馮吉杰 ，王珂 ，張雪慧 ，周嘉 ，陳彤宇

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

胸腔鏡手術(shù)過程中的應(yīng)激、創(chuàng)傷、麻醉藥物使用等環(huán)節(jié)，導(dǎo)致的患者術(shù)后免疫功能障礙，是繼而誘發(fā)圍術(shù)期重大疑難疾病并發(fā)癥發(fā)生和死亡的重要原因[1-2]。因此，增強(qiáng)患者術(shù)后免疫功能、防止免疫抑制是加快患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。針刺對手術(shù)所致免疫抑制有明顯的調(diào)節(jié)作用[3-4]，在臨床上具有廣闊的應(yīng)用前景。經(jīng)皮穴位電刺激(transcutanclus electrical acupoint stimulation， TEAS)是針刺技術(shù)的一種發(fā)展，通過放置在穴位表面的電極輸入脈沖電流刺激達(dá)到治療疾病的作用，對術(shù)后臟器功能的恢復(fù)和鎮(zhèn)痛效應(yīng)與電針相當(dāng)[5-6]。且TEAS具有操作容易和無創(chuàng)傷的特點，因此越來越廣泛地被用于外科圍術(shù)期促康復(fù)中[7]。然而，TEAS的不同刺激強(qiáng)度對免疫功能的影響是否存在差異，目前報道尚不多見。本研究以前期研究證明有效的電針刺激作為陽性對照[8]，研究不同刺激強(qiáng)度的 TEAS對胸腔鏡手術(shù)后免疫功能的影響，探尋TEAS改善術(shù)后免疫功能的最佳強(qiáng)度。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2016年10月至2018年5月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院擇期行氣管插管全麻下胸腔鏡手術(shù)的患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為低強(qiáng)度TEAS組、中強(qiáng)度TEAS組、高強(qiáng)度TEAS組和電針組，每組17例。4組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表 1。本研究經(jīng)過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 4組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～65歲，男女不限;②無精神疾患;③明確診斷為肺臟疾病需行胸腔鏡手術(shù)治療;④無其他合并癥;⑤符合肺切除手術(shù)適應(yīng)證且首次接受針刺治療;⑥ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;⑦已完善相關(guān)輔助檢查，既往無免疫系統(tǒng)疾病;⑧已簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①在經(jīng)穴循行經(jīng)線處進(jìn)行過手術(shù)的患者;②經(jīng)穴局部有皮膚感染的患者;③上肢或者下肢神經(jīng)有損傷的患者;④術(shù)前合并嚴(yán)重的中樞系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重精神類疾病的患者;⑤近 4周內(nèi)參加過其他臨床試驗的患者。

2 治療方法

2.1 低強(qiáng)度TEAS組

術(shù)后予低強(qiáng)度TEAS(5 mA)配合鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方為芬太尼 250 μg＋氟比洛芬酯 25 mg，生理鹽水稀釋至100 mL于鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，以每小時2 mL的速度從靜脈內(nèi)滴注，直至術(shù)后48 h為止。術(shù)后第1天和術(shù)后第2天于太沖、陽陵泉、外關(guān)、尺澤穴皮膚處貼電極，連接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀，頻率為2 Hz，每12 h持續(xù)刺激30 min。

2.2 中強(qiáng)度TEAS組

術(shù)后予中強(qiáng)度TEAS(12 mA)配合鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵及TEAS操作同低強(qiáng)度TEAS組。

2.3 高強(qiáng)度TEAS組

術(shù)后予高強(qiáng)度TEAS(26 mA)配合鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵及TEAS操作同低強(qiáng)度TEAS組。

2.4 電針組

術(shù)后予電針(5 mA)配合鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后第1天和術(shù)后第2天取太沖、陽陵泉、外關(guān)、尺澤穴，選用長40 mm毫針，雙手進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉手法，連接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀，頻率為2 Hz，每12 h持續(xù)電針刺激30 min。鎮(zhèn)痛泵操作同低強(qiáng)度TEAS組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

分別采集術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的靜脈血5 mL，以流式細(xì)胞術(shù)檢測外周血中 T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)、血清免疫球蛋白(IgG、IgM)水平。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)以SPSS21.0軟件進(jìn)行處理。計量資料若符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析檢驗，采用LSD兩兩比較;計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比等表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 4組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

治療前，4組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后24 h和術(shù)后48 h各組CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后48 h低強(qiáng)度TEAS組和高強(qiáng)度TEAS組的 CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞水平均低于電針組(P＜0.05)，中強(qiáng)度 TEAS組與電針組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。4組 CD8+T淋巴細(xì)胞水平及 CD4+/CD8+組內(nèi)、組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 4組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 (±s)

表2 4組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 (±s)

注:與同組術(shù)前比較1)P＜0.05;與電針組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術(shù)前 64.60±9.65 41.00±7.40 29.37±7.33 1.52±0.60低強(qiáng)度TEAS組 17中強(qiáng)度TEAS組 17術(shù)后 24 h 59.10±10.491) 36.32±10.881) 27.45±5.62 1.35±0.41術(shù)后 48 h 59.40±9.671)2) 35.47±10.871)2) 29.23±7.40 1.33±0.60術(shù)前 66.90±7.73 40.90±5.07 30.89±6.53 1.40±0.41術(shù)后 24 h 64.73±9.431) 38.12±8.511) 29.00±7.88 1.52±0.63術(shù)后 48 h 65.48±10.661) 38.18±9.061) 30.44±6.60 1.45±0.46術(shù)前 65.62±10.21 40.44±10.10 30.30±8.50 1.44±0.62高強(qiáng)度TEAS組 17術(shù)后 24 h 58.78±10.721) 36.11±10.111) 29.54±6.92 1.31±0.52術(shù)后 48 h 58.48±9.691)2) 36.76±8.971)2) 27.57±6.78 1.42±0.56術(shù)前 66.36±6.77 41.92±8.11 28.19±9.34 1.71±0.75電針組 17術(shù)后 24 h 63.53±9.351) 39.58±8.541) 27.87±7.25 1.48±0.55術(shù)后 48 h 65.46±10.391) 39.98±9.701) 27.06±8.63 1.71±0.84

3.3.2 4組治療前后NK細(xì)胞水平比較

術(shù)前，4組NK細(xì)胞水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后24 h和48 h各組NK細(xì)胞水平均低于術(shù)前、術(shù)后24 h(P＜0.05)。與電針組比較，術(shù)后48 h低強(qiáng)度TEAS組和高強(qiáng)度TEAS組NK細(xì)胞水平低于電針組(P＜0.05)，中強(qiáng)度TEAS組與電針組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 4組治療前后NK細(xì)胞水平比較 (±s，%)

表3 4組治療前后NK細(xì)胞水平比較 (±s，%)

注:與同組術(shù)前比較1)P＜0.05;與同組術(shù)后24 h比較2)P＜0.05;與電針組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h低強(qiáng)度TEAS組 17 14.69±5.43 11.74±4.961) 9.19±4.221)2)3)中強(qiáng)度TEAS組 17 15.29±10.20 15.16±8.551) 14.35±9.471)2)高強(qiáng)度TEAS組 17 15.48±10.03 13.52±6.421) 10.45±7.141)2)3)電針組 17 14.44±9.14 13.63±8.341) 12.94±8.011)2)

3.3.3 4組治療前后血清免疫球蛋白水平比較

術(shù)前，4組血清免疫球蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后24 h和術(shù)后48 h各組血清IgG、IgM水平均低于術(shù)前(P＜0.05)。與電針組比較，術(shù)后48 h低強(qiáng)度TEAS組和高強(qiáng)度TEAS組血清IgM水平低于電針組(P＜0.05)，中強(qiáng)度TEAS組與電針組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。4組血清IgG水平組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 4組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 (±s，g/L)

表4 4組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 (±s，g/L)

注:與同組術(shù)前比較1)P＜0.05;與電針組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) IgG IgM術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h低強(qiáng)度TEAS組 17 12.76±3.06 10.2±2.721) 9.96±3.041) 1.04±0.46 0.83±0.341) 0.81±0.381)2)中強(qiáng)度TEAS組 17 13.09±2.86 10.52±2.591) 9.84±2.441) 1.59±2.21 1.30±1.581) 1.45±1.521)高強(qiáng)度TEAS組 17 12.97±3.06 10.51±1.901) 9.83±1.601) 1.12±0.64 0.95±0.521) 0.82±0.371)2)電針組 17 12.50±2.59 10.00±1.971) 9.11±1.881) 1.43±1.19 1.19±0.891) 1.20±0.881)

4 討論

胸腔鏡手術(shù)治療肺部疾病的過程中，會對肺組織進(jìn)行牽拉、切割等操作，以及麻醉藥物的使用，均可導(dǎo)致肺臟氣血虛弱、氣機(jī)不暢，影響其宣發(fā)肅降等生理功能的發(fā)揮[9-12]。因此，造成胸腔鏡術(shù)后免疫抑制的病因病機(jī)在于氣機(jī)失調(diào)[13-14]。治療上當(dāng)以調(diào)節(jié)氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)，糾正肺臟功能的失衡，從而達(dá)到改善免疫功能的效果。大量的臨床和基礎(chǔ)研究證實，針刺能夠?qū)C(jī)體的免疫狀態(tài)發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用，對 T細(xì)胞亞群的調(diào)節(jié)作用明顯[15-16]。根據(jù)前期的研究[17]，筆者在治療上選取了外關(guān)、尺澤、陽陵泉、太沖4個穴位。外關(guān)穴屬手少陽三焦經(jīng)，是三焦經(jīng)絡(luò)穴，絡(luò)穴能加強(qiáng)表里兩經(jīng)之間的聯(lián)系，故而外關(guān)穴能兼顧心包經(jīng)寬胸理氣之功效。尺澤穴屬手太陰肺經(jīng)，能治療肺臟病變，調(diào)整肺臟功能。陽陵泉穴屬足少陽膽經(jīng)，是膽經(jīng)合穴，除能治療膽腑病癥及筋病之外，循膽經(jīng)亦能與其他穴位配伍治療胸脅病癥。太沖穴屬足厥陰肝經(jīng)之原穴。原穴是經(jīng)絡(luò)原氣經(jīng)留之所，原氣足則經(jīng)氣足，故能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血。以上4穴配伍使用，能起到調(diào)節(jié)氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，從整體上調(diào)整肺臟功能。

強(qiáng)度是TEAS治療上的關(guān)鍵參數(shù)之一[18]，從目前臨床研究報道可以看出，學(xué)者們在強(qiáng)度的選擇上存在較大差異，荀世寧等[19]選用5 mA調(diào)節(jié)術(shù)后免疫抑制，杜海絨[20]則在圍術(shù)期選用 15～25 mA刺激強(qiáng)度，吳凡偉[21]將強(qiáng)度選定在患者可耐受為度。本研究在強(qiáng)度上選擇了低、中、高3種不同的程度，基本涵蓋了目前臨床研究上所使用到的強(qiáng)度范圍，并以前期研究證明有效的電針刺激作為陽性對照。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、NK細(xì)胞、血清IgG和IgM的水平均較術(shù)前明顯下降(P＜0.05)，說明胸腔鏡手術(shù)可導(dǎo)致患者術(shù)后機(jī)體免疫抑制。經(jīng)電針或不同強(qiáng)度TEAS治療后，發(fā)現(xiàn)中強(qiáng)度TEAS能顯著改善術(shù)后CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、NK細(xì)胞、血清IgM水平，效果優(yōu)于低強(qiáng)度和高強(qiáng)度TEAS刺激(P＜0.05)，與電針效應(yīng)相當(dāng)。本次研究的結(jié)果中，CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+、血清IgG水平組間比較未見明顯差異，這可能是因為采用胸腔鏡手術(shù)，該手術(shù)的術(shù)口較小，術(shù)后患者體力恢復(fù)較快，亦或是術(shù)后化痰抗感染藥物使用得當(dāng)使得肺部免疫功能抑制較小的緣故。

T淋巴細(xì)胞是人類細(xì)胞免疫的主要細(xì)胞，同時它可以通過神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制或釋放細(xì)胞因子調(diào)節(jié)其他淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的活性。T細(xì)胞亞群按細(xì)胞表面分化抗原的不同，可分為CD4+和CD8+兩大亞群。NK細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，與抗腫瘤和抗病毒干擾有關(guān)，與機(jī)體免疫狀態(tài)密切相關(guān)。IgG、IgM則是反映機(jī)體體液免疫狀況的主要免疫球蛋白。近年研究顯示，T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞均存在不同的阿片肽受體亞型(opioid receptor)，對外周免疫細(xì)胞功能發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用[22-23]。而以往的研究已經(jīng)證實，阿片肽系統(tǒng)是介導(dǎo)針刺效應(yīng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)[24-25]。因此，筆者認(rèn)為TEAS能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改變術(shù)后免疫細(xì)胞水平，可能是通過內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)來實現(xiàn)的。

綜上，中強(qiáng)度 TEAS刺激效應(yīng)與電針相當(dāng)，對胸腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后免疫抑制的調(diào)節(jié)上具有顯著療效，優(yōu)于低強(qiáng)度和高強(qiáng)度TEAS，值得臨床進(jìn)一步研究。