鄒雄峰，石寧，阮詩燁，林葉，金浩生，吳忠仕，簡(jiǎn)志祥，

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州510080;2.廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院普外科，廣東 廣州 510080 )

腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic liver resection,LLR)是肝細(xì)胞肝癌手術(shù)治療領(lǐng)域的重要進(jìn)展。自從1991年Reich等[1]最早報(bào)道了第一例腹腔鏡肝切除手術(shù)以來，這項(xiàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。然而，目前LLR仍存在其固有的缺陷：首先由于腔鏡視野方向相對(duì)固化、缺乏總體的視覺把握和缺乏觸覺反饋、特殊部位的病灶難于暴露、器械操作不便等問題始終存在；再者，隨著精準(zhǔn)肝切除理念[2]日益受到重視，腹腔鏡下缺乏實(shí)時(shí)的肝段標(biāo)識(shí)手段的問題逐步凸顯。上述問題一定程度上制約了LLR的發(fā)展。雖然術(shù)中超聲有助于術(shù)中腫瘤的檢測(cè)，但不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)切除邊緣。因此，有必要探索新的術(shù)中檢測(cè)技術(shù)，提高根治性切除率，減少肝癌復(fù)發(fā)，改善病人術(shù)后遠(yuǎn)期生存率。

近年來國內(nèi)外斷續(xù)有報(bào)道利用術(shù)中熒光成像技術(shù)進(jìn)行肝切除術(shù)的病例，其中包括肝癌、轉(zhuǎn)移性病灶以及肝內(nèi)良性病灶等。吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)分子熒光成像技術(shù)在肝膽胰外科中的應(yīng)用，也從最初的肝功能評(píng)估、血管造影、膽漏檢測(cè)等逐步發(fā)展到肝腫瘤識(shí)別、肝段染色引導(dǎo)解剖性肝切除、肝移植手術(shù)中吻合的評(píng)估等，并取得了顯著的進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)了可視化肝切除。但是，目前關(guān)于ICG熒光成像技術(shù)在肝臟手術(shù)中應(yīng)用的大宗數(shù)據(jù)的病例研究仍相對(duì)較少。早期的研究主要集中在切除邊緣的檢測(cè)及其在解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，而且ICG分子熒光成像技術(shù)是否安全、應(yīng)用該技術(shù)切除肝腫瘤的療效等方面尚不明確。為此，我們研究了ICG熒光引導(dǎo)腹腔鏡肝切除術(shù)(fluorescence guided laparoscopic liver resection, FLLR)在肝癌治療中的安全性和有效性，同時(shí)評(píng)估其對(duì)病人遠(yuǎn)期生存的影響。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年8月至2019年9月廣東省人民醫(yī)院298例腹腔鏡手術(shù)治療肝細(xì)胞癌病人的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①LLR治療的病人；②術(shù)后病理證實(shí)肝細(xì)胞癌；③術(shù)前評(píng)估證實(shí)無肝外轉(zhuǎn)移等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>80歲或<18歲；②有其他惡性腫瘤病史；③術(shù)后病理為膽管細(xì)胞癌、混合細(xì)胞性肝癌、繼發(fā)性肝癌或其他良性腫瘤；④伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病者；⑤腎功能較差或腎小球?yàn)V過率<55 ml/min、甲狀腺功能亢進(jìn)、對(duì)碘劑或ICG過敏、懷孕或哺乳期等。已獲取所有病人知情同意。

二、方法

1.FLLR組 術(shù)中采用Storz分子熒光影像手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)或OptoMedic分子熒光影像手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)。進(jìn)行單純病灶切除的病例，需進(jìn)行術(shù)前染色，我們制定了3種ICG術(shù)前染色方案：分別是在術(shù)前1 d按0.1 mg/kg劑量注射ICG、術(shù)前1 d按0.25 mg/kg劑量注射ICG、術(shù)前3 d按0.25 mg/kg劑量注射ICG，術(shù)中根據(jù)熒光信號(hào)對(duì)肝臟病灶進(jìn)行定位；對(duì)于位置較深的病灶，在腹腔鏡B超幫助下行初步定位，離斷部分肝實(shí)質(zhì)后，再使用ICG分子熒光成像技術(shù)進(jìn)一步確定腫瘤的位置；并沿著病灶熒光界線邊緣實(shí)時(shí)引導(dǎo)肝臟病灶切除。解剖性肝切除中，如采用正染法，術(shù)中經(jīng)皮超聲或腹腔鏡超聲下明確目標(biāo)肝蒂門靜脈引導(dǎo)穿刺；或者術(shù)中經(jīng)鞘內(nèi)或鞘外解剖找到目標(biāo)肝蒂的門靜脈后，腹腔鏡直視下穿刺注入0.25 mg的ICG，染色目標(biāo)肝段，而目標(biāo)外的肝段無熒光染色，形成熒光邊界，循此邊界實(shí)時(shí)引導(dǎo)行肝實(shí)質(zhì)離斷。如采用反染法，術(shù)中經(jīng)鞘內(nèi)或鞘外找到目標(biāo)肝蒂，阻斷后經(jīng)外周靜脈緩慢注入ICG 2.5 mg，目標(biāo)肝段以外的肝臟因ICG蓄積而呈熒光染色，而目標(biāo)肝段阻斷后無ICG流入，無熒光染色，從而形成熒光邊界，術(shù)中循此熒光分界線引導(dǎo)肝實(shí)質(zhì)離斷。

2.LLR組 術(shù)中采用Storz腹腔鏡系統(tǒng)。進(jìn)行單純病灶切除的病例，術(shù)中結(jié)合術(shù)前影像資料，并根據(jù)術(shù)中B超的指示，在超過腫瘤邊界1.5～2 cm劃定腫瘤預(yù)切線，然后沿預(yù)切線行肝切除術(shù)，斷面管道逐一離斷，完整切除腫瘤。解剖性肝切除中，采用傳統(tǒng)的根據(jù)阻斷預(yù)切肝段的入肝血流顯示的缺血線引導(dǎo)肝切除。

三、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量及術(shù)后并發(fā)癥情況、病理結(jié)果。所有病人術(shù)后均獲得隨訪，并在每次就診時(shí)檢測(cè)肝功能和甲胎蛋白(AFP)。術(shù)后1個(gè)月行上腹部CT檢查，每3～6個(gè)月進(jìn)行一次影像學(xué)檢查，交替進(jìn)行上腹部CT和B超檢查，對(duì)于小肝癌(<2.0 cm)或肝內(nèi)難以明確的病變，需要進(jìn)行上腹部MRI檢查。記錄無病生存期(disease-free survival, DFS)和總生存期(overall survival, OS)。DFS是指從腹腔鏡肝切除到腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔。OS是指從腹腔鏡肝切除即日起至因任何原因死亡的時(shí)間間隔。隨訪截止日期為2019 年9月30日。術(shù)后并發(fā)癥定義(觀察時(shí)間均為術(shù)后30 d內(nèi))如下：

1.傷口感染 有以下任意情況者：①表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物；②臨床醫(yī)生診斷的表淺切口感染；③病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

2.膽漏 膽汁樣引流，引流液總膽紅素大于血清值上限的3倍。

3.術(shù)后肝衰竭 非膽道阻塞或膽漏所致的術(shù)后第5 天或第5 天以后總膽紅素和國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)的值大于術(shù)前的值，伴或不伴有腹水、凝血功能障礙、肝性腦病等。

4.肺部并發(fā)癥 有以下任意情況者：①持續(xù)發(fā)熱或白細(xì)胞升高，同時(shí)伴有術(shù)后胸片或胸部CT陽性發(fā)現(xiàn)(肺實(shí)變，肺炎，肺不張，伴或不伴胸腔積液)，使用抗生素后體溫下降；②痰培養(yǎng)陽性，伴持續(xù)發(fā)熱或白細(xì)胞升高，使用抗生素后體溫下降；③胸腔積液影響病人呼吸，需要胸腔穿刺引流。

5.菌血癥/毒血癥 血培養(yǎng)陽性，伴發(fā)熱，抗生素治療后體溫下降。

6.術(shù)后出血 輕中度出血：①少到中量出血(從腹腔引流管或者胃管引出，或者超聲檢查顯示，血紅蛋白下降<30 g/L)；②臨床癥狀輕微，液體復(fù)蘇或輸血后癥狀好轉(zhuǎn)(輸血治療一般為術(shù)后24 h輸血量2～3單位，或者整個(gè)住院期間輸血1～3單位)；③不需要二次手術(shù)和介入血管栓塞。重度出血：①大量出血(血紅蛋白下降≥30 g/L)；②臨床表現(xiàn)明顯(心動(dòng)過速，低血壓，少尿，低容量性休克)，需要輸血>3單位紅細(xì)胞；③需要侵入性治療(介入血管栓塞，二次手術(shù)止血)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

本研究共納入了298例病人，LLR組229例，F(xiàn)LLR組69例。FLLR組病人均可在ICG引導(dǎo)下行腹腔鏡肝切除，即所有的染色效果均為A級(jí)和B級(jí)[3]，術(shù)中典型圖片如圖1。配對(duì)后共有130例病人納入研究，兩組病人各為65例，匹配前后的傾向評(píng)分分布圖如圖2所示。

一、傾向評(píng)分匹配(PSM)前后兩組病人臨床資料對(duì)比

PSM前，與LLR組相比，F(xiàn)LLR組病人的年齡較大(P=0.001)，BMI指標(biāo)較小(P=0.033)。而性別、肝炎病史、肝硬化、Child-Pugh肝功能評(píng)分、BCLC分期、AFP、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、解剖性肝切除例數(shù)、病理分期及脈管侵犯等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。PSM后，各項(xiàng)指標(biāo)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

二、PSM前后兩組術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

PSM前，F(xiàn)LLR組中的手術(shù)時(shí)間短于LLR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及輸血例數(shù)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。在FLLR組中，有9例(13.0%)病人出現(xiàn)并發(fā)癥，包括傷口感染3例、肺部并發(fā)癥3例(胸腔積液2例、肺部感染1例)和菌血癥/毒血癥3例；而LLR組中有27例(11.8%)術(shù)后伴有并發(fā)癥，包括傷口感染9例，膽漏2例，肝衰竭1例，肺部并發(fā)癥8例(胸腔積液3例、肺部感染5例)，菌血癥/毒血癥6例和心衰1例。兩組間出現(xiàn)并發(fā)癥的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。同時(shí)兩組間手術(shù)相關(guān)死亡率均為0。

PSM后，F(xiàn)LLR組的手術(shù)時(shí)間仍短于與LLR組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。在FLLR組中，有7例(10.8%)病人出現(xiàn)并發(fā)癥；而LLR組中有9例(13.8%)術(shù)后伴有并發(fā)癥，但兩組間出現(xiàn)并發(fā)癥的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。同時(shí)兩組間手術(shù)相關(guān)死亡率均為0。

三、PSM前后兩組病人預(yù)后對(duì)比

LLR組229例病人，隨訪時(shí)間為(17.0±2.6)個(gè)月；FLLR組69例病人，隨訪時(shí)間為(13.0±3.6)個(gè)月。PSM前，F(xiàn)LLR組與LLR組的DFS、OS之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為P=0.065和P=0.648)。PSM后，F(xiàn)LLR組與LLR組的DFS、OS之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為P=0.106和P=0.545)。見圖3。

表1 傾向評(píng)分匹配(PSM)前后熒光引導(dǎo)腹腔鏡肝切除術(shù)(FLLR)組與腹腔鏡肝切除術(shù)(LLR)組病人的臨床資料比較

注：表中沒標(biāo)注的各項(xiàng)目單位均為“[例(%)]”；a.采用Child-Pugh肝功能評(píng)分；BCLC.巴塞羅那臨床肝癌分期

表2 傾向評(píng)分匹配前后熒光引導(dǎo)腹腔鏡肝切除術(shù)(FLLR)組與腹腔鏡肝切除術(shù)(LLR)組病人術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

討 論

目前雖有不少文獻(xiàn)[4-7]報(bào)道了ICG熒光成像技術(shù)在引導(dǎo)腹腔鏡肝切除手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，但是鮮有比較ICG FLLR 在治療肝癌中的安全性和有效性問題，尤其是對(duì)于肝癌病人的遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

ICG分子熒光成像技術(shù)在LLR中可以定位腫瘤、實(shí)時(shí)引導(dǎo)手術(shù)切除，避免了術(shù)中對(duì)肝組織的“盲”切，有利于術(shù)者在視覺上準(zhǔn)確地切除腫瘤，同時(shí)在腹腔鏡解剖性肝切除中對(duì)肝段或肝葉甚至半肝等肝切除斷面的精確界定，有利于術(shù)者在斷肝時(shí)更加高效且精準(zhǔn)。本研究中，無論匹配前還是匹配后，F(xiàn)LLR組的平均手術(shù)時(shí)間均少于LLR組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

最近一篇納入了約600例行ICG熒光成像技術(shù)導(dǎo)航肝切除病人的Meta分析[8]中指出，ICG分子熒光成像技術(shù)應(yīng)用于肝癌手術(shù)切除中，使肝癌切除可視化、精準(zhǔn)化，可有效降低輸血率。本研究結(jié)果顯示FLLR組和LLR組中的術(shù)中出血量(P>0.05)及術(shù)中輸血量(P>0.05)之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量偏小有關(guān)。另外，F(xiàn)LLR與LLR兩組間術(shù)后并發(fā)癥間的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(匹配前：P=0.779，匹配后：P=0.593)，但是仍有不少文獻(xiàn)報(bào)道了ICG熒光成像技術(shù)可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[9-10]。目前普遍認(rèn)可的是ICG熒光成像技術(shù)可以降低術(shù)后膽漏的發(fā)生。術(shù)中進(jìn)行熒光檢查，如發(fā)現(xiàn)膽管存在熒光滲漏，往往提示膽漏的存在，術(shù)中及時(shí)處理可以大大減少術(shù)后膽漏的發(fā)生[11-12]。

關(guān)于ICG分子熒光成像技術(shù)導(dǎo)航腹腔鏡肝切除對(duì)于肝癌病人的遠(yuǎn)期預(yù)后，本研究結(jié)果提示傾向性評(píng)分匹配前，F(xiàn)LLR組與LLR組相比，ICG分子熒光成像技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡肝癌手術(shù)具有潛在的可能延長(zhǎng)肝癌病人DFS的趨勢(shì)(P=0.065，0.05≤P≤0.10)。然而，匹配后FLLR組和LLR組的DFS及OS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這也可能是由于匹配后病人數(shù)量減少造成的，所以仍需要大數(shù)據(jù)的進(jìn)一步證實(shí)。但是，我們?nèi)杂欣碛上嘈旁诟伟┎∪酥袘?yīng)用ICG分子熒光成像技術(shù)引導(dǎo)腹腔鏡肝切除術(shù)是可能優(yōu)于單純腹腔鏡肝切除的。

首先，ICG分子熒光成像技術(shù)在腹腔鏡肝癌切除中有很高的敏感度，可有效地檢測(cè)肝臟的微小病變，甚至2 mm左右的病變[13]。而肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療對(duì)預(yù)后尤為關(guān)鍵。ICG熒光穿透深度約為5～10 mm，所以ICG分子熒光成像技術(shù)對(duì)深部病灶的定位仍存在缺陷。如將不善于檢測(cè)深處病灶的ICG分子熒光成像技術(shù)與難于用于實(shí)時(shí)導(dǎo)航的術(shù)中超聲聯(lián)合應(yīng)用，兩者可以相輔相成，達(dá)到聯(lián)合效應(yīng)，其檢測(cè)靈敏度甚至高達(dá)100%，這在肝膽外科的微創(chuàng)手術(shù)中具有廣闊的應(yīng)用前景。

理論上，腫瘤周圍的正常肝組織因被腫瘤壓迫ICG代謝異常也產(chǎn)生熒光，如果在切除區(qū)域周圍看到熒光，并不表明存在腫瘤成分，也可能是被壓迫的正常肝組織。本中心前期的研究[14]也證實(shí)了熒光的邊界不代表腫瘤邊界，反而比腫瘤邊界更寬。只要術(shù)中能確保熒光被完全切除，就能獲得安全的切緣。因此，ICG分子熒光成像技術(shù)在最大限度地保留正常肝組織的同時(shí)保證腫瘤的R0切除。另一方面，利用ICG的穿透特點(diǎn)，還可在術(shù)中用其對(duì)肝斷面進(jìn)行有無腫瘤殘留的檢測(cè)，進(jìn)一步提高R0切除率，減少殘余腫瘤及術(shù)后復(fù)發(fā)。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[15]，手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量及例數(shù)等方面的增加，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷的加重，進(jìn)而使免疫功能受損，并促進(jìn)炎癥反應(yīng)，是有利于腫瘤的復(fù)發(fā)和擴(kuò)散的。不少研究[9-10]及本研究結(jié)果均表明了ICG分子熒光成像技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡肝切除手術(shù)不但不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血，反而在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間，減少輸血率及術(shù)后并發(fā)癥等，是更安全有效的微創(chuàng)操作。

當(dāng)然本研究也存在一定的局限性。首先，這一項(xiàng)回顧性研究，未能排除一些潛在的混雜因素及偏倚等。其次，本研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短，F(xiàn)LLR組的中位隨訪時(shí)間只有13個(gè)月，LLR組的中位隨訪時(shí)間只有16個(gè)月。后期我們將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，探究ICG分子熒光成像技術(shù)下的LLR對(duì)肝癌病人更遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。第三，這是一項(xiàng)單中心研究，操作人員的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)也不盡相同，同時(shí)缺乏大樣本庫的支持。因此，我們的研究結(jié)論可能與其他機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果不一致，但最終的結(jié)論仍需后期進(jìn)一步研究。

綜上所述，相對(duì)于單純腹腔鏡肝切除，應(yīng)用ICG分子熒光成像分子導(dǎo)航技術(shù)在腹腔鏡肝切除中是同樣安全的，尤其在縮短手術(shù)時(shí)間方面有較大優(yōu)勢(shì)；同時(shí)對(duì)腫瘤的遠(yuǎn)期療效方面也有不亞于單純腹腔鏡肝切除術(shù)。ICG分子熒光成像技術(shù)導(dǎo)航腹腔鏡肝癌切除，可以偵測(cè)微小肝癌、還可用于解剖性肝切除中肝段或肝葉的界定、術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)肝癌的切除等，實(shí)現(xiàn)了肝癌的“根治性、解剖性、功能性”切除，也將引領(lǐng)精準(zhǔn)化肝切除進(jìn)入新時(shí)期。