李曉勉，李晶華，王海濤，何躍明，劉志蘇，張中林，袁玉峰

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科，湖北 武漢 430071)

腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)作為肝膽外科最為常見的手術(shù)，膽管損傷是其最為常見且后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)病人術(shù)后生活質(zhì)量和生存率有著顯著影響，最新文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率為0.4%～0.5%[1-2]。吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)作為一種靜脈內(nèi)注射水溶性染料，因其具有能被肝臟選擇性攝取后經(jīng)膽汁排泄，并與膽汁中黏蛋白成分結(jié)合后在近紅外光激發(fā)下呈現(xiàn)綠色熒光的特性，為血管和膽管結(jié)構(gòu)的熒光可視化提供了可能，目前，ICG的熒光成像技術(shù)正迅速應(yīng)用于肝膽外科手術(shù)領(lǐng)域。已有文獻(xiàn)[3]初步揭示了ICG熒光顯影在膽囊切除手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，然而各醫(yī)療單位，特別是基層醫(yī)院，對(duì)這一技術(shù)在膽道手術(shù)中應(yīng)用，如ICG注射的時(shí)機(jī)、劑量、給藥途徑，以及病例選擇等方面的認(rèn)識(shí)，仍存在困惑。為此，我們總結(jié)了ICG熒光顯影技術(shù)在LC中的初步應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，包括病例選擇，ICG給藥時(shí)機(jī)、劑量、途徑，顯影時(shí)間，顯影效果，以及對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)意義等，進(jìn)一步驗(yàn)證該技術(shù)在LC中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

納入武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科2018年5月至2019年9月期間診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎或殘余膽囊等擬行腹腔鏡膽囊手術(shù)的病人。入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前臨床及影像學(xué)評(píng)估預(yù)計(jì)有膽道結(jié)構(gòu)識(shí)別困難、顯示不清、操作困難者；②有致膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)增高的危險(xiǎn)因素者，如再次膽囊或膽管手術(shù)、膽囊萎縮、炎癥較重長期反復(fù)發(fā)作、膽囊三角脂肪堆積、結(jié)石/炎癥等導(dǎo)致與鄰近重要管道結(jié)構(gòu)界線不清等。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于80歲，肝功能Child-Pugh C級(jí)，腎小球?yàn)V過率<55 ml/min，懷孕或哺乳期，甲狀腺功能亢進(jìn)，對(duì)碘劑或ICG過敏，有全身麻醉禁忌等。共計(jì)56例術(shù)前評(píng)估有致膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)增高或于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)構(gòu)識(shí)別困難、操作困難的病人，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，包括男性病人21例和女性病人35例，男女比例為0.6∶1，年齡為(44.38±12.08) 歲(24～63歲)，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(23.98±2.50) kg/m2(20.2～28.1 kg/m2)，Child-Pugh 分級(jí)A級(jí)55例、B級(jí)1例。

其中48例擬施行ICG熒光顯影引導(dǎo)下單純LC的病人被隨機(jī)分入0.5 mg、1 mg、5 mg、10 mg四組不同劑量組(每組各12例)，于氣腹建立后經(jīng)外周靜脈注射ICG。四組病人的年齡、性別、BMI、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間(PT)延長等臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳見表1，且Child-Pugh評(píng)級(jí)均為A級(jí)。另8例病人于術(shù)中經(jīng)初步解剖目標(biāo)膽管結(jié)構(gòu)后仍不能很好對(duì)目標(biāo)膽管進(jìn)行識(shí)別，于術(shù)中經(jīng)膽囊、膽囊頸管及肝內(nèi)膽管注射ICG。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均于術(shù)前簽署知情同意書。

二、ICG熒光材料及操作材料

1.熒光手術(shù)系統(tǒng) 采用Novadaq的Pinpoint腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)，該系統(tǒng)可呈現(xiàn)LED可見光和近紅外激光雙光源的內(nèi)窺鏡影像，與熒光顯影劑ICG配合使用可提供高清白光、黑白熒光、綠色熒光3種成像模式。

2.注射用ICG ICG(25 mg/安瓿，帶10 ml滅菌注射用水)由衛(wèi)材(遼寧)制藥有限公司生產(chǎn)。

3.ICG注射的方式、劑量及時(shí)間 ①ICG排泄性膽道顯影：擬施行單純腹腔鏡膽囊切除病人按注射劑量隨機(jī)分為0.5 mg、1 mg、5 mg、10 mg四組，氣腹建立后經(jīng)外周靜脈注射ICG(以自帶10 ml滅菌注射用水稀釋至2.5 mg/ml作為“工作濃度”取用)。②術(shù)中膽道注射ICG顯影：前述“工作濃度”ICG以生理鹽水稀釋100倍(0.025 mg/ml)，根據(jù)膽管容積取適量(10～50 ml)以細(xì)針穿刺膽囊底部/膽囊頸管注射ICG，或在腹腔鏡超聲引導(dǎo)下以20G PTC-B針(日本八光)經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)膽管注射，注射時(shí)回抽膽汁使ICG溶液與膽汁充分融合后再次注入膽囊或膽囊頸管或肝內(nèi)膽管。

三、手術(shù)方式及熒光效果評(píng)價(jià)

根據(jù)病人疾病類型、局部炎癥狀態(tài)及病人個(gè)體情況，合理確定手術(shù)方式，包括單純腹腔鏡膽囊或殘余膽囊切除、膽囊切除+術(shù)中膽道鏡和(或)十二指腸鏡膽管取石等。

ICG熒光效果評(píng)價(jià)采取術(shù)中主刀醫(yī)師和助手醫(yī)師共同識(shí)別目標(biāo)膽管的方式，記錄自注射開始至判定為“顯影成功”的時(shí)間。目標(biāo)膽管清晰熒光，與毗鄰組織結(jié)構(gòu)有良好的分界，能夠協(xié)助完成關(guān)鍵目標(biāo)結(jié)構(gòu)的識(shí)別和鑒別，用以引導(dǎo)完成手術(shù)，降低或避免膽管或鄰近重要結(jié)構(gòu)的損傷；或目標(biāo)能夠顯影，亮度或?qū)Ρ榷入m然稍差，但是仍然能基本完成目標(biāo)識(shí)別、鑒別與引導(dǎo)，達(dá)到手術(shù)目的，均判定為“顯影成功”。手術(shù)全過程中目標(biāo)膽管未能實(shí)現(xiàn)熒光，或者熒光過強(qiáng)或過弱、與重要目標(biāo)結(jié)構(gòu)失去對(duì)比度，無法完成對(duì)手術(shù)目標(biāo)的引導(dǎo)，判定為“顯影失敗”。對(duì)于判定為“顯影失敗”的病人，不統(tǒng)計(jì)顯影時(shí)間。

熒光強(qiáng)度評(píng)價(jià)方式為術(shù)中熒光腹腔鏡下判定“顯影成功”時(shí)，距目標(biāo)膽管2 cm處對(duì)其進(jìn)行攝像，術(shù)后在目標(biāo)膽管上隨機(jī)選取3點(diǎn)應(yīng)用Image J軟件測(cè)定該點(diǎn)熒光強(qiáng)度。對(duì)于“顯影失敗”的病人，仍在目標(biāo)膽管完成解剖后隨機(jī)取3點(diǎn)測(cè)定熒光強(qiáng)度并計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS(26.0版)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)病人基線資料及目標(biāo)膽管顯影時(shí)間、熒光強(qiáng)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，關(guān)于目標(biāo)膽管顯影時(shí)間、熒光強(qiáng)度的組間比較使用one-way Anova檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)則認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病人術(shù)中及術(shù)后資料

56例病人中，54例施行單純腹腔鏡膽囊或殘余膽囊切除術(shù)，2例施行LC +術(shù)中膽道鏡和(或)十二指腸鏡膽管取石，全部病人均順利實(shí)施手術(shù)，無膽道損傷、膽漏及其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理證實(shí)膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎43例，慢性萎縮性膽囊炎7例，殘余膽囊切除3例，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石2例，Mirizzi綜合征1例。手術(shù)時(shí)間為(43±17) min(40～97 min)，術(shù)中出血量為(50±26) ml (30～120 ml)，術(shù)后住院時(shí)間為(3±1) d(2～5 d)。

二、ICG注射劑量、方式與時(shí)間分析

48例病人擬施行ICG引導(dǎo)單純LC病人，隨機(jī)分入0.5 mg、1 mg、5 mg、10 mg四組，除0.5 mg組2例病人直至手術(shù)結(jié)束時(shí)目標(biāo)膽管仍未顯影外，其余病人均在術(shù)中觀察到肝外膽管顯影。46例顯影成功的病人，最快7 min即可觀察到膽總管顯影(圖1)，總顯影時(shí)間為(35.37±15.43) min(7～75 min)，0.5 mg組顯影時(shí)間為(53.60±13.73) min(36～75 min)，1 mg組顯影時(shí)間為(42.83±7.80) min(31～52 min)，5 mg組顯影時(shí)間為(24.92±6.95) min(7～34 min)，10 mg組顯影時(shí)間為(23.17±8.11) min(9～32 min)。0.5 mg組顯影時(shí)間長于另外三組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(與1 mg組比較P=0.01；與5 mg組比較P<0.001；與10 mg組比較P<0.001)。1 mg組顯影時(shí)間長于5 mg組及10 mg組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(與5 mg組比較P<0.001，與10 mg組比較P<0.001)。5 mg組與10 mg組顯影時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.647)。46例病人術(shù)前經(jīng)外周靜脈注射ICG的劑量與自注射至術(shù)中目標(biāo)膽管顯影時(shí)間的關(guān)系見圖2。

術(shù)后使用Image J軟件測(cè)定目標(biāo)膽管的熒光強(qiáng)度，2例判定“顯影失敗”的病例，在肝門部解剖結(jié)構(gòu)清晰后仍對(duì)目標(biāo)膽管隨機(jī)取3點(diǎn)并測(cè)取該點(diǎn)的熒光強(qiáng)度。48例病人共測(cè)定144點(diǎn)?？偀晒鈴?qiáng)度為(26.25±10.05) AU(2.78～44.73 AU)， 0.5 mg組熒光強(qiáng)度為(13.03±4.46) AU(2.78～20.41 AU)， 1 mg組熒光強(qiáng)度為(28.38±7.31) AU(18.42～42.75 AU)， 5 mg組熒光強(qiáng)度為(30.44±6.91) AU(20.46～42.35 AU)， 10 mg組熒光強(qiáng)度為(33.16±6.34) AU(24.03～44.73 AU)。0.5 mg組熒光強(qiáng)度弱于另外三組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。1 mg組熒光強(qiáng)度與5 mg組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.17),弱于10 mg組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。5 mg組與10 mg組熒光強(qiáng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.71)。48例病人氣腹建立后經(jīng)外周靜脈注射不同劑量ICG與術(shù)后測(cè)定目標(biāo)膽管熒光強(qiáng)度的關(guān)系見圖3。

8例病人經(jīng)膽囊頸管或膽總管或肝內(nèi)膽管注射0.025 mg/L的稀釋ICG溶液顯影肝外膽管，除1例腹腔鏡下肝穿刺經(jīng)肝內(nèi)膽管注射病人目標(biāo)膽管顯影失敗外，余7例目標(biāo)膽管均立即發(fā)出熒光并通過膽囊頸管或肝總管引起整個(gè)肝外導(dǎo)管顯影(7/8，87.5%)。

三、ICG熒光肝外膽管成像對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的引導(dǎo)作用

本研究共有7例萎縮性膽囊及3例殘余膽囊病人，術(shù)中經(jīng)初步解剖膽囊三角后結(jié)構(gòu)仍然顯示不清，肝門部血管、膽管結(jié)構(gòu)無法分辨，于氣腹建立后經(jīng)外周靜脈注射不同劑量的ICG，或于術(shù)中以0.025 mg/ml的濃度根據(jù)目標(biāo)膽管容積注射ICG，肝外膽管均獲得良好對(duì)比度。圖4示1例萎縮性膽囊病人于氣腹建立后經(jīng)外周靜脈注射1 mg ICG，33 min后膽囊頸管開始顯影，43 min時(shí)目標(biāo)膽管與肝臟背景對(duì)比明顯，在ICG熒光引導(dǎo)下完成膽囊頸管及肝總管分離。

討 論

膽管損傷造成的膽漏、膽管梗阻以及修復(fù)后形成的膽管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)使得病人反復(fù)手術(shù)、致殘甚至死亡。Stewart[4]統(tǒng)計(jì)近半數(shù)肝膽外科醫(yī)師在職業(yè)生涯中有過造成1次以上膽管損傷的執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，且醫(yī)源性膽管損傷主要源自LC中損傷膽管，因此這是每一位肝膽外科醫(yī)生都需要正視的問題。施行膽囊切除、膽道探查等手術(shù)的前提是辨識(shí)膽總管，在出現(xiàn)炎癥粘連、解剖變異、二次手術(shù)等情況時(shí)，膽囊三角、肝門部的解剖結(jié)構(gòu)往往難以分辨[4-5]，增加了損傷膽總管或肝總管的概率?；贗CG的熒光特性，使用熒光腹腔鏡可對(duì)膽管進(jìn)行實(shí)時(shí)顯影以避免膽道損傷[6-7]，體現(xiàn)了ICG熒光成像應(yīng)用于膽囊切除手術(shù)的重要性。因此，本研究中對(duì)入組病例進(jìn)行了特定選擇，納入術(shù)前評(píng)估(或術(shù)中發(fā)現(xiàn)證實(shí))，膽道結(jié)構(gòu)識(shí)別困難、操作困難、或有其他任何致膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)增高的危險(xiǎn)因素者，總結(jié)本中心在ICG在LC中的應(yīng)用要點(diǎn)以及探討該技術(shù)對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥的意義。

ICG引導(dǎo)的熒光膽管成像的方式可分為：排泄性膽道顯影和膽管直接注射顯影兩種方法?；贗CG藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及親肝特性，ICG經(jīng)外周靜脈注射數(shù)分鐘之內(nèi)即可在肝臟顯著蓄積，熒光腹腔鏡下一般可在2～5 min之內(nèi)觀測(cè)到強(qiáng)烈的肝臟熒光。隨著ICG向膽汁中排泄并和膽汁內(nèi)黏蛋白結(jié)合，進(jìn)而隨膽汁排泄進(jìn)入肝外膽管，在特定光源激發(fā)下即可形成肝外膽管熒光顯影。既往文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)病人肝細(xì)胞代謝ICG快慢的不同，膽汁中的濃度峰值發(fā)生在注射后0.5～2 h之間[8-9]，因而推薦ICG注射的時(shí)間應(yīng)為術(shù)前0.5～1 h。但是在本組研究中，0.5 mg組的顯影時(shí)間較另外3組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不能保證絕對(duì)成功(成功率為83.3%，10/12)。對(duì)于另外3組注射后30 min左右肝外膽管即可滿意顯影，因此建議在采取>1 mg劑量時(shí)，至少應(yīng)在術(shù)前30 min經(jīng)外周靜脈注射ICG，以獲得目標(biāo)膽管良好顯影。在需要對(duì)膽囊動(dòng)脈顯影的情況下，可給予額外的ICG注射，而值得注意的是，在手術(shù)期間靜脈內(nèi)再次給藥將導(dǎo)致肝臟發(fā)出強(qiáng)烈熒光，故再次注射應(yīng)在闡明膽管解剖結(jié)構(gòu)后進(jìn)行。要實(shí)現(xiàn)以引導(dǎo)手術(shù)為目的、滿意的膽管熒光顯影，除了注射時(shí)間外，ICG劑量是一個(gè)重要的考慮因素，然而關(guān)于膽管顯影中ICG外周靜脈應(yīng)用的劑量，文獻(xiàn)報(bào)道差異很大[3,10]。ICG劑量過大會(huì)導(dǎo)致肝門區(qū)組織浸染，特別是對(duì)于膽囊頸管-肝管分支較高、或者肝門區(qū)水腫粘連嚴(yán)重的病人，廣泛的熒光浸染會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)航失??；而如果用藥劑量過小，ICG在膽汁中蓄積需要等待的時(shí)間會(huì)顯著延長，特別是對(duì)于那些肝功能受損的病人，等待時(shí)間會(huì)更長。當(dāng)使用0.5 mg劑量靜脈注射時(shí)，除外2例未顯影病例，本研究中我們觀察到最長的等待時(shí)間是75 min，對(duì)于LC這種小規(guī)模手術(shù)而言，人為地延長了手術(shù)時(shí)間、增加了時(shí)間經(jīng)濟(jì)成本?；诒局行倪M(jìn)行ICG熒光引導(dǎo)腹腔鏡肝切除的經(jīng)驗(yàn)[11]，我們嘗試了0.5 mg、1 mg、5 mg及10 mg四組不同劑量的顯影效果，發(fā)現(xiàn)1 mg組與5 mg組、5 mg組與10 mg組在判定為“顯影成功”時(shí)的熒光強(qiáng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮到前述的大劑量浸染問題，因此建議，對(duì)于絕大多數(shù)病人而言，1 mg的靜脈使用劑量應(yīng)是合理的，既能實(shí)現(xiàn)滿意的目標(biāo)管道顯影，又可避免肝門區(qū)浸染、等待時(shí)間延長。因ICG熒光的組織穿透能力約5～10 mm[12-13]，對(duì)于肝功能明顯受損、肥胖或肝十二指腸韌帶水腫嚴(yán)重，導(dǎo)致顯影不滿意的病人，可適度增加ICG劑量。

膽道直接注射顯影者，因?qū)CG直接注射入膽道管腔內(nèi)而即時(shí)顯影，需要考慮顯影劑濃度及容積對(duì)顯影效果、時(shí)間的影響。與黏蛋白結(jié)合的ICG熒光濃度約為0.25 mg/ml，而ICG在較高濃度下對(duì)近紅外光的吸收能力降低，所以為了膽管內(nèi)注射ICG后獲得膽管的清晰熒光圖像，可將ICG溶液稀釋到0.025 mg/ml用于顯影[13-14]。故本研究采取濃度為0.025 mg/ml，根據(jù)膽管容積酌情取用，即刻顯影。ICG膽管注射的途徑，有經(jīng)肝內(nèi)、外膽管，膽囊及膽囊頸管，術(shù)者可以根據(jù)病人具體情況合理選擇，考慮管腔大小、長度及容積效應(yīng)，只要方法得當(dāng)，均可以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)膽管的顯影。腹腔鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝細(xì)針穿刺，經(jīng)肝內(nèi)膽管注射ICG顯影亦行之有效。需注意的是，在拔除穿刺針時(shí)對(duì)穿刺點(diǎn)應(yīng)及時(shí)電灼，防止?jié)B漏污染手術(shù)視野。該操作對(duì)術(shù)者有一定的技術(shù)要求，術(shù)者可根據(jù)自身情況選用。雖有研究者嘗試甚至推崇經(jīng)膽囊穿刺注射ICG[15-16]，但根據(jù)本中心實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，因膽囊質(zhì)軟且游離，容積較大，該方法易滲漏掩蓋手術(shù)視野，且一旦出現(xiàn)滲漏無法通過抽吸或紗布擦拭使其立即清除，因此并不推薦作為優(yōu)先選擇的手段。

相比于傳統(tǒng)的X線引導(dǎo)術(shù)中膽管造影(IOC)，ICG引導(dǎo)熒光膽道顯影具有如下優(yōu)勢(shì)：首先，該技術(shù)通過術(shù)前靜脈注射或術(shù)中直接向膽管/膽囊注射ICG，術(shù)者即可根據(jù)術(shù)中需要獲取膽道的熒光圖像，相比于IOC在插入用于注入造影劑的套管時(shí)本身即可能引起膽管損傷，其是一種相對(duì)無創(chuàng)的措施；其次，實(shí)時(shí)顯影，成像質(zhì)量清晰、分辨率高，可有效縮短病人手術(shù)時(shí)間；第三，安全性高，不涉及輻射，且ICG不良反應(yīng)少，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率和致死率分別為0.05%和0.000 3%[17]。

總之，本中心在既往應(yīng)用ICG熒光顯影技術(shù)行腹腔鏡肝切除的基礎(chǔ)之上，對(duì)于該技術(shù)在復(fù)雜膽道手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)合理選擇ICG的注射劑量、途徑以及時(shí)間，有利于提高復(fù)雜LC的安全性，減少意外膽管損傷。