王國書 ，李昌生 ，陳洪 ，黃桂瓊 ，呂景山

(1.惠州市中醫(yī)醫(yī)院，惠州 516002;2.山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院，太原 030006)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，主要是要因嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄異常，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織引起炎癥性反應(yīng);常首發(fā)于第1跖跗關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)局部腫脹疼痛、膚溫升高、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)病與血尿酸水平呈正相關(guān)性[1]。目前，西醫(yī)治療主要局限于用非甾體抗炎藥、秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素治療，不良反應(yīng)多、用藥周期長、易反復(fù)發(fā)作[2]。筆者采用針?biāo)幉⒂弥委煗駸岜宰栊屯达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年10月在惠州市中醫(yī)醫(yī)院就診，被確診為濕熱痹阻型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組40例。對照組中男23例，女17例;年齡28～62歲，平均年齡(47±8)歲;病程1～48個(gè)月，平均(9.25±8.51)個(gè)月。治療組中男性21例，女性19例;年齡31～65歲，平均年齡(48±10)歲;病程2～60個(gè)月，平均(9.90±9.78)個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)與歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟關(guān)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床表現(xiàn);②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中痛風(fēng)濕熱痹阻證者;③簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或哺乳期女性;②合并有嚴(yán)重消化性潰瘍或心腦血管、肝、腎等原發(fā)性疾病者;③不能配合完成全程治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

急性期口服秋水仙堿片，成人每1～2 h服0.5～1 mg，直至關(guān)節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)，一般 3～5 mg可達(dá)到治療劑量，24 h內(nèi)不宜超過 6 mg，停服藥72 h后，藥劑量為每日0.5～1.5 mg，分次服用，服用7 d。服用7 d后，換成別嘌醇口服，初始服藥劑量為每次50 mg(半片)，每日1～2次，每周可遞增50～100 mg(半片～1片)，至每日200～300 mg(2片～3片)，分2～3次服。

2.2 治療組

采用針刺配合中藥內(nèi)服治療。患者取仰臥位，基于呂景山國醫(yī)大師呂氏對穴法取患側(cè)曲澤、委中、合谷、太沖、足三里、三陰交、陰陵泉，穴位皮膚常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×50 mm一次性針灸針快速直刺，待得氣后留針30 min，留針期間每10 min行提插捻轉(zhuǎn)瀉法1次，每日治療1次。給予呂景山教授經(jīng)驗(yàn)方加減，組方為炒蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，金銀花10 g，忍冬藤l0 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，威靈仙30 g，雞血藤30 g，車前草15 g，車前子15 g。水煎服，每日1劑。

兩組在接受治療期間，低鹽、低脂、低嘌呤、低蛋白飲食，多飲白開水，多食新鮮蔬菜、水果，減少關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，注意休息。兩組均每周治療6次，兩周為1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

治療前后空腹檢測血清尿酸水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。

痊愈:臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，血清尿酸水平正常。

顯效:主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，血清尿酸水平基本正常。

有效:主要癥狀、關(guān)節(jié)功能及血清尿酸水平有所改善。

無效:治療后癥狀及血清尿酸水平均無改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見，對照組總有效率為82.5%，治療組總有效率為 92.5%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后血清尿酸水平比較

由表2可見，兩組治療前血清尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療前后血清尿酸水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組血清尿酸水平低于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后血清尿酸水平比較 (±s，μmol/L)

表2 兩組治療前后血清尿酸水平比較 (±s，μmol/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 40 497.28±44.54 465.60±44.241)治療組 40 492.50±40.70 415.85±39.091)2)

4 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“歷節(jié)”“痹證”“腫節(jié)氣”等范疇，認(rèn)為其病機(jī)為先天稟賦不足，恣食酒醴肥甘，日久傷脾，釀生濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)日久化生濁毒，濁毒滯留于血中，循行于關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，日久瘀血濕濁痹阻關(guān)節(jié)而成，又與勞倦、外感環(huán)境等誘因密切相關(guān)。《素問·至真要大論》:“諸濕腫滿，皆屬于脾。”若飲食不節(jié)，過食肥甘，嗜食厚味，或素體脾虛，嗜酒及肥甘厚味之品，致運(yùn)化不及，水谷不化精微而滯留成濕，濕郁化熱，濕熱瘀阻關(guān)節(jié)經(jīng)脈，故形成痹證之潛在內(nèi)因。急性發(fā)作期，熱毒壅盛，痰瘀互結(jié)偏重，以清熱解毒為要;間歇期，重在培補(bǔ)調(diào)和，使臟腑功能強(qiáng)健協(xié)調(diào)，毒無以生;晚期痰濁瘀毒留于骨節(jié)者，以軟堅(jiān)消痰、通瘀解毒為治則，佐以培益肝腎[6]。人體某些酶在發(fā)生紊亂時(shí)，體內(nèi)的嘌呤代謝物質(zhì)易產(chǎn)生大量的尿酸，超過被吸收的濃度時(shí)，就會(huì)形成尿酸鹽，聚集在人體的關(guān)節(jié)、滑囊及軟組織內(nèi)，引發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[7]。針刺可有效降低血清尿酸水平，抑制關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)，改善癥狀[8]。

文中所用中藥方為呂景山國醫(yī)大師臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，方中蒼術(shù)辛溫升散，苦溫燥濕，芳香化濁，醒脾化濕;黃柏苦寒沉降，清熱燥濕，瀉火解毒，善清下焦?jié)駸?蒼術(shù)以升為主，黃柏以降為要;蒼術(shù)以溫為主，黃柏以寒為要;二藥合參，溫涼升降共用，相互制約，相互為用，清解下焦?jié)駸嶂σ嬲?。金銀花質(zhì)體輕揚(yáng)，氣味芳香，既能清氣分之熱，又能解血分之毒，故為清熱解毒之佳品;忍冬藤是忍冬的帶葉嫩枝，具有生發(fā)之氣，故能理氣行滯，通絡(luò)止痛，疏風(fēng)清熱;金銀花以清熱解毒為主，忍冬藤以通絡(luò)止痛為要;二藥配伍，清熱消炎、解毒消腫、通絡(luò)止痛之力增強(qiáng)。《本草正義》:“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒。其解水銀、輕粉毒者，被以升提收毒上行，而以此滲利下導(dǎo)為務(wù)，故專治楊梅毒瘡，深人百絡(luò)，關(guān)節(jié)疼痛，甚至腐爛，又毒火上行，咽喉痛潰，一切惡癥?！陛伤Z苦平，質(zhì)輕氣清，苦能降泄，功專分清祛濁，利水去濕;二藥配伍應(yīng)用，土茯苓氣薄味厚，以除濕解毒為主，萆薢以分利清濁，降低血尿酸之力倍增，為治療痛風(fēng)首選之藥。車前草甘寒，清熱解毒、涼血活血、利尿通淋，以利無形之濕熱為主;車前子甘寒滑利，其性降泄，清熱滲濕、利水通淋，以利有形之水液為要;二藥配伍應(yīng)用，清熱利濕、通淋利尿，排出體內(nèi)尿酸。

曲澤乃手厥陰心包經(jīng)合穴，屬水，具有清泄?jié)駸帷⒄{(diào)和陰陽、止痛之功;委中乃膀胱下合穴，可清熱解毒、引血下行、舒筋活絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)濕、利腰膝;二穴配伍，陰陽相配，表里相合，互促互用，以達(dá)陰陽調(diào)和、表里和解、氣血以活、熱毒得清、疼痛能止之功。合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，具有調(diào)和氣血、舒筋通絡(luò)、清熱退熱之功;太沖乃肝經(jīng)之原穴，具有疏肝理氣、清熱利濕、活絡(luò)止痛之效;合谷升散，太沖引濁下行，二者升降配合，氣血互用，以行氣活血、關(guān)節(jié)疼痛得以消除。足三里為胃土穴，具有健脾和胃、消導(dǎo)積滯、舒筋通絡(luò)、調(diào)和氣血、行氣利水、消腫止痛、強(qiáng)壯健身之功;三陰交可補(bǔ)脾胃、助運(yùn)化、利水濕，疏下焦、理肝腎，通氣滯、通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕;陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，有健脾化濕、促膀胱氣化、通調(diào)水道、利水消腫之效。足三里、三陰交、陰陵泉三穴相配，表里納運(yùn)相配，脾胃臟腑共調(diào)，共奏行水濕、消水腫、益氣生血、通絡(luò)療痹之功。諸穴相配，共奏清熱利濕解毒之功。

本研究表明，基于呂氏對法針?biāo)幉⒂弥委熗达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎，能夠有效改善患者的臨床癥狀，降低尿酸水平。