許紅

生活中，我們常聽人說“早醒”“易醒”“睡不踏實”，其實這很多都屬于“睡眠-覺醒障礙”，即人體的晝夜節(jié)律系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂。從睡眠生理角度而言，穩(wěn)定規(guī)律的晝夜節(jié)律系統(tǒng)可幫助鞏固睡眠，并調(diào)節(jié)多種維持人體健康和生理功能所必需的生理參數(shù)。而內(nèi)源性晝夜節(jié)律紊亂和外部環(huán)境因素均可能導致晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙。

晝夜節(jié)律失調(diào)與心血管、精神或神經(jīng)疾病等健康問題有關，還會影響認知功能，成為個人及公共安全隱患。在我們臨床工作中，了解晝夜節(jié)律的調(diào)控機制，對于優(yōu)化睡眠管理有著重要意義。

晝夜節(jié)律是由外部信號（如光線）誘發(fā)的內(nèi)源性循環(huán)，其調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦視交叉上核。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞含有一種叫做黑素蛋白的光色素，視交叉上核直接接收來自視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的信號，并通過視黃質下丘腦束向視交叉上核傳遞信號，視交叉上核處理這些信號并刺激松果體釋放褪黑素。夜晚光線昏暗時，褪黑素濃度逐漸升高，在醒來前3小時達到峰值。人的晝夜節(jié)律系統(tǒng)有一個固有的周期，平均超過24小時，為了適應外界光線的24小時變化規(guī)律，該系統(tǒng)必須經(jīng)歷相位移動。影響晝夜節(jié)律相位變化的外在刺激稱為授時因子，可將生物體內(nèi)的晝夜節(jié)律與外部環(huán)境的節(jié)律信號相同步，最重要的授時因子是太陽光的明暗循環(huán)。

一旦上述調(diào)控機制紊亂，則出現(xiàn)晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙，臨床上，主要分為6種類型，各型的防治方法有別——

1.睡眠-覺醒時相延遲障礙

指入睡和覺醒時間均較期望時間有所推遲，睡眠不足和由此導致的日間功能受損是其主要特征，睡眠慣性可能會導致患者醒來后感覺困惑和沮喪。睡眠-覺醒時相延遲障礙最常見于青少年，患者常常伴有抑郁。

長期存在睡眠-覺醒時相延遲，且日間功能受到影響，可作為睡眠-覺醒時相延遲障礙的主要診斷標準；睡眠日記可作為輔助診斷手段；對于其他導致睡眠時相延遲的原因，如咖啡因的使用和夜間過度暴露于電子設備亮光，也應該進行篩查。

睡眠-覺醒時相延遲障礙的治療手段包括：行為矯正，如保持良好的睡眠衛(wèi)生；逐漸調(diào)整入睡和起床時間；嚴格遵守作息習慣；避免攝入咖啡因、酒精、尼古??；避免白天小睡；如需要，還可以補充褪黑素和采取定時光照治療。

2.睡眠-覺醒時相提前障礙

主要特征為夜間過度嗜睡，清晨過早醒來。患者即使強制性晚睡，清晨也會在同一時間醒來，從而導致睡眠剝奪和日間嗜睡。

睡眠-覺醒時相提前障礙在老年和男性中更常見，可基于病史和睡眠日記進行診斷。夜間強光照射是其主要治療手段，無需藥物治療。

3.不規(guī)律睡眠-覺醒節(jié)律障礙

表現(xiàn)為睡眠呈片段化，每次睡眠時間短暫，出現(xiàn)多次覺醒。如無明顯的晝夜節(jié)律，且在平均24小時內(nèi)至少出現(xiàn)3次或持續(xù)至少1小時的清醒狀態(tài)時，即可作出診斷。該病多見于癡呆患者，缺乏授時因子刺激也可導致該類型的睡眠障礙。治療手段包括糾正不良睡眠行為和補充褪黑素。

4.時差變化睡眠障礙

快速跨越2個或以上時區(qū)飛行可導致內(nèi)源性晝夜節(jié)律與外界光線信號不同步，從而引起時差變化睡眠障礙，主要表現(xiàn)為期望入睡時無法入睡、日間困倦、警覺性及認知表現(xiàn)受損，癥狀通常出現(xiàn)在到達目的地之后的第一天。

對于需要跨越多個時區(qū)的長途旅行者，可以在旅行前接受定時光照和褪黑素治療，以調(diào)整時差。

5.倒班工作睡眠障礙

約1/3的夜班或小夜班工作者存在倒班工作睡眠障礙。某些倒班工作者的晝夜節(jié)律與環(huán)境周期不同步，導致睡眠時間縮短、睡眠質量不佳。對于夜班工作者，睡眠負債和壓力兩種睡眠驅動因素與警覺性之間往往存在相互沖突；另外，內(nèi)源性晝夜節(jié)律也會使患者在夜晚出現(xiàn)困意，導致工作時瞌睡。

對于倒班工作睡眠障礙患者，首先應嘗試改善白天的睡眠質量和時間。睡眠衛(wèi)生很重要，即使在非工作時間，也應保持一致的作息習慣。保證黑暗、安靜的睡眠環(huán)境效果更佳。如果因為外界因素不能獲得整晚睡眠，也應嘗試每天同一時間獲得至少 3～4小時的“固定”睡眠。褪黑素和其他助眠藥物可能有獲益，但也可能導致想要保持清醒時卻感到困倦。工作時保證足夠的光線，睡眠時避免光照，可幫助患者根據(jù)需要重置晝夜節(jié)律。夜班工作前或夜班工作時小睡可幫助提高警覺性?？Х纫蛞部商岣呔X性，但在入睡前8小時內(nèi)不宜飲用。

6.非24小時睡眠覺醒節(jié)律障礙

內(nèi)源性晝夜節(jié)律不恒定時可能出現(xiàn)非24小時睡眠覺醒節(jié)律障礙，其可能發(fā)生在無法接收光線明暗信號的失明人群中，但在視力正常者中也可能出現(xiàn)。當間歇性失眠、日間嗜睡與無癥狀期交替出現(xiàn)，且無癥狀期的晝夜節(jié)律與計劃的睡眠時間相符時，可診斷為非24小時睡眠覺醒節(jié)律障礙。治療的目的是在可能的情況下使晝夜節(jié)律趨于正常。他司美瓊是一種褪黑素受體激動劑，被批準用于治療由失明引起的非24睡眠-覺醒節(jié)律障礙。