹腔鏡閉合器組病人術后恢復時間較另外兩組相對稍短，這與腹腔鏡手術對組織損傷小有關。三組病人總體住院費用也有所不同，其中開腹閉合器組與腹腔鏡閉合器組差異并不明顯，胰瘺與增加住院費用密切相關，術后住院時間也是增加住院費用的重要因素，此外術前診療的費用對總費用也有影響。

切割閉合器吻合釘密集，切緣整齊，可完全釘合薄胰腺殘端；而處理較厚胰腺時，閉合器容易壓碎胰腺組織，撕裂胰腺實質，不能完全釘合厚胰腺組織，導致殘端不全閉合，胰液反而容易從未關閉的小胰管漏出[11-14]。高紅橋等[7]分析了186例DP病人胰腺殘端處理方式，其研究發(fā)現(xiàn)PD術中選擇性縫扎主胰管或 Prolene線連續(xù)縫合殘端能降低胰瘺發(fā)生率，而閉合器釘合胰腺殘端要根據(jù)胰腺大小和質地選擇性使用，閉合器處理厚胰腺易導致胰腺組織破碎，增加胰瘺風險。為了減少切割閉合器對胰腺實質的撕裂，Hirashita等[14]提出了“10 min法”的延遲壓榨技術，即使用腸鉗壓縮胰腺遠端5 min，然后用3 min左右時間緩慢關閉閉合器，等待2 min后擊發(fā)，此方法能夠使壓迫組織液均勻分布，一定程度避免胰腺撕裂，減少胰瘺的發(fā)生。此外，還有學者認為纖維蛋白膠封閉胰腺殘端可降低胰瘺，可能是因為纖維蛋白膠可促進成纖維細胞增殖和膠原蛋白合成，可以起到黏合封閉殘端的作用[4-5,15]。

除手工縫合及閉合器閉合胰腺殘端外，胰空腸吻合及胰胃吻合也是殘端的處理方式。在胰腺殘端完全閉合時，假如Oddi括約肌收縮，將引起胰液向十二指腸流出的阻力增加，胰管壓力增高，胰小管和胰腺腺泡破壞，胰液外溢。當主胰管持續(xù)引流從手術殘端進入胃或空腸，胰管內壓力下降，胰液不再外溢，臨床胰瘺的發(fā)生率降低[16]。然而胰腺遠端與胃或空腸吻合，增加了吻合口，吻合口周圍的胃液或者腸液能夠激活胰酶，反而增加胰瘺風險。Uemura[16]和Kawai等[17]均分析過胰腺遠端與空腸或胃吻合這兩類方式的相關臨床數(shù)據(jù)，結果提示DP術中這兩類吻合方式在預防胰瘺方面較手工縫合無明顯優(yōu)勢，不能降低胰瘺。保持胰管通暢，舒張Oddi括約肌可以降低胰腺導管壓力，有學者提出DP術前經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)下置入胰管內支架或注射肉毒桿菌毒素于Oddi括約肌，來降低胰瘺的發(fā)生[18-20]；然而這些方式的有效性需要進一步的研究數(shù)據(jù)證明。此外，據(jù)報道腹腔鏡胰體尾切除術與開腹胰體尾切除術相比，可以減少術中出血、縮短術后住院時間[21-22]，本次研究顯示腹腔鏡胰體尾切除術在手術時間、術中出血量及術后住院時間與開腹組差異無統(tǒng)計學意義，而降低并發(fā)癥及胰瘺發(fā)生率方面也無明顯優(yōu)勢。

綜上，運用切割閉合器和行腹腔鏡手術并不能降低胰體尾切除術后胰瘺發(fā)生率；直線切割閉合器不能完全替代手工縫合，手工縫合仍是胰體尾切除術中離斷胰腺的重要手段。