劉毅，周衛(wèi)，尹新民，肖志剛，蔡成之

(湖南省人民醫(yī)院，1.肝膽微創(chuàng)外科，2.胃腸外科，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，其中10%～25%的結(jié)直腸癌病人在確診時(shí)即發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤，且有25%的結(jié)直腸癌病人在手術(shù)后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，此是病人死亡的主要原因之一[1]。目前的研究表明：手術(shù)切除是對(duì)于可行手術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人最有效的治療方式[2-3]。腹腔鏡技術(shù)已在結(jié)直腸癌和肝癌的外科治療中廣泛展開(kāi)并達(dá)成了共識(shí)[4-6]。最新的研究發(fā)現(xiàn)表明：腹腔鏡下同期進(jìn)行結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移瘤切除手術(shù)安全可行，并相比開(kāi)腹手術(shù)有較好的近期療效[7-8]。然而，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)熒光顯影技術(shù)輔助腹腔鏡下同期行結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的研究報(bào)道較少，本研究回顧分析了湖南省人民醫(yī)院實(shí)施的9例ICG熒光顯影技術(shù)輔助腹腔鏡下結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤切除病人的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2018年7月至2019年12月我院肝膽微創(chuàng)外科和結(jié)直腸外科共同完成的9例ICG熒光顯影技術(shù)輔助腹腔鏡下行結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤切除手術(shù)病人的臨床資料，所有病人均經(jīng)病理結(jié)果確診，其中男性7例，女性2例，年齡40～70歲，平均55.0歲。升結(jié)腸癌、降結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌、直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移分別為2例、1例、2例、4例；肝轉(zhuǎn)移瘤直徑≤5 cm 7例，>5 cm 2例；肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目≤3個(gè)8例，>3個(gè)1例。術(shù)前病人根據(jù)肝臟增強(qiáng)CT、超聲造影或增強(qiáng)MRI來(lái)確定肝轉(zhuǎn)移瘤位置、大小、個(gè)數(shù)。其中肝轉(zhuǎn)移瘤位于肝Ⅴ、Ⅷ段各1例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段各2例，Ⅵ段3例。同期手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶可根治性切除；②肝轉(zhuǎn)移病瘤可完全切除，殘肝體積≥50%；③肝功能為Child-Pugh A級(jí),ICG 15 min滯留率(ICG R15)<10%；④病人心肺功能良好，無(wú)肝臟外轉(zhuǎn)移病變。

二、手術(shù)方法

1.ICG注射 手術(shù)前48～72 h在外周靜脈靜注ICG 0.50 mg/kg，行腹腔鏡下結(jié)直腸癌以及肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。

2.手術(shù)過(guò)程 術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。麻醉成功后，結(jié)直腸癌以及肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)行仰臥分腿位。仔細(xì)探查，腹腔觀察及再次評(píng)估手術(shù)可切除性及熒光顯影下觀察是否有其他部位的轉(zhuǎn)移。結(jié)腸癌手術(shù)采取全結(jié)腸系膜切除的原則，直腸癌手術(shù)采取全直腸系膜切除的原則。常規(guī)先行結(jié)直腸癌根治術(shù)，再行肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。依據(jù)病人肝臟病灶增加合適的操作孔，術(shù)中使用ICG顯影技術(shù)結(jié)合腹腔鏡超聲探查腫瘤邊界、位置、甄別是否存在術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶以及血管走向；預(yù)置Pringle阻斷帶，游離顯露病灶所在半肝的肝蒂，必要時(shí)游離病灶側(cè)肝臟，術(shù)中實(shí)時(shí)熒光顯影技術(shù)確定腫瘤的位置、邊界，在腫瘤外側(cè)1 cm開(kāi)始標(biāo)記預(yù)切除線(xiàn)，采用選擇性阻斷轉(zhuǎn)移瘤所在半肝入肝血流，應(yīng)用超聲刀切開(kāi)肝包膜，顯露肝實(shí)質(zhì)，切除過(guò)程中實(shí)時(shí)熒光顯影明確腫瘤邊界并確保足夠切緣，于臍下取一縱行切口，取出肝轉(zhuǎn)移瘤及結(jié)直腸癌的標(biāo)本，檢查手術(shù)創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，再次熒光顯影確保肝轉(zhuǎn)移瘤切除徹底及腹腔無(wú)微小轉(zhuǎn)移灶、膽漏，放置引流管。

三、觀察指標(biāo)

①術(shù)中情況：觀察記錄手術(shù)方式，如轉(zhuǎn)移瘤部位、大小，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量，術(shù)中輸血情況。②術(shù)后情況：觀察記錄術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后病理學(xué)資料:腫瘤是否完整切除及最短切緣。③隨訪情況：病人術(shù)后生存及腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

四、隨訪

采用門(mén)診、電話(huà)和微信多種方法隨訪。觀察記錄病人術(shù)后生存質(zhì)量及腫瘤是否復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況。隨訪時(shí)間截至2020年4月30日。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS(20.0版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均數(shù)(范圍)表示。

結(jié) 果

9例結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移病人均成功行ICG顯影技術(shù)輔助腹腔鏡下切除術(shù)。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、非計(jì)劃再手術(shù)及圍術(shù)期死亡病例。術(shù)中情況：術(shù)中ICG染色腫瘤情況見(jiàn)圖1、圖2，平均手術(shù)時(shí)間為285 min(225～350 min)；術(shù)中平均失血量為163 ml(50～320 ml)，術(shù)中輸血1例。

術(shù)后情況：2例病人發(fā)生了并發(fā)癥，其中術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo系統(tǒng)分級(jí)Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)1例。1例病人術(shù)后出血，給予止血、輸血等治療后緩解，無(wú)膽漏、腸漏、吻合口漏等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間8～18 d，平均12 d；術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理證實(shí)所有腫瘤均完整切除、切緣無(wú)癌殘留、最短切緣均≥1 cm。術(shù)后2周開(kāi)始行XELOX化療方案。術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查腹部彩超、CT及上腹部MRI。

隨訪情況：9例病人均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為5～22個(gè)月，中位隨訪時(shí)間13個(gè)月，其中1例肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后再發(fā)并再次手術(shù)切除，其余病人均無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

討 論

肝臟是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，臨床上最常用的治療方案是結(jié)直腸癌根治術(shù)及肝轉(zhuǎn)移瘤的根治性切除[9]。有研究表明，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移與原發(fā)性肝癌肝轉(zhuǎn)移不同，很少在肝內(nèi)發(fā)生播散和轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移瘤多為孤立性病灶，因此存在根治性切除的可能[10]。

目前，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療方式有兩種：①同期手術(shù)，即一次手術(shù)同時(shí)切除原發(fā)病灶以及肝轉(zhuǎn)移瘤；②分期手術(shù)，即先行結(jié)直腸癌的根治性切除，再經(jīng)過(guò)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持以及化療2～3個(gè)月后行肝轉(zhuǎn)移病瘤切除。有研究表明：同期手術(shù)比分期手術(shù)具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[11]，此外，同期切除術(shù)后可有腸道菌群移位，導(dǎo)致肝臟術(shù)野發(fā)生繼發(fā)性感染；術(shù)中多次肝門(mén)阻斷可引起腸道水腫，不利于吻合口愈合，導(dǎo)致術(shù)后腸瘺發(fā)生的概率增加[12-13]。但隨著微創(chuàng)技術(shù)、加速術(shù)后康復(fù)理念的更新及圍術(shù)期管理水平的提高，現(xiàn)研究表明，同期行結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)是安全可行的，其手術(shù)相關(guān)死亡率<5%，術(shù)后5年生存率為36%～45%[14]。并且同期手術(shù)在圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、費(fèi)用等方面優(yōu)于分期手術(shù)[15]，因此，目前較多中心對(duì)于能同期手術(shù)病人均采用同期手術(shù)切除。

目前，腹腔鏡下同期行結(jié)直腸癌以及肝轉(zhuǎn)移瘤的切除已被大的醫(yī)學(xué)中心認(rèn)可并廣泛開(kāi)展。有研究表明，高達(dá)69%的大腸癌肝轉(zhuǎn)移病人發(fā)生局部復(fù)發(fā)或新轉(zhuǎn)移，大多數(shù)在第1年[16]?？紤]有以下幾方面原因：①術(shù)前影像學(xué)，包括CT和磁共振成像(MRI)，由于其有限的空間分辨率，對(duì)于毫米病變具有相對(duì)低的靈敏度；②腹腔鏡超聲檢查(LUS)可以輔助檢測(cè)腫瘤，但是聲反射偽像可以在肝包膜下方的第一毫米內(nèi)遮擋腫瘤[17]。因此，外科醫(yī)生需要高度敏感，實(shí)時(shí)術(shù)中成像方式來(lái)識(shí)別肝臟中小而淺表腫瘤。

自Ishizawa等[18]應(yīng)用ICG熒光顯影技術(shù)輔助肝切除術(shù)以來(lái)，在肝膽胰外科領(lǐng)域，應(yīng)用ICG熒光顯影技術(shù)引導(dǎo)手術(shù)切除的研究逐漸開(kāi)展。ICG入血后迅速被正常肝細(xì)胞攝取，在激發(fā)光的照射下可顯示熒光，ICG經(jīng)膽汁排泄后熒光亦逐漸消退。嚴(yán)重的肝硬化結(jié)節(jié)或肝臟腫瘤組織中，因病變肝組織內(nèi)膽汁排泄功能受損，延緩了ICG的攝取以及排泄速度，腫瘤組織若具備一定肝功能則可緩慢攝取ICG，但由于代謝能力差而造成ICG在腫瘤組織內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間蓄積，使得腫瘤組織和正常肝組織間有明顯的界限，從而對(duì)腫瘤的邊界進(jìn)行辨認(rèn)[19-20]。

本研究采用的熒光腹腔鏡系統(tǒng)通過(guò)同一顯示器將熒光和腹腔鏡畫(huà)面實(shí)現(xiàn)自由切換，依據(jù)手術(shù)或術(shù)者需求隨時(shí)變換畫(huà)面，并可將不同熒光模式以分屏形式顯示，帶給術(shù)者顛覆性的視覺(jué)感受。有研究表明：對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)不要求行規(guī)則的肝葉切除，可行局部切除，通常認(rèn)為手術(shù)切緣應(yīng)有1 cm[21],但手術(shù)中尤其在普通腹腔鏡手術(shù)中對(duì)于腫瘤的定位，尤其對(duì)于切緣的掌握有一定困難。ICG熒光顯影技術(shù)輔助腹腔鏡下行結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)中實(shí)時(shí)快速精準(zhǔn)定位腫瘤并觀察是否有術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，明確腫瘤邊界，彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)的觸感缺陷，從而加速手術(shù)進(jìn)程，縮短手術(shù)時(shí)間。筆者建議術(shù)中首先明確腫瘤的位置及邊界，同時(shí)切除過(guò)程中實(shí)時(shí)熒光顯影以便及時(shí)明確及調(diào)整腫瘤切緣，尤其在腫瘤深部時(shí)需采用熒光模式指導(dǎo)進(jìn)行，以免術(shù)中切緣不足。

有研究表明，術(shù)前的影像檢查如CT、MRI和術(shù)中B超對(duì)轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)的識(shí)別率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于ICG分子熒光影像技術(shù)，經(jīng)熒光發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)最小直徑可達(dá)1.5 mm[22-23]。因此我們認(rèn)為：在繼發(fā)性肝癌切除過(guò)程中結(jié)合ICG分子熒光影像技術(shù)，有利于辨識(shí)及完整切除轉(zhuǎn)移灶[24]。曾有較多文獻(xiàn)報(bào)道熒光顯影技術(shù)輔助腹腔鏡手術(shù)中甄別到術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的新微小病灶，尤其在轉(zhuǎn)移瘤的治療中。筆者在熒光顯影技術(shù)輔助腹腔鏡下行肝腫瘤手術(shù)中亦曾多次發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像未發(fā)現(xiàn)的微小病灶。因此本組病例術(shù)中均首先仔細(xì)探查甄別全腹腔是否有術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，但本組病例均未發(fā)現(xiàn)，可能有待于更多病例的積累。由于ICG發(fā)出的熒光信號(hào)僅能穿透10 mm以?xún)?nèi)的肝臟實(shí)質(zhì)[25]，而對(duì)于深度超過(guò)10 mm的肝臟轉(zhuǎn)移瘤，我們中心結(jié)合術(shù)中B超、術(shù)前三維重建圖像來(lái)進(jìn)行綜合判斷定位，以彌補(bǔ)ICG深度受限的問(wèn)題；并在切除接近腫瘤時(shí)及時(shí)采用ICG熒光顯影技術(shù)指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程，來(lái)減少局部復(fù)發(fā)率、切緣陽(yáng)性率，提高總生存率。本組病例術(shù)后病理均證實(shí)腫瘤切緣≥1 cm及經(jīng)術(shù)后隨訪均無(wú)局部復(fù)發(fā)及病灶殘留，其中1例病人術(shù)后9個(gè)月再發(fā)，而非局部復(fù)發(fā)，再次行手術(shù)切除，現(xiàn)隨訪半年未見(jiàn)新發(fā)病灶。本文結(jié)果證實(shí)ICG熒光顯影技術(shù)輔助腹腔鏡下同期行結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤切除安全、有效。

綜上，ICG熒光顯影技術(shù)輔助腹腔鏡下結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤切除是安全和可行的。通過(guò)聯(lián)合術(shù)前三維重建手術(shù)規(guī)劃、術(shù)中B超，有望成為肝轉(zhuǎn)移瘤切除的新方式及進(jìn)一步提高肝轉(zhuǎn)移瘤根治效果，但尚需更多病例和更長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步論證。