倪忠鵬,張昕輝,劉養(yǎng)歲

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇 徐州 221004；2. 徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院肝膽外科，江蘇 徐州 221002)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院周期短等優(yōu)勢(shì)，一般情況下行此手術(shù)的病人均能獲得較好的預(yù)后，但是面對(duì)急慢性膽囊炎、膽囊萎縮、膽道變異以及膽囊形態(tài)異常等各種原因所導(dǎo)致的膽囊及其周圍組織解剖變異、解剖不清的困難類型的LC手術(shù)時(shí)，手術(shù)難度將大大增加，手術(shù)耗時(shí)增加，且易發(fā)生膽道損傷、出血等并發(fā)癥[1]，因此，有效地識(shí)別膽道結(jié)構(gòu)對(duì)于整個(gè)手術(shù)的過程有至關(guān)重要的作用。在肝膽外科，吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光染色技術(shù)主要應(yīng)用于肝臟腫瘤或肝段的精準(zhǔn)切除手術(shù)[2-3]，此外，它也可以對(duì)膽囊及膽道進(jìn)行染色，我們對(duì)一部分病例進(jìn)行了ICG引導(dǎo)下的熒光腹腔鏡膽囊切除術(shù)(indocyanine green-laparoscopic cholecystectomy，ICG-LC)，在正確判斷膽道解剖關(guān)系、提高手術(shù)的安全性方面有一些體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料及分組

采用回顧性分析方法，收集2019年1月至2019年6月于徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院(徐州市中心醫(yī)院)肝膽外科行ICG引導(dǎo)下LC的42例病人及同期行普通LC的112例病人的病例資料，根據(jù)病史、手術(shù)方式及術(shù)中所見情況進(jìn)行分組，共分為4組：①普通類型的LC共83例為A組，其中男性23例，女性60例，年齡(54.00±14.16)歲，30例病人存在基礎(chǔ)疾病，10例病人存在腹部手術(shù)史；②普通類型的ICG-LC病例28例為B組，其中男性8例，女性20例，年齡(53.50±13.99)歲，8例病人存在基礎(chǔ)疾病，3例病人存在腹部手術(shù)史；③困難類型的LC共29例為C組，其中男性10例，女性19例，年齡(54.90±12.57)歲，6例病人存在基礎(chǔ)疾病，2例病人存在腹部手術(shù)史，在致手術(shù)困難的原因方面：12例為急性膽囊炎，16例為慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，1例為膽囊萎縮；④困難類型的ICG-LC病例14例為D組，其中男性7例，女性7例，年齡(55.64±11.66)歲，6例病人存在基礎(chǔ)疾病，1例病人存在腹部手術(shù)史，在致手術(shù)困難的原因方面：3例為急性膽囊炎，9例為慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，2例為膽管變異。A、B兩組間在性別(P=0.93)、年齡(P=0.87)、基礎(chǔ)疾病(P=0.47)以及腹部手術(shù)史(P=1)等基線資料上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C、D兩組間在性別(P=0.33)、年齡(P=0.85)、基礎(chǔ)疾病(P=0.16)、腹部手術(shù)史(P=1)以及致手術(shù)困難原因(P=0.12)等基線資料上差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有病例術(shù)后病理均證實(shí)為膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥或其他原因所導(dǎo)致的急慢性膽囊炎。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，病人知情并簽置同意書。

二、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

所有病人均符合以下標(biāo)準(zhǔn)，普通膽囊切除術(shù)(A組、B組)入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查后符合手術(shù)指征的膽囊良性疾病病人；②病人家屬知情同意；③臨床病歷資料完整。困難類型膽囊切除術(shù)(C組、D組)入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查后符合手術(shù)指征的膽囊疾病病人；②病人家屬知情同意；③臨床資料完整；④急性膽囊炎發(fā)作72 h內(nèi)，彩超提示膽囊壁厚≥4 mm，或影像學(xué)檢查見“雙邊征”；⑤慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作；⑥膽囊萎縮，膽囊壁增厚膽囊直徑<5 cm，膽囊收縮功能受限；⑦膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓；⑧術(shù)前影像學(xué)檢查可見膽囊管變異；⑨術(shù)中證實(shí)前述情況或術(shù)中見存在其他原因?qū)е碌哪懩夜苈方馄什磺?。排除?biāo)準(zhǔn)：①對(duì)ICG過敏者；②合并有心肺功能障礙者；③住院期間合并有其他手術(shù)者，如膽總管切開取石術(shù)等；④合并有膽管結(jié)石、肝炎等影響肝功能指標(biāo)者；⑤術(shù)中快速病理提示惡性病變者。

三、 手術(shù)方法

ICG-LC手術(shù)方法：病人取平臥位，全身麻醉滿意后外周靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)濃度ICG 1 ml，常規(guī)腹部碘伏消毒，鋪無菌巾。建立氣腹，常規(guī)使用三孔法，進(jìn)腹后調(diào)整體位為頭高左斜，腹腔鏡下探查腹腔，鏡頭于熒光模式下可見肝臟及膽囊呈綠色，有時(shí)可直接見到被染色的膽總管，或簡(jiǎn)單分離脂肪組織后可見到被染色的膽管結(jié)構(gòu)，術(shù)中熒光模式與普通模式下(圖1、圖2)交替使用，分離膽囊三角后辨別膽囊管、膽總管、肝總管以及膽囊動(dòng)脈關(guān)系，生物夾夾閉并離斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管后完整剝離膽囊，將膽囊取出后沖洗腹腔并常規(guī)放置引流。需要注意的是，若遇膽囊周圍組織粘連較嚴(yán)重者，分離過程中應(yīng)仔細(xì)小心，避免大塊鉗夾離斷，整個(gè)手術(shù)過程應(yīng)盡量避免熱力損傷，避免術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性膽漏。

LC手術(shù)方法：同常規(guī)手術(shù)。

四、觀察指標(biāo)及方法

收集A、B組間及C、D組間基線資料，并記錄以下觀察指標(biāo)：①術(shù)中情況：手術(shù)方式、染色結(jié)果、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量。②實(shí)驗(yàn)室資料：術(shù)前及術(shù)后的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。③術(shù)后情況：術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、引流拔除時(shí)間、住院時(shí)間。其中，術(shù)后的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均為術(shù)后第1天的血檢結(jié)果；術(shù)中出血量的計(jì)算以負(fù)壓吸引瓶及抹血紗布及術(shù)中經(jīng)驗(yàn)(目測(cè)法)進(jìn)行大致估算；住院時(shí)間定義為從手術(shù)當(dāng)天至出院的時(shí)間；并發(fā)癥的發(fā)生定義為住院及隨訪期間出現(xiàn)的腹腔積液、膽漏、出血、感染、肺炎等與手術(shù)相關(guān)的癥狀，不包括因膽囊切除所造成的腹瀉、納差。分別在A組與B組之間、C組與D組之間對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

154例病人通過電話或門診進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為1～3個(gè)月，具體結(jié)果如下。

一、A組與B組比較

1.術(shù)中情況 B組28例染色均成功。A組手術(shù)用時(shí)為60 min(50 min，70 min)，B組手術(shù)用時(shí)為60 min(55 min，68.75 min)，兩組間在手術(shù)用時(shí)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1038，P=0.39)。A組術(shù)中出血量為3 ml(2 ml,5 ml)，B組術(shù)中出血量為3 ml(2 ml,3.75 ml)，兩組在術(shù)中出血量上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1139，P=0.87)。

2.實(shí)驗(yàn)室資料 A組、B組之間的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1，且各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在術(shù)后第1天復(fù)查時(shí)大致在正常范圍，但A組術(shù)前術(shù)后比較，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Z=-3.5,P=0)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Z=-4.1，P=0)、堿性磷酸酶(Z=-5.5,P=0)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(Z=-4.0,P=0)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(Z=-5.3,P=0)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組術(shù)前術(shù)后比較，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Z=-2.0,P=0.04)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Z=-2.8，P=0.05)、堿性磷酸酶(Z=-3.8,P=0)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(Z=-2.6,P=0.012)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(Z=-4.6.3,P=0)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中差異并無明顯規(guī)律。

3.術(shù)后情況 兩組均順利完成手術(shù)，對(duì)于普通類型膽囊切除術(shù)并不常規(guī)放置引流，因此此處并不比較引流拔除時(shí)間，A組住院時(shí)間為4 d(4 d,6 d)；B組住院時(shí)間為4 d(3.25 d,5.75 d)；兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=987，P=0.22)。A組術(shù)后無膽漏、出血、感染等情況發(fā)生，有2例病人術(shù)后出現(xiàn)腹腔積液，并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%，予以對(duì)癥治療積液減少后出院，于隨訪期間積液均自行吸收；B組術(shù)后無膽漏、出血、腹腔積液、感染等并發(fā)癥發(fā)生；兩組間并發(fā)癥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1)。

二、C組與D組間的比較

1.術(shù)中情況 D組14例均染色成功。C組手術(shù)用時(shí)為(111.31±36.52) min，D組手術(shù)用時(shí)為(83.21±25.24) min，D組手術(shù)用時(shí)更短，兩組在手術(shù)用時(shí)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.58，P=0.013)。C組術(shù)中出血量為10 ml(5 ml，15 ml)，D組術(shù)中出血量為5 ml(4.5 ml，10 ml)，D組術(shù)中出血量更少，兩組在術(shù)中出血量上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=115,P=0.02)。

2.實(shí)驗(yàn)室資料 C組、D組之間的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2，且各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在術(shù)后第1天復(fù)查時(shí)大部分病人為正?；蜉^正常上限稍高，但C組術(shù)前術(shù)后比較：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Z=-1.9,P=0.054)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Z=-2.4，P=0.016)，堿性磷酸酶(Z=-1.4,P=0.153)，γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(Z=-0.8,P=0.42)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(t=-2.6,P=0.13)；D組術(shù)前術(shù)后比較：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Z=-3.0,P=0.02)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Z=-3.2，P=0.01)，堿性磷酸酶(Z=-0.2，P=0.86)，γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(Z=-0.59,P=0.55)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(t=-3.4,P=0.005)。結(jié)果顯示，部分?jǐn)?shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而部分?jǐn)?shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能跟困難類型的膽囊病人病情差異較大有關(guān)，并無明顯規(guī)律性。

3.術(shù)后情況 兩組均順利完成手術(shù)，C組引流拔除時(shí)間為3 d(3 d，3 d)，住院時(shí)間為5 d(4 d，6 d)；D組引流拔除時(shí)間為3 d(2 d，4 d)，住院時(shí)間為5 d(4 d，6 d)；兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U值分別為171、199，P值分別為0.33、0.91)。C組術(shù)后無膽漏、出血、感染等情況發(fā)生，有1例病人術(shù)后出現(xiàn)肝酶顯著增高，予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院，3例出現(xiàn)腹腔積液，2例予以對(duì)癥治療、1例予以彩超引導(dǎo)下穿刺引流、積液減少出院，總并發(fā)癥發(fā)生率為13.7%；D組術(shù)后無膽漏、出血、感染、腹腔積液等情況發(fā)生；兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.29)。

討 論

LC潛在風(fēng)險(xiǎn)性主要表現(xiàn)為手術(shù)本身對(duì)膽管造成的損傷，發(fā)生率約為0.3%～0.7%[4]。膽管的損傷與以下3個(gè)方面有關(guān)：①肝門部的膽管及相關(guān)動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)變異是LC發(fā)生膽道損傷的重要原因，各種膽管與血管的變異易使術(shù)者在未能辨清相關(guān)結(jié)構(gòu)時(shí)盲目操作，造成出血、損傷、膽漏等突發(fā)情況；②膽囊三角區(qū)因炎癥的水腫粘連、組織致密導(dǎo)致膽囊三角區(qū)解剖困難，容易導(dǎo)致出血及組織損傷；③術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、心態(tài)、水平與膽管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生也有一定關(guān)系，有時(shí)術(shù)者在術(shù)中因急躁、追求手術(shù)速度而疏忽大意，易造成意料之外、情理之中的損傷[5-6]。且在遇到各種原因所導(dǎo)致的膽囊及其周圍組織解剖變異、解剖不清的困難類型的LC手術(shù)時(shí)，手術(shù)難度會(huì)進(jìn)一步增大，更易出現(xiàn)并發(fā)癥，而如何提高手術(shù)的安全性一直是臨床上備受關(guān)注的問題。

ICG熒光腹腔鏡可有效提高手術(shù)的安全性。ICG是一種特殊的熒光染料，入血后可迅速與血清蛋白結(jié)合而分布于全身血管，經(jīng)肝臟被高選擇性地吸收，隨膽汁經(jīng)腸道以糞便的形式排泄[7-9]，不參與腸肝循環(huán)，無肝臟毒性，并可被特定波長(zhǎng)的外來光激發(fā)而發(fā)射出肉眼不可見的熒光，這種熒光可被特定的顯像裝置接收并呈現(xiàn)在顯像設(shè)備中。利用這種特性，ICG染色現(xiàn)已被用于淋巴結(jié)活檢、眼科血管造影、精準(zhǔn)肝切除等外科領(lǐng)域[10-13]。在肝膽外科的手術(shù)中，ICG在LC中的應(yīng)用報(bào)道較少見，但是它在膽囊手術(shù)中作用卻值得肯定，可以有效減少膽管損傷的發(fā)生[14]。在膽囊手術(shù)的具體應(yīng)用中，一般在病人麻醉后通過外周靜脈注射ICG[15]，數(shù)分鐘后染色劑可被肝細(xì)胞吸收并被排送至膽囊、膽道，進(jìn)腹后一般可直接在特殊光鏡下看到綠染的肝膽系統(tǒng)，有時(shí)不需或僅需要簡(jiǎn)單分離膽囊周圍的組織便可看到清晰的膽道結(jié)構(gòu)，可以避免不必要的組織損傷，且整個(gè)顯影過程可持續(xù)3～6 h[16-17]，足以使主刀醫(yī)生在面對(duì)各種復(fù)雜情況時(shí)從容處理。另外，相比較于常規(guī)的LC，ICG引導(dǎo)下的LC也僅僅是增加了靜脈給藥這一步驟，并不影響整體手術(shù)的時(shí)間。

表1 A組(83例)與B組(28例)間的實(shí)驗(yàn)室資料[中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

表2 C組(29例)與D組(14例)間的實(shí)驗(yàn)室資料[中位數(shù)(四分位數(shù)間距)；

結(jié)合本研究數(shù)據(jù)及術(shù)中體會(huì)進(jìn)行分析，A、B兩組間在手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室資料以及并發(fā)癥發(fā)生上無明顯差異，這表明對(duì)于非困難性的LC來說，無論是否采用染色技術(shù)對(duì)手術(shù)本身及并發(fā)癥發(fā)生并無影響，這主要是因?yàn)長(zhǎng)C目前已經(jīng)非常成熟，常規(guī)的膽囊切除已不具備太大的難度。C組與D組之間進(jìn)行比較，兩組間在手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D組較C組在這兩方面均具有一定的優(yōu)勢(shì)，我們認(rèn)為這是因?yàn)镮CG對(duì)于膽囊、膽道的染色可以起到實(shí)時(shí)導(dǎo)航的作用，可減少不必要的解剖分離，在整個(gè)顯露膽囊三角的過程中有效地減少對(duì)多余組織的損傷及出血，從而加快了手術(shù)進(jìn)度；兩組在拔管時(shí)間、住院時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在并發(fā)癥上，C組29例中有3例出現(xiàn)了腹腔積液，1例出現(xiàn)了肝酶異常升高，并發(fā)癥的發(fā)生率為13.7%，D組14例中無并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為0，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率具有一定的差異，我們認(rèn)為這與ICG的實(shí)時(shí)引導(dǎo)減輕了術(shù)中創(chuàng)傷有關(guān)，但是兩組并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，我們考慮這跟本研究納入病例尚少有關(guān)，仍需大樣本量的病例對(duì)照來進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，A組與B組、C組與D組間的肝酶、堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶等指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)，這表明無關(guān)乎炎癥粘連等情況，ICG染色對(duì)肝臟本身的功能方面不產(chǎn)生明顯影響，與文獻(xiàn)中結(jié)論相吻合[9]。

154例LC病人均康復(fù)出院，其中包括43例困難LC，術(shù)后共有1例出現(xiàn)短期的肝酶異常，5例出現(xiàn)腹腔內(nèi)的積液，無膽漏、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。我們體會(huì)到：在普通的膽囊手術(shù)中因?yàn)榻馄氏鄬?duì)清晰、組織粘連較輕，且LC技術(shù)成熟，無論是否使用ICG染色技術(shù)，手術(shù)均具有極高的安全性，ICG僅適于輔助術(shù)者的判斷，起到錦上添花的作用，可能對(duì)于尚處于學(xué)習(xí)曲線中的外科醫(yī)生會(huì)有所幫助；在43例困難的膽囊手術(shù)中，若是在正常光源下，術(shù)中經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間地松解粘連、解剖管路，難免會(huì)對(duì)周圍器官或組織造成一定的破壞，甚至損傷到一些膽管結(jié)構(gòu)，影響手術(shù)的安全性。而在ICG的引導(dǎo)下，僅需適當(dāng)?shù)胤蛛x后便可清晰地識(shí)別各種膽道結(jié)構(gòu)，可對(duì)手術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航，使我們可以有目的、有選擇地進(jìn)行后續(xù)的操作，可以避免盲目鉗夾、誤斷帶來的膽道損傷[18-19]。

傳統(tǒng)的膽道造影往往需在穿刺膽管后注入造影劑并借助X線機(jī)才能進(jìn)行造影，與之相比，ICG則通過外周靜脈注射造影劑，避免了造影本身帶來的膽管穿刺傷及射線輻射損傷[20]，更加簡(jiǎn)單有效。但I(xiàn)CG也存在一定的缺陷[21]，比如在一些脂肪較多的病人中會(huì)因射線穿透作用有限而影響識(shí)別的效果；對(duì)于合并有膽管結(jié)石、膽管梗阻的病人，ICG的使用也會(huì)進(jìn)一步受限。

綜上所述，ICG的使用在普通類型的LC中作用十分有限，其作用僅為對(duì)需離斷的膽管進(jìn)行“驗(yàn)證”作用，但是當(dāng)面對(duì)困難的LC病人時(shí)，ICG的實(shí)時(shí)引導(dǎo)作用可以使解剖更加清晰，對(duì)減少術(shù)中損傷、加快手術(shù)進(jìn)度等有一定的價(jià)值，并且對(duì)于尚處于學(xué)習(xí)曲線的低年資醫(yī)生來說上述的優(yōu)點(diǎn)可能會(huì)進(jìn)一步得到體現(xiàn)。