劉偉賓，黃連軍，馬曉海，張 昆，郁 鵬，朱棟梁，史震濤，朱雪清，蒲維榮

隨著介入診療在現(xiàn)代醫(yī)學地位不斷提升，介入手術(shù)室成為醫(yī)院臨床不可或缺重要平臺。 介入手術(shù)獨特、微創(chuàng)、高效、安全等特點為臨床診療疾病發(fā)揮重要作用［1］。 介入手術(shù)室手術(shù)范圍廣、人員流動大，多不具備呼吸道傳染病專業(yè)防護條件，而突發(fā)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情，人群普遍易感、潛伏期長、隱匿性強、傳染性強、感染范圍廣、傳播速度快、防控難度大［2］，如合并常見基礎(chǔ)疾病則病死率更高。 面對尚不認識的病毒，疫情持續(xù)時間難以充分預(yù)判，醫(yī)療機構(gòu)任何區(qū)域出現(xiàn)交叉感染都會導(dǎo)致嚴重后果，如何防止COVID-19 在介入手術(shù)室交叉感染是當前面臨的緊要問題。 本研究對介入手術(shù)室凈化空調(diào)系統(tǒng)空氣壓力設(shè)計情況進行調(diào)查，結(jié)合介入手術(shù)實施情況及COVID-19 防控現(xiàn)狀進行分析，為避免COVID-19 在介入手術(shù)室交叉感染提供對策與建議。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利取樣，選取中國研究型醫(yī)院學會心血管影像專委會護理與技術(shù)學組及后備組成員68名，涉及北京、河北、山西、內(nèi)蒙古、吉林、遼寧、河南、山東、安徽、福建、上海、貴州、陜西、新疆、廣東、海南等16 個省、市、自治區(qū)68 所開展介入診療的三級醫(yī)院（圖1），其中公立醫(yī)院65 所，非公立醫(yī)院3 所；COVID-19 定點發(fā)熱門診醫(yī)院 42 所，非定點發(fā)熱門診醫(yī)院26 所；COVID-19 定點收治醫(yī)院18 所，非定點收治醫(yī)院50 所（表1）。

圖1 68 所三甲醫(yī)院地域分布

表1 68 所三級醫(yī)院COVID-19 定點醫(yī)院及發(fā)熱門診情況

1.2 方法

2020年2月7 至 28 日以電話、 微信及微話等方式訪談?wù){(diào)查人員，了解68 名成員醫(yī)院介入手術(shù)室隸屬關(guān)系，剖析建筑設(shè)計及空間布局，獲取介入手術(shù)室凈化空調(diào)系統(tǒng)空氣壓力配置情況。 參照國內(nèi)現(xiàn)行醫(yī)院衛(wèi)生消毒標準［3］、綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī) 范［4］及醫(yī)院潔凈部建筑技術(shù)規(guī)范［5］，結(jié)合介入手術(shù)實際及COVID-19 防控現(xiàn)狀進行分析。

2 結(jié)果

68 所醫(yī)院介入手術(shù)室均依DSA 設(shè)備機房建立，隸屬影像科 20 例（29.4%）、臨床科 16 例（23.5%）、二者兼有27 例（39.7%）、獨立介入手術(shù)中心5 例（7.4%），無空氣負壓功能設(shè)計，雖符合國內(nèi)醫(yī)院相關(guān)標準及建筑設(shè)計規(guī)范，68 所醫(yī)院介入手術(shù)室均無空氣負壓設(shè)計,不具備呼吸道傳染病專業(yè)防護條件。

3 討論

3.1 COVID-19 交叉感染風險

3.1.1 介入手術(shù)室環(huán)境 介入手術(shù)室具有感染率高或引發(fā)感染風險高等特點，是醫(yī)院感染與預(yù)防重點控制區(qū)域［6］，但其依 DSA 設(shè)備機房建立，隸屬關(guān)系不一，單獨介入手術(shù)中心少，管理要求及環(huán)境布局上與外科手術(shù)室差距大，建筑設(shè)計及空氣凈化要求低。 國內(nèi)現(xiàn)行醫(yī)院衛(wèi)生消毒標準、綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范及醫(yī)院潔凈部建筑技術(shù)規(guī)范指出：介入手術(shù)室為Ⅱ類環(huán)境醫(yī)療用房、手術(shù)操作區(qū)為Ⅲ、Ⅳ級潔凈手術(shù)室，Ⅰ、Ⅱ級潔凈手術(shù)室與負壓手術(shù)室才強調(diào)每間采用獨立凈化空調(diào)系統(tǒng)，Ⅲ、Ⅳ級潔凈手術(shù)室則可2～3 間合用一個系統(tǒng)且為正壓設(shè)計，傳染病醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范對介入手術(shù)室空調(diào)負壓功能設(shè)計也未明確要求［7］。而介入手術(shù)室相對密閉，其更衣室、辦公區(qū)、衛(wèi)生間、污物間、敷料間、庫房、候診室及醫(yī)患通道等區(qū)域并非為獨立中央空調(diào)設(shè)計，雖然DSA 設(shè)備控制間、配電間及手術(shù)操作間空調(diào)相對獨立，但新風口、送風口、回風口、排風口有可能交叉。 突發(fā)呼吸道高傳染性病毒疫情通常難以預(yù)測，極易通過污染空氣散播至相鄰區(qū)域。 SARS 之后，負壓病房或負壓病區(qū)已成為傳染病醫(yī)院標準配置［8］，多數(shù)醫(yī)院建有正負壓切換功能手術(shù)室。配置負壓介入手術(shù)室是控制呼吸道傳染病，切斷空氣、飛沫、氣溶膠傳播途徑的有效隔離設(shè)施，但本研究顯示所調(diào)查醫(yī)院介入手術(shù)室并無負壓功能，國內(nèi)也未有相關(guān)報道，因此介入手術(shù)室尚存應(yīng)對呼吸道傳染病的安全隱患。

3.1.2 介入手術(shù)與COVID-19 介入手術(shù)范圍包括神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、骨骼、泌尿、內(nèi)分泌、婦產(chǎn)、耳鼻喉及眼科等人體幾乎所有系統(tǒng)，其有微創(chuàng)、 高效、安全、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、不良反應(yīng)輕微、可重復(fù)性強、不破壞原解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)點，近年來公眾和醫(yī)院需求激增。 但2019年12月以來首發(fā)于武漢的COVID-19肆虐全球，可能成為百年不遇流行病，已作為急性呼吸道傳染病納入我國規(guī)定乙類傳染病，并按甲類傳染病管理［9］；人群對其普遍缺乏免疫力，老年人和有基礎(chǔ)疾病者感染后病情更重、病死率更高，有報道稱個別患者潛伏期可長可達24 d，醫(yī)療機構(gòu)在應(yīng)對COVID-19 疫情面臨風險挑戰(zhàn)。 據(jù)報道［10］，2020年1月1 日至 1月28 日收治于武漢中南醫(yī)院138 例COVID-19 中 47%（57 例）為醫(yī)院感染，其中 29%（40 例）為醫(yī)護人員，12.3%（17 例）為住院患者。 2020年2月7 日北京市COVID-19 疫情防控工作新聞發(fā)布會通報，武漢復(fù)興醫(yī)院重癥監(jiān)護室出現(xiàn)聚集性感染。介入診療需求不會因COVID-19 流行而減少，尤其是急性心血管疾病。 而參與介入手術(shù)醫(yī)務(wù)人員多，如無法排除COVID-19，密切接觸病毒陽性患者或家屬有交叉感染風險，尤其是術(shù)中患者血液、體液、 呼吸道分泌物及有害氣溶膠等有可能到處飛濺，在不具備呼吸道傳染病防護條件下發(fā)生交叉感染是大概率事件。

3.2 COVID-19 感染控制

3.2.1 嚴格科室人員管控 介入手術(shù)室應(yīng)強化醫(yī)院感染防控意識，加強科室組織領(lǐng)導(dǎo)，建立感控管理小組［11］，專人負責感控工作。 密切關(guān)注人員健康及感染監(jiān)測［12］，積極做好心理疏導(dǎo)工作，合理安排班次，避免工作負荷過重導(dǎo)致免疫力下降［13］；嚴防把生活中感染風險帶到工作場所，對60 歲以上及患有高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病和癌癥等基礎(chǔ)性疾病的醫(yī)務(wù)人員重點保護，視情況線上遠程工作或暫時居家休養(yǎng)，避免與疑似或確診患者及家屬直接接觸；嚴控不必要人員進入介入手術(shù)室，盡量減少各類現(xiàn)場會議及及診療外的聚集活動，采取電話視頻、微信微話、網(wǎng)上辦公等形式任務(wù)交辦、調(diào)度、交接、溝通、反饋工作；嚴格落實院感防控知識全員培訓(xùn)無死角、全覆蓋，面向醫(yī)師、技師、護士、衛(wèi)生員、保潔員及護工等普及COVID-19 防控知識，強化線上線下動態(tài)培訓(xùn)及演練實訓(xùn)，切實掌握呼吸道傳染病流行病學特點、臨床特征及院感防控技能，筑牢防控疫情根基。

3.2.2 加強診療環(huán)境管理 介入手術(shù)室應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有條件優(yōu)化診療環(huán)境布局，適應(yīng)與COVID-19 發(fā)生及傳播相關(guān)環(huán)境要求，結(jié)合衛(wèi)生安全等級分為清潔區(qū)、隔離區(qū)（半污染區(qū)和污染區(qū)）［14］，規(guī)劃醫(yī)務(wù)人員與患者交通，清潔及污染物流分設(shè)專用路線，嚴防交叉感染，盡力滿足呼吸道傳染病防護需求。 入口配備紅外線測溫儀或額溫槍，體溫≥37.3℃人員禁止進入候診大廳及診療區(qū)域；加強通風換氣及空氣消毒，強化空調(diào)系統(tǒng)管理，理清空調(diào)系統(tǒng)空氣循環(huán)路徑，嚴格管控及維護新風口、送風口、回風口、排風口，必要時關(guān)閉回風系統(tǒng)，每周至少清潔消毒過濾網(wǎng)1 次，并及時按要求更換；手術(shù)操作間、控制間及辦公室等重點區(qū)域應(yīng)單獨配置空氣消毒機；強化手術(shù)環(huán)境管理，在限制區(qū)域內(nèi)嚴格遵守無菌原則，進行無死角終末消毒并增加頻次，手術(shù)操作間及控制間每日消毒應(yīng)大于當日手術(shù)臺次，潔凈區(qū)、敷料間、庫房每日消毒 4 次以上，辦公區(qū)每日1 次空氣消毒，2 次物表、地面消毒等，強化衛(wèi)生間、候診大廳、走廊、電梯間等公共區(qū)域清潔消毒，使用含氯消毒劑進行物表消毒時需增強有效濃度（1 000～2 000 mg/L），嚴密配合感染控制部門完成各區(qū)域空氣、物體表面及手培養(yǎng)。

3.2.3 強化感染防護措施 介入手術(shù)室應(yīng)根據(jù)工作實際優(yōu)化科室感染控制流程，嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，精細梳理院感控制風險并及時改進，建立追溯機制及應(yīng)急預(yù)案，依據(jù)急危重癥處理和傳染病控制并重原則，強化病情風險效益評估和醫(yī)患雙方防護，謹慎實施介入手術(shù)。 所有手術(shù)均應(yīng)先申請再轉(zhuǎn)送，嚴格記錄參與手術(shù)人員并延長手術(shù)間隔，對臨床科室按現(xiàn)有篩查標準已排除合并COVID-19 感染患者，介入手術(shù)室均應(yīng)再次核查確認，而后在標準預(yù)防措施上強化飛沫、接觸、空氣傳播感染防控［15］，患者及陪護均應(yīng)提前正確佩戴外科口罩，參與手術(shù)人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行穿脫防護用品流程，加穿防水隔離衣、醫(yī)用防護口罩（N95）、一次性長靴套、一次性乳膠手套、防霧型護目鏡或防護面屏，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；如無法排除合并COVID-19 感染，應(yīng)與非感染患者分開，采取優(yōu)化藥物保守治療并單間隔離，疑似或確診患者在網(wǎng)絡(luò)直報后及時按規(guī)定轉(zhuǎn)往定點醫(yī)院［16］，對特殊高?；驑O高危、血流動力學不穩(wěn)、強介入診療指征急診患者應(yīng)經(jīng)臨床、介入、院感控制等相關(guān)專家綜合風險效益評估，如確需手術(shù)應(yīng)報衛(wèi)生健康行政部門批準后方可在定點醫(yī)院符合感染控制介入手術(shù)室實施［17］。 感染手術(shù)全程強化防護隔離，轉(zhuǎn)運要嚴格規(guī)范，參與手術(shù)人員均采取三級防護，無負壓功能設(shè)計時術(shù)前應(yīng)關(guān)閉回風空調(diào)系統(tǒng)，開啟空氣消毒機，嚴控人員進入，入口標識“COVID-19 感染、禁止入內(nèi)”，診療設(shè)備及附件均應(yīng)套雙層防護罩，操作間物品盡可能減少且只能由外向內(nèi)傳遞，術(shù)中盡可能降低手術(shù)難度并謹慎操作，術(shù)后患者單間隔離。 術(shù)者應(yīng)在污染區(qū)清除手、面部可見污物，脫防護用品應(yīng)嚴格執(zhí)行感染手術(shù)防護制度，走出污染區(qū)后規(guī)范進行流動水洗及沐浴，更換清潔衣帽方可離開手術(shù)區(qū)域。 術(shù)后利器、器械、敷料、廢物等均應(yīng)按特殊感染處理流程預(yù)處理后分類規(guī)范包裝安全收集［18］，外貼“COVID-19”標注并及時處理。 術(shù)后介入手術(shù)區(qū)域環(huán)境、設(shè)備及物品均應(yīng)按傳染病特定場所消毒技術(shù)方案由專業(yè)人員終末消毒，封閉2 h 后物表和空氣采樣檢測結(jié)果合格才能啟用。 參與手術(shù)人員均應(yīng)進行暴露后評估、處置和隨訪，并嚴格“醫(yī)學觀察”2 周，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)并上報疾控。

3.2.4 籌建負壓介入手術(shù)室 介入手術(shù)室凈化空調(diào)設(shè)計應(yīng)兼顧醫(yī)院運行成本及COVID-19 疫情發(fā)展趨勢提前謀劃和前瞻布局，視情況參照負壓手術(shù)室［19］及負壓病區(qū)建筑設(shè)施布局配置負壓功能，使各相通區(qū)域之間組織氣流保持絕對值不小于5 Pa 的相對負壓［20］，按不同壓力梯度由清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)單向流動，降低呼吸道傳染病交叉感染風險。 ①在定點醫(yī)院建立應(yīng)急救治全新風直流負壓介入手術(shù)室，按清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)分區(qū)設(shè)置獨立機械通風系統(tǒng)，空氣壓力從清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)依次降低，送、排風口設(shè)置相應(yīng)級別過濾器、壓差檢測及報警裝置并及時維護。 隔離區(qū)排風機設(shè)在排風管路末端，排風口盡可能高且禁止有人員活動，排出口、污水通氣管與送風系統(tǒng)取風口避免設(shè)在建筑物同側(cè)且保持安全距離。 新風加熱或冷卻宜采用獨立直膨式風冷熱泵機組，并根據(jù)室溫控制調(diào)節(jié)送風溫度，冷凝水集中收集，隨各區(qū)廢、污水集中處理后排放。 ②在高風險地域三級醫(yī)院籌劃改造、擴建及新建正負壓切換介入手術(shù)室，采用獨立凈化空調(diào)系統(tǒng)，避免與其他區(qū)域共用而交叉污染，正壓狀態(tài)用于潔凈空調(diào)區(qū)，使?jié)崈羟覠o菌空氣及時補充以維持其正壓狀態(tài)，無污染空氣進入，保護室內(nèi)環(huán)境不受周圍環(huán)境污染。 負壓狀態(tài)用于易受污染空調(diào)區(qū)，適應(yīng)呼吸道傳播、特殊感染及不能進行衛(wèi)生處理急救手術(shù)，利用調(diào)節(jié)排風閥及送風閥始終保持手術(shù)操作間負壓狀態(tài)，稀釋術(shù)中有害氣溶膠保護醫(yī)務(wù)人員、阻止攜帶高病毒含量氣溶膠空氣泄出手術(shù)操作間外，該區(qū)域需要將污染空氣凈化后再進行排放，避免形成新傳染源，保護手術(shù)室外環(huán)境；嚴格要求各風口設(shè)計、功能配置、溫濕度控制、污物處理及設(shè)備維護。 ③新建醫(yī)院或新建院區(qū)獨立設(shè)置介入手術(shù)中心，統(tǒng)一建筑設(shè)計及空間布局，效仿外科手術(shù)中心集中規(guī)范管理，并單獨劃分隔離區(qū)域嚴格按呼吸道傳染病防護條件配置負壓功能手術(shù)間。 ④利用移動防控與救治技術(shù)研發(fā)移動負壓介入手術(shù)方艙，制定院外介入手術(shù)標準化作業(yè)流程，降低轉(zhuǎn)運過程安全隱患，完善平戰(zhàn)結(jié)合疫情防控配置，滿足特殊時期急救感染手術(shù)需求。

綜上所述，COVID-19 疫情控制依然嚴峻而緊迫，突發(fā)傳染病威脅長期存在，介入手術(shù)室是醫(yī)院感染控制重要部門，要結(jié)合當前和長遠及時改進不足及補齊醫(yī)療配置短板，持續(xù)強化院感風險防范意識，不斷加強感染控制措施，及時完善醫(yī)院設(shè)計與功能配置，防止COVID-19 在介入手術(shù)室交叉感染，提高治愈率、降低病亡率，切實維護醫(yī)患身體健康和生命安全，確保醫(yī)療質(zhì)量及安全。