張治軍，馬文，章靜怡，童秋瑜

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

自60年代針刺麻醉應(yīng)用于耳鼻咽喉科手術(shù)以來，其效果和安全性得到肯定。現(xiàn)代針刺與麻醉的結(jié)合可以在減少藥物不良反應(yīng)的同時，彌補(bǔ)了針刺效應(yīng)的不足。筆者采用全麻配合電針刺激實(shí)施功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(functional endoscopic sinusitis surgery，F(xiàn)ESS)60例，并與常規(guī)全麻手術(shù)相比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月收治于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院耳鼻喉科的120例初次接受手術(shù)的慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組60例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。常規(guī)術(shù)前訪視，告知麻醉方式。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合CPOS-2008中國慢性鼻竇炎臨床診療指南，具有臨床癥狀和體征，鼻竇炎病變經(jīng)CT證實(shí)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①慢性鼻竇炎經(jīng)保守治療效果不佳;②年齡18～70歲;③溝通無障礙，自愿接受隨機(jī)治療方案，簽署知情同意書;④無手術(shù)禁忌證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①循經(jīng)取穴部位瘢痕及皮膚感染者;②妊娠及哺乳期婦女;③合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者;④服用鎮(zhèn)靜催眠性藥物者;⑤認(rèn)知障礙者。

2 治療方法

2.1 圍手術(shù)期治療

抗感染選用鹽酸左氧氟沙星注射液0.2 g，靜脈滴注，每日2次;伴有過敏及息肉者，加用地塞米松磷酸鈉注射液10 mg，靜脈滴注，每日1次;鼻淵舒口服液10 mL，每日3次，餐后半小時服用。術(shù)前用藥2～3 d，術(shù)后用藥3 d。

2.2 麻醉

進(jìn)入手術(shù)室，首先開通靜脈通路，輸入林格氏液10 mL/kg。連接心電、血壓監(jiān)測儀和腦功能監(jiān)測系統(tǒng)。麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg。

2.2.1 試驗(yàn)組

選取雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)穴。電針選用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀，選疏密波，頻率2/100 Hz，進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉手法，合谷穴電針連接負(fù)極，內(nèi)關(guān)穴連接正極，調(diào)整電流強(qiáng)度8～12 mA，以患者可忍受為度。針麻誘導(dǎo)30 min后全麻誘導(dǎo)，依次靜脈注射咪唑安定(0.05 mg/kg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、芬太尼(5 μg/kg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、丙泊酚(2 mg/kg，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)、維庫溴銨(0.1 mg/kg，荷蘭歐加農(nóng)公司)，同時面罩吸氧，人工輔助呼吸，待肌肉松弛后在喉鏡明視下行經(jīng)口氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)給予機(jī)械通氣及呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測。術(shù)中麻醉維持每小時芬太尼5 μg/kg、維庫溴銨0.05 mg/kg、丙泊酚4 mg/kg，以麻醉泵恒速輸注至術(shù)畢。根據(jù)患者血壓、心率變化及腦電雙頻指數(shù)，隨時調(diào)整芬太尼和丙泊酚用量，待患者清醒后拔管。

2.2.2 對照組

常規(guī)經(jīng)口插管靜脈復(fù)合麻醉。

2.3 手術(shù)

FESS手術(shù)采取Messerklinger技術(shù)，由副主任醫(yī)師以上鼻科專家實(shí)施。首先切除鉤突，進(jìn)而由前向后依次開放篩泡、切除中鼻甲基板開放后組篩竇、切除篩蝶板開放蝶竇，再切除鼻囟門擴(kuò)大上頜竇自然口，開放前組篩竇各氣房和額竇口。徹底清除鼻息肉、變性壞死黏膜等不可逆病灶，糾正鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常、暢通竇口鼻道復(fù)合體和各個竇口、重建鼻腔鼻竇的通氣引流。術(shù)中借助手術(shù)切割器(YSG-D-2Ⅲ型，上海光電技術(shù)有限公司生產(chǎn))，快速切除息肉及病變黏膜等軟組織，以提高手術(shù)速度，縮短手術(shù)時間。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

以完成鼻腔填塞的時間為節(jié)點(diǎn)，記錄追加的丙泊酚和芬太尼用量，患者心率和平均動脈壓(舒張壓＋1/3脈壓差)、手術(shù)時間和術(shù)中出血量，術(shù)后6 h進(jìn)行視覺模擬量表(VAS)疼痛評分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行計(jì)算。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組術(shù)中丙泊酚、芬太尼追加量比較

由表2可見，試驗(yàn)組術(shù)中丙泊酚、芬太尼追加量均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3.2 兩組心率和平均動脈壓比較

鼻腔填塞完畢，對照組心率和平均動脈壓略低于試驗(yàn)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表2 兩組術(shù)中丙泊酚、芬太尼追加量比較 (±s)

表2 兩組術(shù)中丙泊酚、芬太尼追加量比較 (±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 丙泊酚(mg/kg) 芬太尼(μg/kg)試驗(yàn)組 60 3.18±0.241) 2.45±0.361)對照組 60 4.25±0.37 3.39±0.51

表3 兩組心率和平均動脈壓比較 (±s)

表3 兩組心率和平均動脈壓比較 (±s)

組別 例數(shù) 心率(次/min) 平均動脈壓(kPa)試驗(yàn)組 60 78.1±4.8 85.4±12.1對照組 60 76.3±5.2 82.2±10.7

3.3.3 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、疼痛評分比較

術(shù)畢，兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后6 h，兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、疼痛評分比較(±s)

表4 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、疼痛評分比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)疼痛評分(分)試驗(yàn)組 60 45.73±3.20 56.48±9.12 2.58±1.06對照組 60 44.59±3.96 60.13±11.78 2.39±1.13

4 討論

保守治療效果不佳或伴有結(jié)構(gòu)畸形的慢性鼻竇炎(CRS)常需要手術(shù)治療[1]。FESS已成為治療CRS公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其原則是修正解剖學(xué)異常，通暢鼻腔鼻竇引流，盡可能保留結(jié)構(gòu)與正常和可逆的病變黏膜。為了保證手術(shù)的順利實(shí)施和無痛操作，經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉仍是當(dāng)代FESS選擇最多的麻醉方式。麻醉可造成應(yīng)激性免疫抑制，采用一定的藥物或針刺特定穴位可起到止痛、鎮(zhèn)靜，減輕和防止應(yīng)激反應(yīng)的作用[2-3]。

針刺麻醉自1958年問世以來，我國創(chuàng)造了數(shù)百萬例針麻鎮(zhèn)痛下手術(shù)的奇跡。研究發(fā)現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制是通過整合加工中樞神經(jīng)各級水平一定的神經(jīng)體液和痛覺調(diào)制系統(tǒng)，使疼痛性質(zhì)發(fā)生變化，抑制疼痛刺激引起的感覺和反應(yīng)?，F(xiàn)代針刺與麻醉的聯(lián)合是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物，該方法是借助針刺刺激以增強(qiáng)藥物麻醉效應(yīng)，減少復(fù)合輔助用藥(如芬太尼等)的不良反應(yīng)，但不降低鎮(zhèn)痛效果，有利于患者生命體征、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和重要臟器的保護(hù)，減少手術(shù)并發(fā)癥和提高手術(shù)質(zhì)量[4-5]。合谷穴也稱虎口，是手陽明大腸經(jīng)的原穴，大腸經(jīng)從食指經(jīng)過手、臂、肩、頸，一直到頭面部?！敖?jīng)絡(luò)所過，主治所及”“面口合谷收”，合谷穴可以廣泛緩解和消除頭面部的疼痛不適;而內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)之要穴，通會任脈和陰維，是八脈交會穴之一，電針內(nèi)關(guān)穴可鎮(zhèn)靜止痛，穩(wěn)定氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，控制血壓和心率的異常波動。針刺內(nèi)關(guān)穴具有雙向調(diào)整心率的作用[6]。早在2010年，筆者在局麻內(nèi)鏡鼻-鼻竇手術(shù)中，針刺迎香、印堂，術(shù)前誘導(dǎo)30 min，結(jié)果表明，借助電針刺激的局麻鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純局麻，且針刺情況下減少局麻藥用量并不引起心率和血壓的異常波動[7]。由于仰臥位局麻內(nèi)鏡鼻-鼻竇手術(shù)，術(shù)中創(chuàng)面的出血會不間斷向后流入咽部，無論是吐出或咽下，常造成患者不適或緊張，因而影響手術(shù)操作。從2012年開始，筆者將內(nèi)鏡鼻-鼻竇手術(shù)改用經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，由于全麻常有患者術(shù)后呼吸抑制和蘇醒延遲的事件發(fā)生，筆者嘗試全麻結(jié)合電針刺激合谷、內(nèi)關(guān)穴。結(jié)果表明，在減少全麻藥追加量的情況下，與常規(guī)全麻相比，心率、平均動脈壓、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后6 h疼痛評分并無差別。說明全麻聯(lián)合電針刺激可減少全麻藥追加量，并不降低麻醉效能和影響手術(shù)安全。這與樊文朝等[8]的報道基本一致。