鄧 棟 余永慶 楊博文 趙鑫宇

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 惠州 516001)

第三腰椎橫突綜合征又稱(chēng)第三腰椎橫突周?chē)住⒌谌禉M突滑囊炎，是一種以第三腰椎橫突部疼痛為主要特征的腰部疾病[1]。腰部長(zhǎng)期負(fù)重或腰部力量不強(qiáng)，且長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)是導(dǎo)致第三腰椎橫突綜合征發(fā)生的重要原因，好發(fā)于青中年男性，尤其是體力勞動(dòng)者和久坐者[2]。第三腰椎橫突綜合征發(fā)病隱匿，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，若得不到及時(shí)治療可能會(huì)導(dǎo)致頑固性下腰痛，對(duì)日常生活和工作造成嚴(yán)重影響。由于現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，大部分人失于鍛煉，第三腰椎橫突綜合征發(fā)病率日益升高，且呈年輕化趨勢(shì)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)第三腰椎橫突綜合征主要采取保守治療，常見(jiàn)有口服止痛藥和放松腰部肌群，但止痛藥只能暫時(shí)緩解疼痛，無(wú)法從根本上治療，且易引起其他系統(tǒng)疾病。封閉療法也是一種常見(jiàn)的選擇，但依賴(lài)性強(qiáng)，不良反應(yīng)多。病情嚴(yán)重時(shí)采用手術(shù)治療，但治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，患者接受度差。有研究表明，中藥外敷內(nèi)服、理療、針刀等方法作用不明顯時(shí)，針刺和推拿治療第三腰椎橫突綜合征療效肯定[3]。2017-02—2018-08，我們應(yīng)用浮針療法聯(lián)合手法治療第三腰椎橫突綜合征47例，并與單純應(yīng)用手法治療47例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《第三腰椎橫突綜合征》[4]，①腰部長(zhǎng)期慢性勞損或受涼、扭傷史；②主訴腰部疼痛，一側(cè)腰部鈍痛或痠痛，對(duì)側(cè)腰部牽掣痛，臀部或一側(cè)大腿后外側(cè)痛；③屈軀試驗(yàn)陽(yáng)性，腰部活動(dòng)受限，過(guò)度勞累后加重，適當(dāng)休息后有所緩解；④第三腰椎處壓痛感明顯，可觸及條索狀肌攣縮或堅(jiān)硬結(jié)節(jié)狀物；⑤X線攝片檢查顯示第三腰椎橫突肥大、過(guò)長(zhǎng)或左右不對(duì)稱(chēng)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中第三腰椎橫突綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為風(fēng)寒阻絡(luò)型：腰痛如折，起坐、轉(zhuǎn)側(cè)、俯仰困難，遇寒痛增，遇溫痛緩，腰肌硬實(shí)，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉緊。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～50歲；治療配合度高，能按要求完成所有治療和檢查；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎椎管狹窄、腰肌勞損等其他腰椎疾??；合并關(guān)節(jié)炎、腫瘤等其他可能引起腰背疼痛的疾病；合并第三腰椎橫突部感染、深部膿腫或全身感染；合并重要臟器及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神疾病史；合并血友病、紫癜等凝血功能異?；颊?；高血壓、糖尿病等慢性疾病未能得到有效控制者；妊娠期、行經(jīng)期或哺乳期婦女；研究期間接受其他方案治療。

1.2 一般資料 全部94例均為我院中醫(yī)特色診療中心患者，門(mén)診61例，住院33例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組47例，男30例，女17例；年齡21～50歲，平均(37.22±5.34)歲；疼痛：左側(cè)16例，右側(cè)15例，雙側(cè)16例；病程1～40個(gè)月，平均(12.43±2.71)個(gè)月。對(duì)照組47例，男32例，女15例；年齡22～49歲，平均(37.59±5.12)歲；疼痛：左側(cè)16例，右側(cè)14例，雙側(cè)17例；病程1～37個(gè)月，平均(12.15±2.75)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 所有患者均予常規(guī)止痛治療。

1.3.1 對(duì)照組 予手法治療。①患者俯臥位，術(shù)者立于患者一側(cè)，掌心平放于患者腰背部第三腰椎棘突處，沿一個(gè)方向輕柔按摩，配合點(diǎn)按大腸俞、腎俞，完全放松腰背部肌肉，約3～5 min；②術(shù)者拇指置于患者第三腰椎橫突處，用力按壓20～25 s，沿條索狀硬塊垂直方向彈撥3～5次；③沿疼痛側(cè)臀部及大、小腿后外側(cè)，施以揉法；④腰部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)施揉法3～5 min，結(jié)束前用掌心輕柔按摩腰背部肌肉1 min。每次治療20 min，每周1次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用浮針療法?；颊呤址ㄖ委熀螅?cè)臥位或俯臥位，放松腰部，于第三腰椎壓痛處尋找肌筋膜激痛點(diǎn)(MTrP)，距離MTrP 5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒后使用直徑為0.6 mm的一次性浮針(南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司)斜刺進(jìn)入皮膚，夾角為15 °～30 °，快速透皮，提至皮下，沿皮下疏松結(jié)締組織層平刺。以進(jìn)針點(diǎn)為支點(diǎn)，持針座使針體做25 °～35 °扇形運(yùn)動(dòng)(掃散動(dòng)作)2～3 min，大約200次。完成后停止掃散，按揉腰椎關(guān)節(jié)局部筋膜和壓痛點(diǎn)，活動(dòng)腰椎關(guān)節(jié)，2～3 min。上述操作循環(huán)進(jìn)行3次，掃散時(shí)注意詢(xún)問(wèn)患者是否出現(xiàn)頭暈、心悸等不適癥狀，最后一次掃散完成后拔出針芯，用膠布固定皮下軟管套針座，留針30 min。期間禁止沾水，防止感染。每周治療2次。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①治療前后對(duì)患者進(jìn)行壓痛測(cè)試，術(shù)者以拇指指腹按壓第三腰椎局部，尋找壓痛最明顯部位，根據(jù)壓痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[6]記錄壓痛程度，0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的劇痛，得分越高說(shuō)明壓痛越明顯。②應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分[7]評(píng)價(jià)患者腰椎功能，包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)和膀胱功能，滿(mǎn)分為29分，得分越高表示腰椎功能越好。③參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]對(duì)患者風(fēng)寒阻絡(luò)型主癥(腰痛如折)、次癥(起坐不利、轉(zhuǎn)側(cè)不利、俯仰不利、腰肌硬實(shí)及遇寒痛增、遇溫痛緩)按無(wú)、輕、中、重度進(jìn)行分級(jí)量化，分別記0、1、2、3分，并計(jì)算中醫(yī)證候評(píng)分總分。④治療前后抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，離心后保存血清待測(cè)。應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(SELECTRA-XL型，荷蘭威圖科學(xué)公司)，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。5-HT、DA試劑盒由廈門(mén)慧嘉生物科技有限公司提供，IL-6、TNF-α試劑盒由上海一基實(shí)業(yè)有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腰痛消失，功能恢復(fù)，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥95%；好轉(zhuǎn)：腰痛緩解，正常情況下功能基本恢復(fù)，勞累過(guò)后仍有疼痛，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥30%，<95%；未愈：腰痛減輕不明顯，甚至加重，腰部活動(dòng)受限[5]。以治愈+好轉(zhuǎn)統(tǒng)計(jì)總有效。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后壓痛VAS、JOA下腰痛評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后壓痛VAS、JOA下腰痛評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，2組治療后壓痛VAS均較本組治療組降低(P<0.05)，JOA下腰痛評(píng)分升高(P<0.05)；且治療組治療后壓痛VAS降低更明顯(P<0.05)，JOA下腰痛評(píng)分升高更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清5-HT、DA水平比較 見(jiàn)表3。

治療組(n=47)治療前治療后對(duì)照組(n=47)治療前治療后5-HT890.71±142.63625.46±105.31?△872.56±134.25750.35±110.43?DA16.59±2.6810.47±2.13?△16.42±2.7512.71±2.21?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見(jiàn)，2組治療后血清5-HT、DA水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見(jiàn)，2組治療后中醫(yī)證候評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.5 2組治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較 見(jiàn)表5。

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表5可見(jiàn)，2組治療后血清IL-6、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

3 討 論

第三腰椎橫突綜合征的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)明確定論。一般認(rèn)為，重體力工作者、伏案工作者和工作環(huán)境差、工作壓力大者最易發(fā)生，同時(shí)第三腰椎橫突特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)也是第三腰椎橫突綜合征發(fā)生的重要因素。第三腰椎橫突位于5個(gè)腰椎橫突中心位置，且最長(zhǎng)，是腰椎前后屈伸、左右旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)樞紐，周?chē)街罅考∪?。第三腰椎是整個(gè)身體的中心和承重點(diǎn)，也是脊柱最為薄弱的點(diǎn)，為維持脊柱平衡，第三腰椎橫突末端承受的拉應(yīng)力最大。當(dāng)姿勢(shì)不平衡或超負(fù)荷承重或扭傷時(shí)，附著在第三腰椎橫突周?chē)募∪?、韌帶、筋膜等極易受到損傷，導(dǎo)致肌肉發(fā)生痙攣或組織粘連，引發(fā)周?chē)M織炎性滲出、充血腫脹，引起腰部、臀部疼痛，甚至可能造成膝部或大腿放射痛和腰部功能障礙，尤其是前屈勞作或側(cè)屈旋轉(zhuǎn)時(shí)，腰部功能障礙最明顯。當(dāng)?shù)谌禉M突末端組織出現(xiàn)損傷時(shí)，會(huì)壓迫、刺激脊神經(jīng)后支及外側(cè)支，出現(xiàn)局部壓痛癥狀。現(xiàn)代軟組織外科學(xué)認(rèn)為，壓痛點(diǎn)是椎管外軟組織損傷診斷和治療的關(guān)鍵[9]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于第三腰椎橫突綜合征的治療主要采取藥物封閉、物理療法等保守治療，僅有少數(shù)患者由于治療效果差或頻繁復(fù)發(fā)而需進(jìn)行手術(shù)治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺有行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)作用。浮針療法是一種具有微侵入性的物理治療方法，是在MTrP附近進(jìn)針，針體沿淺筋膜層進(jìn)行掃散動(dòng)作[13]。MTrP是疾病在體表的一種表現(xiàn)，對(duì)痛點(diǎn)的刺激可能是一種較好的治療方法[14]，浮針療法的操作關(guān)鍵是尋找有效的MTrP。從中醫(yī)理論分析浮針療法治療第三腰椎橫突綜合征的主要機(jī)制有：①近治理論。每一腧穴能夠治療所在部位附近病癥，《靈樞·厥病》記載“頭痛……痛未已，可即刺，不可遠(yuǎn)取也”，浮針療法MTrP點(diǎn)附近進(jìn)針?lè)显撛?。②皮部理論。浮針療法刺激皮膚，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整臟腑功能，促進(jìn)氣血運(yùn)行，緩解疼痛。③以痛為腧理論。十二經(jīng)筋痹證的治療原則均以痛為腧，《內(nèi)經(jīng)》選穴也將“以痛為腧”作為基本法則。浮針療法皮下進(jìn)針的方法和留針時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)也與《內(nèi)經(jīng)》中多種刺法相似。MTrP周?chē)は逻M(jìn)針掃散的方法可改變疏松結(jié)締組織液晶狀態(tài)的空間構(gòu)型，且浮針療法產(chǎn)生的再灌注能加快改善血液循環(huán)[15]。

第三腰椎橫突綜合征是第三腰椎橫突在多種不良因素作用下導(dǎo)致第3、4腰椎后關(guān)節(jié)紊亂，附著其上的軟組織受到擠壓和牽拉，引起炎性癥狀，從而引發(fā)疼痛。反復(fù)損傷會(huì)導(dǎo)致軟組織發(fā)生瘢痕粘連、肌腱攣縮等改變，產(chǎn)生痠脹、麻木感。手法治療通過(guò)揉、按、摩等多種手法疏通經(jīng)絡(luò)，舒筋理氣，改善局部血液循環(huán)，解除肌肉痙攣，緩解疼痛癥狀[16]。

第三腰椎橫突周?chē)浗M織損傷會(huì)誘導(dǎo)大量細(xì)胞因子產(chǎn)生并參與炎性反應(yīng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧自由基增多，機(jī)體內(nèi)氧化與抗氧化作用失衡，進(jìn)一步加重局部組織損傷[17]。IL-6和TNF-α是重要的促炎因子，可進(jìn)一步激活核因子活化B細(xì)胞κ輕鏈增強(qiáng)子(NF-κB)信號(hào)通路，誘發(fā)更多的致炎因子產(chǎn)生，加重炎性反應(yīng)[18]，且TNF-α的促炎作用會(huì)引起腰椎組織受損，是評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)[19]。5-HT是一種吲哚衍生物，DA屬于兒茶酚胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，二者均屬于單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，能直接致痛[20]。IL-6、TNF-α等炎癥因子過(guò)量分泌會(huì)導(dǎo)致DA、5-HT大量分泌，引起組織水腫，誘發(fā)疼痛[21]。有研究證實(shí)[22]，促炎因子與慢性疼痛的產(chǎn)生和維持具有密切關(guān)系。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，抑制鼠血清中促炎因子的水平可有效緩解疼痛，隨著炎性反應(yīng)被抑制，組織水腫吸收，疼痛得到有效緩解[23]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后血清5-HT、DA和IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示浮針療法抑制炎性反應(yīng)效果更佳，治療組血清5-HT、DA水平低于對(duì)照組的原因可能與炎癥因子水平降低有關(guān)。同時(shí)，壓痛的改善程度反映了本病的治療效果，治療后治療組壓痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)，提示浮針療法對(duì)疼痛改善效果更為明顯。

本研究結(jié)果表明，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明聯(lián)合浮針療法和單用手法治療均有較好的療效，但治療組治愈率高于對(duì)照組(P<0.05)，且治療后中醫(yī)證候評(píng)分和總評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示聯(lián)合治療能夠提高療效，改善臨床癥狀。治療組JOA下腰痛評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明聯(lián)合浮針療法在恢復(fù)腰椎功能、提高生活質(zhì)量方面有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，浮針療法聯(lián)合手法治療能顯著提高第三腰椎橫突綜合征風(fēng)寒阻絡(luò)型患者治愈率，抑制炎性反應(yīng)，降低5-HT、DA疼痛介質(zhì)水平，緩解局部壓痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。