張家瑋，朱 帥，陳肖肖，湯 誠(chéng)，陸召軍

布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是各種原因所致肝靜脈（HV）或其開口以上下腔靜脈（IVC）阻塞引起的淤血性門靜脈高壓臨床綜合表現(xiàn)［1］。 其臨床癥狀復(fù)雜多樣，嚴(yán)重影響患者生命健康，徐州為 BCS 高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率約為 10/10 萬(wàn)［2］，病因機(jī)制尚不明確。 地理信息系統(tǒng)（geographic information systems，GIS）是分析空間分布的重要手段之一，目前已應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，如中國(guó)鼠疫醫(yī)學(xué)地理信息等［3］系統(tǒng)。本研究采用GIS 系統(tǒng)探索不同類型BCS患者地域分布特征，尋找BCS 可能存在的致病因素，為防治提供線索。

1 材料與方法

1．1 病例來(lái)源

收集整理1990年至2014年江蘇省徐州市區(qū)及周邊醫(yī)院住院病歷信息系統(tǒng)中BCS 患者首次確診病例，篩查徐州市病例數(shù)據(jù)，收集個(gè)人信息（姓名、性別、年齡、家庭住址、住院日期、診斷等）。 人口基本信息來(lái)源于中華人民共和國(guó)全國(guó)統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站。

1．2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩色多普勒超聲檢查并由IVC/HV 造影確診；②原發(fā)性BCS；③病例信息完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除免疫性肝炎、乙醇性肝炎、自身免疫性疾病及其他肝病或肝臟纖維化病變；②伴有心臟病、腎衰竭及其他惡性腫瘤（肝癌除外）；③繼發(fā)性BCS；④主要病例信息缺失較多。

1．3 研究方法

采用ArcGIS10．2 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，全局指標(biāo)應(yīng)用全局莫蘭指數(shù)（Moran I），局部指標(biāo)應(yīng)用局部Getis 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

全局Moran I 系數(shù)是從整體上反映研究區(qū)域有無(wú)空間聚集性，采用Z 值檢驗(yàn)區(qū)域間是否存在空間自相關(guān)關(guān)系，當(dāng)時(shí)，P＜0．05，拒絕無(wú)效假設(shè)，認(rèn)為總體 Moran I≠0，存在空間自相關(guān)［4］。Moran I 一般處于-1 和1 之間，當(dāng)取值為正時(shí)表示Xi和Xj為相同方向變化，數(shù)據(jù)呈正相關(guān)，取值越接近1，表示正向空間自相關(guān)關(guān)聯(lián)越強(qiáng)，疾病分布越聚集；當(dāng)Moran I 取值為負(fù)值時(shí)表示Xi和Xj是反向變化，數(shù)據(jù)呈負(fù)相關(guān)，取值越接近-1，則負(fù)向空間自相關(guān)關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)，疾病呈均勻分布；Moran I 取值越接近于0，則數(shù)據(jù)分布越接近隨機(jī)分布，不具有自相關(guān)性［5］。

局部Getis 統(tǒng)計(jì)量：局部層面的廣義G 統(tǒng)計(jì)量（Getis and Ord） 是分別針對(duì)某個(gè)區(qū)域單元計(jì)算，意在說(shuō)明所關(guān)注的某個(gè)區(qū)域單元值與其周邊以距離d定義的相鄰單元值之間的關(guān)聯(lián)性統(tǒng)計(jì)量。區(qū)域Gi表達(dá)式如下：

Xi和 Xj分別為某變量在區(qū)域 i，j 的屬性值；Wij（d）為固定距離閾值下的空間距離權(quán)重。

2 結(jié)果

2．1 1990年至 2014年徐州市 BCS 發(fā)病情況

共收集到1990年至2014年間徐州市568 例新發(fā) BCS 患者，其中 HV 型 66 例，IVC 型 310 例，混合型192 例，見圖1。

圖1 不同分型BCS 新發(fā)病例分布圖

2．2 空間自相關(guān)全局指標(biāo)分析結(jié)果

1990年至 2014年間 HV 型 BCS 例數(shù) MoranI值=-0．056、Z=-0．846、P=0．398，說(shuō)明該類型例數(shù)分 布 是 隨 機(jī) 分 布 ；VIC 型 例 數(shù) MoranI 值=0．068，Z=1．349，P=0．177，說(shuō)明該類型例數(shù)分布是隨機(jī)分布；混合型例數(shù) MoranI 值=0．058，Z=1．167，P=0．243，說(shuō)明該類型例數(shù)分布是隨機(jī)分布；總例數(shù)Moran I 值=0．051，Z=1．051，P=0．293，說(shuō)明總例數(shù)分布是隨機(jī)分布。

2．3 局部空間自相關(guān)統(tǒng)計(jì)量分析結(jié)果

BCS 例數(shù)局部Getis 統(tǒng)計(jì)量分析結(jié)果顯示，HV型 Z（Gi）值為正值有 55 個(gè)地區(qū)，其中最大值為 2．84，Z（Gi）值＞1．96 地區(qū)有魏廟鎮(zhèn)、炮車鎮(zhèn)、陳樓鎮(zhèn)；IVC型 Z（Gi）值為正值有 48 個(gè)地區(qū)，其中最大值為 3．82，Z（Gi）值＞1．96 的地區(qū)有鼓樓區(qū)、大黃山鎮(zhèn)、銅山鎮(zhèn)、大屯街道辦、云龍區(qū)、泉山區(qū)，＜-1．96 的地區(qū)有草橋鎮(zhèn)；混合型 Z（Gi）值為正值有 52 個(gè)地區(qū)，其中最大值為 3．42，Z（Gi）值＞1．96 的地區(qū)有鼓樓區(qū)、泉山區(qū)、拾屯街道、大黃山鎮(zhèn)、云龍區(qū)、銅山鎮(zhèn)、張寨鎮(zhèn)、沛縣城區(qū)、柳新鎮(zhèn)；總例數(shù) Z（Gi）值為正值有 48 個(gè)地區(qū)，其中最大值為 4．20，Z（Gi）值＞地區(qū)有鼓樓區(qū)、大黃山鎮(zhèn)、銅山鎮(zhèn)、泉山區(qū)、云龍區(qū)、拾屯街道、胡寨鎮(zhèn)、大屯街道辦、柳新鎮(zhèn)、沛縣城區(qū)。 為了更加形象地解釋 BCS 空間分布規(guī)律，將 Z （Gi） 值按大小分為＜-2．58、-2．58～-1．96、-1．96～-1．64、-1．64～1．64、1．64～1．96、1．96～2．58、＞2．58 等 7 組 ，采 用ArcMap 軟件實(shí)現(xiàn)分析結(jié)果可視化，見圖2。

圖2 BCS 患者例數(shù)局部Getis 統(tǒng)計(jì)量分析

3 討論

GIS 系統(tǒng)是以空間數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，對(duì)空間相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、儲(chǔ)存、管理、操作、分析、模擬和顯示，適時(shí)地提供多種空間和動(dòng)態(tài)地理信息，為研究和決策服務(wù)而建立起來(lái)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)［6］。 空間自相關(guān)是指某個(gè)區(qū)域某種屬性值（如患病率）與鄰近某個(gè)區(qū)域單位上同一屬性值間相關(guān)程度，其度量指標(biāo)是空間自相關(guān)系數(shù)，空間自相關(guān)系數(shù)可檢驗(yàn)特定區(qū)域某一屬性值有無(wú)聚集性［7］。 目前已有很多領(lǐng)域應(yīng)用該方法對(duì)疾病進(jìn)行調(diào)查研究、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等。 王瑋等［8］采用 GIS 軟件對(duì) 2010年至 2015年安徽省麻疹病例進(jìn)行時(shí)空分布特征分析，發(fā)現(xiàn)3 個(gè)存在時(shí)空聚集性區(qū)域。 俞以內(nèi)等［9］對(duì)中國(guó)大陸多個(gè)省市戊型肝炎發(fā)病率作空間自相關(guān)，以分析聚集性特點(diǎn)，結(jié)果顯示戊型肝炎發(fā)病率總體呈現(xiàn)空間集聚格局。 陳琴等［10］報(bào)道對(duì)寧波市手足口病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)作空間自相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)寧海和象山是主要發(fā)病聚集區(qū)域。 將空間自相關(guān)方法與流行病學(xué)理論相結(jié)合，能夠更好地了解疾病發(fā)生、發(fā)展和分布規(guī)律，為疫情防治提供新線索和理論依據(jù)。

本研究按照不同分型對(duì)1990年至2014年徐州地區(qū)BCS 新發(fā)病例數(shù)進(jìn)行空間自相關(guān)分析，Moran I 法顯示IVC 型、HV 型和混合型病例分布呈隨機(jī)分布，隨后進(jìn)行局部空間自相關(guān)統(tǒng)計(jì)量分析，結(jié)果顯示魏廟鎮(zhèn)、炮車鎮(zhèn)、陳樓鎮(zhèn)是HV 型BCS 病例高度聚集區(qū)域，鼓樓區(qū)、大黃山鎮(zhèn)、銅山鎮(zhèn)、大屯街道辦、云龍區(qū)、泉山區(qū)是IVC 型BCS 病例高度聚集區(qū)域，鼓樓區(qū)、泉山區(qū)、拾屯街道、大黃山鎮(zhèn)、云龍區(qū)、銅山鎮(zhèn)、張寨鎮(zhèn)、沛縣城區(qū)、柳新鎮(zhèn)是混合型BCS 病例高度聚集區(qū)域，鼓樓區(qū)、大黃山鎮(zhèn)、銅山鎮(zhèn)等是總病例高度聚集區(qū)域。 由此可見，BCS 病例高度聚集區(qū)大多是徐州市區(qū)部分及徐州西北區(qū)域沛縣城區(qū)、胡寨等地區(qū)。

徐州市區(qū)近年來(lái)用地面積多用于耕地和建設(shè)用地［11］，而建設(shè)用地以工業(yè)生產(chǎn)、建筑施工等為主。徐州有很多重型工廠企業(yè)，在生產(chǎn)建設(shè)過(guò)程中可能會(huì)排放出污水和廢氣，從而可能是導(dǎo)致此區(qū)域BCS患者病例數(shù)較高的原因，同時(shí)徐州市區(qū)相對(duì)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，交通便利，集中的人口數(shù)也較多，發(fā)病例數(shù)也有可能會(huì)隨之增加。 徐州市西北地區(qū)位于蘇魯交界區(qū)域，毗鄰山東省棗莊市，蘇魯豫皖交界地域是BCS 高發(fā)地區(qū)。 李勝利等［12］報(bào)道對(duì) 1 058 例 BCS 患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示2001年至2011年間山東共有124 例BCS 患者前往醫(yī)院就診，同時(shí)徐州市西北區(qū)毗鄰微山湖，湖水中微量元素含量可能會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生一定影響。 王衛(wèi)中［13］分析山東西南地區(qū)地面水水質(zhì)化學(xué)指標(biāo)和微量元素含量，發(fā)現(xiàn)地面水中pH、氟化物、硝酸鹽及重金屬等含量明顯高于地下水。 山東省菏澤市BCS 患者尿碘水平檢測(cè)結(jié)果顯示，BCS 患者尿碘水平明顯高于正常對(duì)照組［14］。 湖水、 土壤中微量元素增高可能會(huì)對(duì)人體健康產(chǎn)生巨大影響［15］。 因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)徐州西北部分區(qū)域土壤及水源的環(huán)境監(jiān)測(cè)，從而能更加有效地防控BCS。