李晨龍 趙 僉 馬硯濤 楊碧霞 沈潤輝

泌尿系結(jié)石疾病是全世界公共衛(wèi)生的一項(xiàng)重大負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重威脅人類健康。在美國，尿石癥的發(fā)生率為8%～15%，導(dǎo)致美國國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)每年為此花費(fèi)約40億美元[1]。隨著肥胖和代謝綜合征的增加，泌尿系結(jié)石的患病率也在增加[2，3]。近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，已成為全球三大結(jié)石高發(fā)地區(qū)之一[4，5]。

我國泌尿系統(tǒng)結(jié)石分布存在著明顯的南高北低型地域差異，北方地區(qū)又呈簇狀分布，甘肅省隴南市就是典型高發(fā)區(qū)之一，大量泌尿系結(jié)石患者的反復(fù)治療、住院，對(duì)醫(yī)療成本、病床使用等造成了一定的過度耗費(fèi)，為改善這一狀況，發(fā)掘《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》中所著“治諸癃方”并展開相應(yīng)臨床研究，現(xiàn)將初期臨床研究進(jìn)行分析，為進(jìn)一步深入研究或推動(dòng)臨床使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，選取甘肅省西和縣中醫(yī)醫(yī)院2019年7月—2020年1月收治的泌尿系上尿路結(jié)石患者116例，使用住院號(hào)按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組46例，男性36例，女性10例；平均年齡(43.1±5.1)歲。試驗(yàn)組70例，男性51例，女性19例；平均年齡(38.3±5.3)歲。2組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①參照《尿石癥診斷治療指南》《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范(試行)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合石淋(尿石癥)中醫(yī)臨床路徑(2018年版)的可入徑患者；③簽署知情同書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①結(jié)石梗阻無法體外沖擊波碎石者；②伴中、重度腎積水者；③合并其他部位中、重度感染者，如肺部；④心、肝、腎功能不能體外碎石者；⑤合并下尿路結(jié)石，且下尿路結(jié)石影響治療效果者；⑥合并精神疾患者；⑦受試期間患者依從性差，不能按要求服藥治療者；⑧患者自愿脫離研究者；⑨甲狀腺、甲狀旁腺功能異?；颊摺?/p>

1.4 方法

1.4.1 中醫(yī)體質(zhì)分析采用2018版《中醫(yī)體質(zhì)量表》，讓患者在入院當(dāng)天或入院次日自行認(rèn)真填寫，依據(jù)具體得分對(duì)體質(zhì)進(jìn)行判定，當(dāng)出現(xiàn)復(fù)合型體質(zhì)時(shí)，選取分值最高的體質(zhì)型。

1.4.2 舌苔采集對(duì)所有患者入院當(dāng)天或次日，明確其在3 h以上未進(jìn)食或含服食物、藥物的舌苔進(jìn)行拍照，依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)量表進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。

1.4.3 治療方法對(duì)照組依據(jù)《石淋(尿石癥)中醫(yī)診療方案(2018年版)》中西醫(yī)治療方案，予以補(bǔ)液、利尿、解痙止痛、體外沖擊波碎石、抗感染等對(duì)癥支持治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上入院當(dāng)日或次日開始給予口服顆粒劑(藥品為廣東一方制藥有限公司提供)“治諸癃方”(白術(shù)、生姜、瞿麥各30 g，菟絲子、滑石各35 g，肉桂3 g)，溫水化服，每天2次。連續(xù)治療5 d。

1.4.4 觀察指標(biāo)①患者治療前后尿常規(guī)中尿PH值、尿電導(dǎo)率的變化，檢驗(yàn)儀器為中國愛威(AVE-763C)尿液有形成分分析儀；②患者自入院以來1個(gè)月內(nèi)使用體外碎石治療頻次；③患者自入院以來1個(gè)月內(nèi)門(急)診復(fù)診情況；④記錄患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況收集《中醫(yī)體質(zhì)量表》及舌苔照片，對(duì)納入試驗(yàn)的患者進(jìn)行體質(zhì)歸類及分析。分析表明，本研究納入的患者并未符合《石淋(尿石癥)中醫(yī)診療方案(2018年版)》的中醫(yī)證型，依據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)量表》計(jì)算得出痰濕質(zhì)(55.17%)占比超過半數(shù)，其次以氣虛質(zhì)(17.24%)、陽虛質(zhì)(18.97%)為主，而常規(guī)認(rèn)為石淋的濕熱型較少。結(jié)合舌苔等，上述3類患者的整體辨證分型應(yīng)屬寒濕證，兼脾氣虛、腎陽虛或脾腎陽虛。見表1、圖1。

表1 116例石淋患者體質(zhì)分布情況 (例，%)

圖1 石淋患者各體質(zhì)舌苔照片

2.2 2組患者治療前后尿常規(guī)pH值、尿電導(dǎo)率的變化及比較2組患者治療前后尿pH值、尿電導(dǎo)率均有改善，但對(duì)照組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組尿pH值顯著提高、尿電導(dǎo)率顯著下降(P<0.05)，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組有效改善了患者尿pH值及尿電導(dǎo)率(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者1個(gè)月內(nèi)體外碎石頻次及復(fù)診次數(shù)比較與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組顯著降低了體外碎石及出院后門(急)診復(fù)診次數(shù)(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者治療中不良事件的發(fā)生情況最終納入研究的患者均未發(fā)生顯著不良事件，試驗(yàn)組發(fā)生1例口服顆粒劑后過敏患者，過敏癥狀為臉頰、雙上肢皮膚潮紅、瘙癢，雙上肢伴見少量紅色丘疹，予以靜滴維生素C后好轉(zhuǎn)。

表2 2組患者治療5 d前后尿pH值、尿電導(dǎo)率比較 (例，

表3 2組患者自入院日起1個(gè)月內(nèi)體外碎石次數(shù)及門(急)診復(fù)診次數(shù)比較 (例，

3 討論

針對(duì)泌尿系結(jié)石的治療，臨床現(xiàn)有的體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)、輸尿管腎鏡取石術(shù)(ureterorenoscope lithotripsy，URL)、腹腔鏡下腎輸尿管切開取石術(shù)(Laparoscopic nephrectomy with renal ureter)[6，7]等做到了創(chuàng)傷小、康復(fù)快，但術(shù)后的復(fù)發(fā)預(yù)防及早期小結(jié)石的治療仍無計(jì)可施。

而關(guān)于泌尿系結(jié)石的成因雖已有基因相關(guān)性研究，但仍是迷霧重重。有研究表明，幽門螺桿菌的感染和尿路結(jié)石之間可能存在正相關(guān)性[8]；亦有人認(rèn)為代謝相關(guān)性疾病才是結(jié)石形成的關(guān)鍵[9，10]；但目前更多觀點(diǎn)仍認(rèn)為飲食結(jié)構(gòu)是泌尿系結(jié)石形成的主要因素[11，12]。

飲食結(jié)構(gòu)的差異造就了不同體質(zhì)的人群，中醫(yī)治療疾病便是以調(diào)節(jié)病理(體質(zhì))偏性為核心。泌尿系結(jié)石與中醫(yī)石淋基本吻合，然而其治療側(cè)重點(diǎn)千年來多有變化，最早《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“淋癃”的病因以濕邪、熱邪為主，病位主要涉及到腎、膀胱與足厥陰肝經(jīng)，未立方藥[13]?！秱摗烦凹珊埂敝f[14]，但數(shù)首治淋方劑后世鮮有應(yīng)用。隋代《諸病源候論》以“腎虛膀胱熱”立論，成為后世論石淋的主要理論[15，16]。至宋代，《中藏經(jīng)》提出房事過度、虛熱煎熬成石淋的觀點(diǎn)[17]，《仁齋直指方論》首倡淋證“忌補(bǔ)”之說[16]，成為后世清熱利濕通淋之圭臬，綿延至今，形成教科書中石淋以“濕熱下注”為主癥的現(xiàn)狀。隨著醫(yī)學(xué)信息化，現(xiàn)代汪陳英等[18]對(duì)大量相關(guān)文獻(xiàn)的研究表明濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)者患泌尿系結(jié)石的機(jī)會(huì)較大，治療上不能一味以清熱利濕通淋為法，應(yīng)依據(jù)具體體征辨證論治。

本研究結(jié)合舌象、《中醫(yī)體質(zhì)量表》調(diào)查了西和縣泌尿系結(jié)石患者的體質(zhì)及大致中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)該地痰濕質(zhì)人群是發(fā)病主體，其次為陽虛質(zhì)和氣虛質(zhì)，其他體質(zhì)人群明顯偏少，據(jù)不完全調(diào)查，這可能與當(dāng)?shù)厝巳猴嬍沉?xí)慣有關(guān)，當(dāng)?shù)厝撕煤却笕~毛青茶煮制的罐罐茶，主食為面、土豆，不喜進(jìn)食蔬菜及肉類，喜食腌制食品，食鹽較重。從中醫(yī)理論分析，茶性寒涼易傷陽氣，面性粘滯易助濕邪，不喜時(shí)蔬易致肝氣不調(diào)，咸味過重易傷腎氣，容易形成痰濕。結(jié)合舌象分析認(rèn)為：本地石淋患者以寒濕為主證，兼脾氣虛、腎陽虛、脾腎陽虛等證。

《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》是迄今所發(fā)現(xiàn)的漢代比較豐富而完整的醫(yī)藥著作的原始文物，其第九、第十簡(jiǎn)牘記載：“治諸癃：石癃出石、血癃出血、膏癃出膏、泔癃出泔，此五癃皆同樂(通“藥”)治之，術(shù)(白術(shù))、姜(生姜)、瞿麥各六分，兔絲實(shí)(菟絲子)、滑石各七分，桂(肉桂)半分，凡六物皆治合，以方寸匕酒飲，日六七，病立愈，石即出?！边@可能是最早詳細(xì)記述“石淋(癃)”并配有方劑的著述。其組方原則與后世“腎虛膀胱熱”高度一致。依據(jù)文獻(xiàn)考證，漢代無蒼術(shù)，但凡用術(shù)都是白術(shù)；桂：依據(jù)治則應(yīng)為肉桂；姜：結(jié)合同時(shí)代的《傷寒論》，生姜可能性更大，但不排除干姜的可能。全方藥性平和，重在祛濕，以生姜、滑石開宣肺氣，利水之上源，菟絲子溫補(bǔ)腎精，少佐肉桂以壯腎氣，增強(qiáng)了瞿麥、滑石的利水作用，姜、桂之辛散又能疏肝，白術(shù)又能利腰臍間血而止痛[19，20]。整體而言，該方組方精當(dāng)，可適用于大部分淋證。

本研究通過對(duì)治療前后患者的尿pH值、尿電導(dǎo)率分析，發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)的石淋患者尿液偏酸、尿電導(dǎo)率偏高，服用“治諸癃方”5 d后，可能因體內(nèi)水濕的改善而提高了患者尿pH值、降低了尿電導(dǎo)率，起到了改善癥狀、延緩復(fù)發(fā)的作用。同時(shí)，該方的利水作用可能提高了患者小便次數(shù)，加速了經(jīng)體外碎石后小結(jié)石的排出，減少了體外碎石次數(shù)。

總之，“治諸癃方”在輔助治療或預(yù)防泌尿系結(jié)石方面存在一定優(yōu)勢(shì)，尤其適用于痰濕體質(zhì)、陽虛體質(zhì)患者，其方藥機(jī)理有待進(jìn)一步研究，同時(shí)，對(duì)于原方中是使用生姜還是干姜仍需深入探討，在服用方法上，簡(jiǎn)牘寫明用酒沖服，且需要少量多次，其服用方法是否能提升藥效或臨床作用亦需要探討。