蔡小鵬，張春曉，王舒藝，熊斌

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430071)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)已成為局部進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一，其擁有傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似的安全性和有效性，且在術(shù)后加速康復(fù)方面有更顯著的優(yōu)勢[1]。吲哚菁綠 (indocyanine green, ICG)近紅外熒光成像作為一種新的手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)也逐漸應(yīng)用到了腹腔鏡手術(shù)當(dāng)中。目前，ICG在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用主要是以下三個(gè)方面：①對(duì)于早期或病灶較小的腫瘤的定位；②顯示區(qū)域淋巴結(jié)的位置；③顯示吻合口的血運(yùn)情況，減少吻合口漏的發(fā)生概率[2]。與其他染料相比，ICG近紅外成像的組織穿透性更好，在可見光下更能準(zhǔn)確識(shí)別脂肪組織中的淋巴結(jié)[3-4]，因此ICG熒光成像引導(dǎo)下的腫瘤微創(chuàng)治療已成為新的探索方向[5]。

我科從2018年開始引入ICG熒光導(dǎo)航系統(tǒng)，目前已在胃癌和結(jié)直腸癌的腹腔鏡手術(shù)中廣泛開展。在熒光劑的注射方式、劑量的選擇、術(shù)中的使用技巧等方面已經(jīng)總結(jié)了很多經(jīng)驗(yàn)。本研究旨在評(píng)估腹腔鏡下ICG引導(dǎo)胃癌根治術(shù)中D2淋巴結(jié)清掃的效果及圍手術(shù)期安全性，為ICG成像在胃癌根治性切除中的應(yīng)用提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取在2018年12月至2020年1月間武漢大學(xué)中南醫(yī)院胃腸外科的44例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的病人進(jìn)行了回顧性研究。其中，20例病人納入ICG組，行ICG熒光導(dǎo)航腹腔鏡胃癌根治術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；24例病人納入非ICG組，行常規(guī)腹腔鏡胃癌根治術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。44例中，男性30例，女性14例；年齡31～70歲，平均55.7歲。其中行全胃切除者13例，遠(yuǎn)端胃大部切除31例。病理診斷為高分化腺癌2例，高-中分化1例，中分化腺癌10例，中-低分化腺癌6例，低分化腺癌18例，印戒細(xì)胞癌6例，黏液腺癌1例。術(shù)后病理TNM分期(pathologic TNM, pTNM)中Ⅰ期病人19例，Ⅱ期病人12例，Ⅲ期病人11例，Ⅳ期病人2例(均為網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡活檢診斷為原發(fā)性胃腺癌，或黏液腺癌，或印戒細(xì)胞癌；②術(shù)前腫瘤臨床分期(clinical TNM, cTNM)為cT1～cT4a、N0/+、M0的病人；③術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)中腹腔鏡探查未發(fā)現(xiàn)腹膜種植轉(zhuǎn)移；④病人入院時(shí)美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分為0～1分，術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分為0～1分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦或哺乳期病人；②嚴(yán)重心理疾病病人；③既往有過上腹部手術(shù)史的病人；④做過新輔助放化療的病人。

二、方法

1.熒光染色方法 ICG組病人在手術(shù)前一天在無痛胃鏡下行ICG注射，采用的注射方式是，腫瘤四周各選取一個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)注射濃度為1.25 mg/ml的ICG 0.5 ml，首先注射少量生理鹽水分離黏膜層，然后注入0.5 ml稀釋后的ICG溶液，可見注射區(qū)域黏膜明顯隆起，表示注射成功。并在四點(diǎn)位置分別予以鈦夾鉗夾(圖1A)，同時(shí)可以用來進(jìn)一步輔助定位腫瘤邊界。

2.手術(shù)及淋巴結(jié)檢取方式 所有的手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生完成，腹腔鏡設(shè)備采用Stryker熒光腔鏡系統(tǒng)，ICG組手術(shù)中打開熒光模式觀察并定位區(qū)域淋巴結(jié)(圖1B)，并根據(jù)顯示結(jié)果進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃(圖1C)。非ICG組則采用該系統(tǒng)的普通模式進(jìn)行常規(guī)D2淋巴結(jié)清掃。根據(jù)腫瘤的位置決定行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)或者全胃切除術(shù)，行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)的病人同時(shí)行胃空腸Billroth Ⅱ式吻合，行全胃切除的病人同時(shí)行食管空腸Roux-en-Y吻合。對(duì)于胃底和胃體上部的腫瘤行第10組淋巴結(jié)清掃。對(duì)于胃竇部腫瘤，如果在熒光模式下發(fā)現(xiàn)有第14v組淋巴結(jié)顯影，會(huì)同時(shí)行該處淋巴結(jié)清掃。術(shù)后由同一個(gè)助手對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行解剖，分離出各站淋巴結(jié)并分開包裝送檢。病理科的醫(yī)師會(huì)利用固定后的標(biāo)本再次篩出胃周淋巴結(jié)，并與臨床醫(yī)生商議后決定其對(duì)應(yīng)的組別。

3.觀察指標(biāo) 術(shù)中熒光效果，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，清掃淋巴結(jié)總數(shù)目，陽性淋巴結(jié)數(shù)目，pTNM分期，腫瘤細(xì)胞分化程度，有無神經(jīng)或脈管侵犯，D2清掃范圍內(nèi)各組淋巴結(jié)數(shù)目等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS軟件(22.0版)，采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)分析兩組病人之間的各個(gè)指標(biāo)差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

共納入病人44例，分別為ICG組20例和非ICG組24例，年齡分別為(52.9±10.9)歲和(57.7±8.0)歲，兩者統(tǒng)計(jì)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.09)。通過對(duì)比，這些病人在性別、手術(shù)切除范圍、腫瘤的侵犯深度、美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)分期等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。說明兩組病人的基線情況基本一致，具有可比性。

表1 兩組病例的臨床及病理資料特征(例)

注：a.非ICG組中有2例病人術(shù)后病檢在小網(wǎng)膜上發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)，被納入Ⅳ期

通過進(jìn)一步分析對(duì)比兩組的淋巴清掃情況(表2)，我們發(fā)現(xiàn)，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組病人術(shù)后檢出的淋巴結(jié)總數(shù)ICG組為(32.8±11.2)枚，非ICG組為(30.4±9.9)枚，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.45)。

由于胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式要求進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃，我們對(duì)各組淋巴結(jié)清掃數(shù)目進(jìn)行了進(jìn)一步分析，結(jié)果依然未能發(fā)現(xiàn)兩組在第1～12組淋巴結(jié)的清掃數(shù)目之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 兩組病例的淋巴結(jié)清掃數(shù)目對(duì)比(枚)

表3 D2范圍內(nèi)各組淋巴結(jié)清掃數(shù)對(duì)比(枚)

對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間，ICG組為(126.4±23.6) min ，非ICG組為(118.2±30.4 ) min, 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.25)；術(shù)中出血量ICG組為(46.4±12.6) ml，非ICG組為(36.6±21.5) ml, 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.33)；術(shù)后恢復(fù)時(shí)間ICG組為(8.6±2.6) d，非ICG組為(7.8±1.1) d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.18)。說明ICG的注射并未增加圍手術(shù)期的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，也未影響病人的術(shù)后恢復(fù)過程。并且兩組病人均未出現(xiàn)如吻合口瘺、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。僅在ICG組中有1例行遠(yuǎn)端胃大部切除的病人術(shù)后出現(xiàn)胃癱，術(shù)后住院19 d，經(jīng)治療恢復(fù)正常后出院。

討 論

本研究顯示，雖然從清掃的總淋巴結(jié)數(shù)目上，以及表2和表3的多數(shù)項(xiàng)目中，ICG組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目都要多于非ICG組，但經(jīng)過分析的結(jié)果顯示，使用ICG顯像后的淋巴結(jié)清掃效果與未使用ICG顯像的淋巴結(jié)清掃效果之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果與黃昌明的RCT研究結(jié)果不同[6]，我們分析造成該結(jié)果的原因可能是因?yàn)楸狙芯康募{入樣本較少，組間的差距還未體現(xiàn)出來。根據(jù)實(shí)際的體驗(yàn)效果，我們團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生均認(rèn)為在ICG導(dǎo)航的幫助下，可以更好地判斷淋巴結(jié)的位置和盡可能精確地完成標(biāo)準(zhǔn)的D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。

在另外一些研究中，Kim等[7]提出，在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用ICG可以提高淋巴結(jié)的檢出率。Kwon等[8]也報(bào)道了ICG引導(dǎo)下的淋巴結(jié)清掃術(shù)與常規(guī)手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似，并且ICG引導(dǎo)下的淋巴結(jié)清掃術(shù)比常規(guī)手術(shù)更有效。但是，Lan等[9]報(bào)道，與非ICG組相比，ICG組被檢出淋巴結(jié)的數(shù)量并沒有明顯差異。這與我們的研究結(jié)果較為一致。當(dāng)然，各組研究中使用的ICG濃度及注射方式可能也會(huì)產(chǎn)生一些影響。

另外，本研究顯示圍手術(shù)期的出血量、手術(shù)時(shí)長和術(shù)后恢復(fù)出院時(shí)間等指標(biāo)在兩組間均未發(fā)現(xiàn)明顯差異。由此可證明ICG藥物本身對(duì)病人而言是安全的。但與非ICG組的病人相比，ICG組的病人會(huì)在手術(shù)前一天增加做一次無痛胃鏡來進(jìn)行ICG示蹤劑的注射，這或許會(huì)導(dǎo)致病人的不適與住院費(fèi)用的增加。但對(duì)于早期病灶較小的病人而言，這一步驟是絕對(duì)必要的。同時(shí)，我們也建議，胃鏡下的ICG注射最好是由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，否則將會(huì)極大影響術(shù)中熒光模式的觀感質(zhì)量，主要表現(xiàn)為局部濃度或劑量過多造成腫瘤在熒光模式下定位不清晰、ICG注射后溢出漿膜外導(dǎo)致術(shù)野污染，以至于完全不能在熒光模式下完成手術(shù)。

同時(shí)，通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，ICG熒光顯像并不能直接指示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。這與以往的研究相似[10-12]。這種不活潑可能是由于癌細(xì)胞阻塞淋巴管或大量的淋巴結(jié)癌性浸潤所致。在這種情況下，給藥示蹤劑不能在陽性淋巴結(jié)內(nèi)積聚。我們相信，隨著ICG成像技術(shù)在臨床實(shí)踐中的不斷應(yīng)用和技術(shù)的不斷創(chuàng)新，這項(xiàng)技術(shù)的準(zhǔn)確性將會(huì)不斷提高。

總之，ICG熒光導(dǎo)航系統(tǒng)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中有較好的淋巴結(jié)顯示作用，有利于手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，同時(shí)ICG在腹腔鏡手術(shù)中的使用也是安全的。