麥蘭芳 曾連有 廖小明 張心開(kāi) 張學(xué)勇

(廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科中西醫(yī)結(jié)合病區(qū)，廣東 廣州 510800)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是常見(jiàn)的臨床綜合征，為臨床發(fā)病率最高的心血管疾病之一，為各種心血管疾病發(fā)展的終末階段[1]。CHF的發(fā)病機(jī)制包括心室重構(gòu)、心肌炎癥、神經(jīng)體液分泌紊亂等，從而造成心肌收縮率降低，心臟射血功能出現(xiàn)障礙。CHF是一種自發(fā)進(jìn)展性疾病，主要特征為神經(jīng)內(nèi)分泌激活，心室功能不全，外周血流異常，其主要臨床表現(xiàn)為舒張功能不全，進(jìn)行性左心室收縮、心室重構(gòu)及運(yùn)動(dòng)能力降低，周圍組織血液灌注不足等，且隨著我國(guó)老齡人口的增多，CHF的患病人數(shù)逐年增加，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[2]。目前，CHF已有規(guī)范化的臨床治療方案[3]，臨床常采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、洋地黃制劑、利尿劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等藥物，盡管上述藥物均具有一定的臨床療效，能緩解患者癥狀，并改善心肌生物學(xué)功能，但整體療效難以達(dá)到臨床預(yù)期水平[4]。中醫(yī)治療CHF有較長(zhǎng)的歷史，對(duì)提高治療效果，改善患者臨床癥狀具有重要意義。2015-09—2018-09，我們采用強(qiáng)腎保心湯聯(lián)合托拉塞米治療CHF 43例，并與托拉塞米治療43例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)生活質(zhì)量、中醫(yī)癥狀評(píng)分、超聲心動(dòng)圖相關(guān)參數(shù)及血漿腦利鈉肽(BNP)、N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為我院心血管科(43例)及中醫(yī)科(43例)住院CHF患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組43例，男21例，女22例；年齡46～62歲，平均(51.57±5.61)歲；病程1～8年，平均(4.35±0.42)年；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)[3]：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)14例；原發(fā)疾病：高血壓性心肌病5例，缺血性心肌病31例，擴(kuò)張型心肌病7例。對(duì)照組43例，男23例，女20例；年齡43～61歲，平均(53.41±5.86)歲；病程2～8年，平均(4.62±0.49)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)14例；原發(fā)疾?。焊哐獕盒孕募〔?例，缺血性心肌病32例，擴(kuò)張型心肌病5例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]，結(jié)合病史、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為CHF。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]辨證為為心腎陽(yáng)虛型。主癥：心悸，氣短乏力，動(dòng)則氣喘，身寒肢冷。次癥：尿少水腫，腹脹便溏，面色灰青。舌脈：舌淡胖或有齒痕，脈沉細(xì)或遲。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②CHF病程<11年，未出現(xiàn)CHF終末期癥狀、惡性心律失常、急性心肌梗死現(xiàn)象；③左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%；④NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；⑤患者依從性良好，能嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，接受定期隨訪；⑥無(wú)冠心病等基礎(chǔ)性疾?。虎弑救思捌溆H屬知情，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心力衰竭由重要臟器(如肝、腎等)功能衰竭所致者；②NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)者；③同時(shí)患有心臟瓣膜疾病等其他類型心臟疾病者；④同時(shí)患有嚴(yán)重肝、腎損傷，嚴(yán)重感染、晚期癌癥、甲狀腺功能異常及重度貧血者；⑤精神異?；蛞缽男暂^差者；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏者；⑧伴有Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者。

1.3 治療方法 患者均臥床休息并吸氧，限制水、鈉的攝入，給予洋地黃制劑、短效利尿劑、硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI等藥物常規(guī)治療。

1.3.1 對(duì)照組 予托拉塞米片(南京正科制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052495)10 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予強(qiáng)腎保心湯口服。藥物組成：黃芪20 g，山茱萸15 g，人參5 g，丹參10 g，茯苓20 g，瓜蔞25 g，炮附子10 g，三七15 g，葶藶子10 g，麥冬10 g，五味子15 g，川芎15 g，淡附片6 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組均治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 2組治療前后均采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[6]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括生理功能、軀體疼痛、總體健康、社會(huì)功能及精神健康評(píng)價(jià)指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示該項(xiàng)生活質(zhì)量越好。

1.4.2 中醫(yī)癥狀評(píng)分 2組治療前后進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)分，包括畏寒肢厥、心悸怔忡及肢面水腫，癥狀嚴(yán)重記3分，中度記2分，輕度記1分，無(wú)癥狀記0分[5]。

1.4.3 超聲心動(dòng)圖檢測(cè) 2組治療前后均采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀(ZY-6600型，武漢中躍醫(yī)療儀器開(kāi)發(fā)有限公司)檢測(cè)超聲心動(dòng)圖，比較左房?jī)?nèi)徑(LADD)、LVEF、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)改善情況。

1.4.4 心率、血壓測(cè)定 比較2組治療前后心率、血壓(收縮壓、舒張壓，1 mmHg≈0.133 kPa)變化情況。

1.4.5 血漿BNP、NT-proBNP水平 2組治療前后均清晨空腹取肘靜脈血，BNP采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析法，NT-proBNP采用雙向測(cè)流免疫法，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自上海碧云天生物技術(shù)有限公司。

1.4.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察2組治療過(guò)程中是否出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、過(guò)敏、胃部不適。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]。顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級(jí)以上；有效：心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)；無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)或者惡化。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，治療后2組SF-36各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組SF-36各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見(jiàn)，治療后2組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后超聲心動(dòng)圖相關(guān)參數(shù)比較 見(jiàn)表4。

治療組(n=43)治療前治療后對(duì)照組(n=43)治療前治療后LADD(mm)42.43±4.2529.71±2.96?△42.81±4.2835.76±3.43?LVEF0.34±0.040.48±0.04?△0.35±0.040.40±0.04?LVESD(mm)41.71±4.5834.94±3.23?△40.61±4.7337.70±3.46?LVEDD(mm)52.83±5.4642.04±4.37?△53.18±5.1247.34±4.57?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見(jiàn)，治療后2組LADD、LVESD、LVEDD均較本組治療前縮小(P<0.05)，LVEF升高(P<0.05)，且治療后治療組LADD、LVESD、LVEDD均小于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后心率、血壓變化比較 見(jiàn)表5。

治療組(n=43)治療前治療后對(duì)照組(n=43)治療前治療后心率(次/min)98.15±11.0577.16±8.63?△98.14±11.0686.04±9.13?收縮壓(mmHg)141.38±19.15114.37±13.08?△141.37±19.16129.19±13.35?舒張壓(mmHg)103.24±11.9183.19±9.23?△103.23±11.9094.61±10.36?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

注：1 mmHg≈0.133 kPa

由表5可見(jiàn)，治療后2組心率、收縮壓、舒張壓均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組心率、收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.6 2組治療前后血漿BNP、NT-proBNP水平比較 見(jiàn)表6。

由表6可見(jiàn)，治療后2組血漿BNP、NT-proBNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組血漿BNP、NT-proBNP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

治療組(n=43)治療前治療后對(duì)照組(n=43)治療前治療后BNP671.39±71.42311.05±52.18?△671.38±71.41469.12±54.07?NT-proBNP5 902.32±980.032 035.68±517.39?△5 951.02±963.152 641.03±530.28?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.7 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表7。

表7 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表7可見(jiàn)，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

CHF的主要發(fā)病機(jī)制為患者心臟結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)嚴(yán)重異常，心臟排血量無(wú)法滿足機(jī)體正常的代謝需求，造成組織及器官血液灌注不足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量降低、消化不良、疲倦乏力等臨床表現(xiàn)[7]。CHF患者的心肌細(xì)胞持續(xù)處于缺血缺氧狀態(tài)，致使心臟局部氧化應(yīng)激功能紊亂，破壞了心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，進(jìn)而誘發(fā)心肌細(xì)胞異常凋亡，最終導(dǎo)致心臟損傷[8]。托拉塞米是一種磺酰脲吡啶類利尿藥，作用于髓袢升支粗段，具有利尿溫和、長(zhǎng)效性、高效降壓的作用，通過(guò)可逆性抑制Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)體，增加尿中Na+、Cl-和水的排泄，對(duì)K+的代謝影響較呋塞米更小，臨床主要用于CHF、肝硬化腹水及高血壓等疾病的治療[9]。有研究表明，托拉塞米能提高CHF患者生活質(zhì)量，降低病死率，長(zhǎng)期使用安全性良好[10]。

CHF心腎陽(yáng)虛型屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“心悸”“胸痹”“飲證”等范疇，常表現(xiàn)為畏寒肢冷、心悸氣短、脈沉細(xì)或結(jié)代等一派陽(yáng)氣虛衰之象。CHF在陽(yáng)氣虧虛的基礎(chǔ)上，陰寒內(nèi)盛，寒凝氣滯，可形成水飲、瘀血等病理產(chǎn)物，進(jìn)而耗傷陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣更虛。虛、瘀、水三者相互影響，膠結(jié)為患，病情反反復(fù)復(fù)，逐漸惡化，且以心腎陽(yáng)氣虧虛為主，若陽(yáng)氣不復(fù)，則瘀血、水飲難除[11]。疾病早期多為心氣虛，而氣虛為陽(yáng)虛之始，心氣虧虛日久致心陽(yáng)不振。心氣存于腎氣中，心陽(yáng)賴于腎陽(yáng)之溫煦，心病日久則必及腎，故疾病中后期多以心腎陽(yáng)虛為主。此時(shí)心腎已虛，血行艱澀，血脈失于鼓動(dòng)及溫運(yùn)而成瘀，同時(shí)腎陽(yáng)虛無(wú)以溫化水濕而水濕停滯，水濕不運(yùn)則泛溢肌膚，水氣上泛則凌心射肺[12]。本病治療的關(guān)鍵在于扶腎強(qiáng)心，益氣溫陽(yáng)，交通心腎。強(qiáng)腎保心湯方中黃芪益氣固表，利水消腫；山茱萸補(bǔ)肝益腎，收斂固澀；人參大補(bǔ)元?dú)猓鏆馍?；丹參活血益氣，養(yǎng)血補(bǔ)心；茯苓利水滲濕，健脾安神；瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié)；炮附子逐寒燥濕，溫助腎陽(yáng)；三七散瘀通經(jīng)；葶藶子利水消腫，泄熱逐邪；麥冬養(yǎng)陰生津；五味子補(bǔ)腎寧心，收斂固澀，益氣生津；川芎活血化瘀；淡附片回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)；炙甘草滋陰養(yǎng)血，益氣通陽(yáng)，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣保心、利水強(qiáng)腎、活血通絡(luò)之功。

多數(shù)CHF患者會(huì)出現(xiàn)左心室功能受損，具體表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF下降，進(jìn)而引起心臟收縮功能障礙。CHF好發(fā)于老年人，其主要臨床特征為左室肥厚，左室順應(yīng)性減低，心室舒張晚期充盈增加等[13]。BNP由心室肌細(xì)胞分泌，其血漿含量與心室充盈量、心肌纖維牽拉程度和神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)，其作用為利鈉排尿、擴(kuò)張血管及抑制醛固酮系統(tǒng)，是衡量左心功能不全嚴(yán)重程度的標(biāo)志物[14]。研究顯示，CHF患者血漿BNP水平明顯升高，且BNP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與心功能分級(jí)、LVEDD呈正相關(guān)，且與心室重塑相關(guān)[15]。有研究顯示，CHF患者NT-proBNP水平升高，或長(zhǎng)期處于較高水平，預(yù)示其預(yù)后不良，因此，NT-proBNP可較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)CHF患者發(fā)生心血管事件或死亡的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究結(jié)果表明，2組治療后LADD、LVEF、LVESD及LVEDD均明顯改善(P<0.05)，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后心率、血壓均降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后血漿BNP、NT-proBNP水平較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明強(qiáng)腎保心湯聯(lián)合托拉塞米治療CHF可降低患者BNP、NT-proBNP水平，改善患者心率、血壓及左心室功能。

治療組總有效率90.70%，療效優(yōu)于對(duì)照組(76.74%，P<0.05)。2組治療后生理功能、軀體疼痛、總體健康、社會(huì)功能及精神健康評(píng)分均升高(P<0.05)，且治療組均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明強(qiáng)腎保心湯聯(lián)合托拉塞米治療CHF可明顯提高患者的生活質(zhì)量。2組治療后畏寒肢厥、心悸怔忡及肢面水腫評(píng)分均降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明強(qiáng)腎保心湯聯(lián)合托拉塞米治療CHF可使患者的中醫(yī)癥狀得到顯著改善，這可能與強(qiáng)腎保心湯活血通絡(luò)之功有關(guān)。此外，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率6.98%，低于對(duì)照組(20.93%，P<0.05)，表明強(qiáng)腎保心湯聯(lián)合托拉塞米治療CHF可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性好。

綜上所述，強(qiáng)腎保心湯聯(lián)合托拉塞米治療CHF臨床療效確切，能提高患者生活質(zhì)量，明顯改善癥狀，改善心功能，降低血漿BNP、NT-proBNP水平，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得進(jìn)一步深入探討。