劉再高，鄭杰，秦艷霞，詹勇，張衡，程攀

腰椎間盤突出癥(Lumber disc herniation，LDH)是引起傷殘和影響生活質(zhì)量的重要原因[1]。臨床上推拿療法廣泛應(yīng)用于LDH，然而其治療機制尚不完全清楚，推拿后椎間盤發(fā)生何種效應(yīng)尚不得而知。T2 mapping技術(shù)是定量評估椎間盤退變程度的客觀有效方法[2-4]，利用該技術(shù)測量的腰椎間盤T2弛豫時間(即T2值)能夠客觀反映退變椎間盤的微觀生化變化，具有直觀、定量、無創(chuàng)等優(yōu)勢，近年來常用于評估臨床療效和預(yù)后等[5]。目前T2弛豫時間大多應(yīng)用于正常椎間盤及早期退變椎間盤，很少用來研究病變椎間盤，推拿干預(yù)對椎間盤T2弛豫時間的影響鮮有報道。

本研究應(yīng)用磁共振T2 mapping技術(shù)測量T2值，觀察腰椎間盤突出癥患者推拿治療前后腰椎間盤T2值的變化，量化分析推拿前后椎間盤的生化改變, 客觀評價推拿干預(yù)對椎間盤的影響，闡明推拿治療腰椎間盤突出癥的可能機制，為科學(xué)防治腰椎間盤突出癥提供充分的理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2020年2月深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院符合納入標準的LDH患者29例，參照《腰椎間盤突出癥》(胡有谷主編)有關(guān)診斷標準[6]。納入標準：年齡30～50歲，病程10～42個月；符合診斷標準；治療前2周內(nèi)未接受任何脊柱推拿治療；自愿接受2周治療和檢查，并簽署知情同意書。排除標準：巨大型、脫出型腰椎間盤突出等不適合推拿干預(yù)者；其他腰椎疾病引起的腰腿痛，如嚴重骨質(zhì)疏松、腰椎骨折、腫瘤、結(jié)核等；屬于脊柱推拿禁忌癥，如合并出血傾向的血液病、下肢靜脈血栓及嚴重內(nèi)科疾病等，精神病患者；孕婦。剔除和脫落標準：依從性差、不嚴格遵守試驗方案者；試驗過程中出現(xiàn)嚴重不良事件；治療期間接受藥物治療或其他治療者。采用隨機數(shù)字表法將29例患者分為觀察組(14例)和對照組(15例)，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 觀察組參照嚴雋陶主編《推拿學(xué)》擬定[7]，進行以下治療：①理筋法：患者俯臥，醫(yī)者先以按揉法、彈撥等施于腰背部，然后點壓阿是穴、腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳等穴，以緩解肌痙攣，恢復(fù)軟組織生物力學(xué)機能、鎮(zhèn)靜止痛；②整復(fù)法：患者側(cè)臥，采用常規(guī)腰部斜扳法，以整復(fù)腰椎小關(guān)節(jié)，解除神經(jīng)根粘連；③結(jié)束手法：患者俯臥，醫(yī)者用滾、按壓、彈撥等理筋手法在腰腿部操作，以改善腰腿部血液循環(huán)，促進炎性致痛物質(zhì)的吸收。滾法、點壓、按揉、腰椎斜扳等手法，嚴格遵照2003年嚴雋陶主編的《推拿學(xué)》中推拿操作規(guī)范。每天治療1次，每次20min，5次為1個療程，1個療程結(jié)束后休息2d, 共治療2個療程。對照組患者隨機分組進入本組后，進行治療前第1次評估后，要求患者回家等通知, 期間維持日常生活不變，不接受任何推拿、藥物及其他治療，空白治療12d后(即2個療程)對患者進行第2次評估，然后根據(jù)患者情況進行相應(yīng)的推拿治療。

1.3 評定標準 治療前及治療2個療程后對患者進行以下評定：①視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)：包括0～10分，0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，影響食欲和嚴重影響睡眠。②Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index，ODI)：評估腰椎功能改善情況，共包含10個問題，每個問題得分為0～5分，得分越高代表功能障礙越嚴重。③用磁共振T2 mapping成像測量各腰椎間盤的T2值：對納入研究的患者使用GE 1.5T Signa HDe磁共振掃描儀，選擇脊柱掃描線圈，行矢狀位腰椎T2 mapping掃描。T2 mapping成像掃描參數(shù)如下：TR 1000ms，TE分別為10ms、20ms、30ms、40ms、50ms、60ms、70ms、80ms，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV 35cm×35cm，NEX 1，矩陣320×192，翻轉(zhuǎn)角90°。將采集的T2 mapping圖像傳入AW4.5后處理工作站進行處理，由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生共同選擇感興趣區(qū)(Region of interest，ROI)，將ROI分別設(shè)定在椎間盤前1/3的前纖維環(huán)(Anterior annulus fibrosus，AAF)，中間1/3的椎間盤髓核(Nucleus pulposus，NP)及后1/3的后纖維環(huán)(Posterior annulus fibrosus，PAF)，測量椎間盤各ROI的T2值。為避免生理狀態(tài)引起差異，掃描前2h避免劇烈運動，平臥位休息20min行掃描檢查，見圖1a～c。④安全性評價：治療12d后, 依據(jù)4級安全性評價標準，參照《臨床疼痛學(xué)》[8]，評估不良反應(yīng)級別, 并詳細做好記錄，包括不良事件發(fā)生時間、癥狀、結(jié)束時間、處置經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

總共28例患者完成研究，對照組因個人事宜脫落1例，最后對照組納入研究者14例，觀察組所有患者均完成研究。

2.1 2組治療前后VAS及ODI評分比較 治療前2組VAS及ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療12d后，觀察組VAS及ODI評分較治療前均明顯降低(均P<0.01)，且觀察組2項評分顯著低于對照組(均P<0.01)，對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.2 2組治療前后腰椎間盤AAF的T2值比較 治療前2組各腰椎間盤AAF的T2值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療12d后，2組各腰椎間盤AAF的T2值與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且治療后2組間組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

a.腰椎間盤矢狀位T2 Mapping圖像 b.治療前T2 Mapping偽彩圖 c.治療后T2 Mapping偽彩圖

表2 2組治療前后VAS及ODI評分比較 分，

與治療前及對照組比較，aP<0.01

2.3 2組治療前后腰椎間盤NP的T2值比較 治療前2組各腰椎間盤NP的T2值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療12d后，觀察組各腰椎間盤NP的T2值較治療前和對照組均明顯上升(均P<0.01)，對照組各腰椎間盤NP的T2值與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

2.4 2組治療前后腰椎間盤PAF的T2值比較 治療前2組各腰椎間盤PAF的T2值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療12d后，2組各腰椎間盤PAF的T2值與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且治療后2組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

2.5 不良反應(yīng) 治療12d后，觀察組有2例不良反應(yīng)，均評估為安全級別2級：推拿后出現(xiàn)腰椎軟組織酸痛，未予處理，第二天酸痛自行消失；對照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

推拿治療LDH的效應(yīng)機制尚不明確，推拿引起椎間盤發(fā)生什么改變尚不十分清楚，目前的研究主要停留在試驗?zāi)M上。臨床上推拿手法主要分為理筋手法和整復(fù)手法，許多學(xué)者從生物力學(xué)等方面探討理筋手法和整復(fù)手法的效應(yīng)機制。由于理筋手法主要直接作用于軟組織，不如整復(fù)手法直接作用于腰椎關(guān)節(jié)及椎間盤，因此推拿界對理筋類手法研究較少。有學(xué)者等通過三維有限元模型,研究理筋手法中平面力揉法對腰椎間盤的影響，發(fā)現(xiàn)推拿手法揉法引起腰椎間盤NP向中部和周邊集中[9]。大量研究集中于整復(fù)手法，通常借助三維有限元或尸體標本等手段，闡述整復(fù)手法的生物力學(xué)效應(yīng)。有學(xué)者應(yīng)用三維有限元模型、3D-螺旋CT重建技術(shù)和3D-MRI技術(shù)技術(shù)等，研究不同腰椎扳法的生物力學(xué)效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不同扳法均可引起病變椎間盤和相鄰神經(jīng)根的相對位移，減輕了突出物對神經(jīng)根的機械壓迫[10-12]。還有學(xué)者利用動物脊柱標本模擬不同扳法，發(fā)現(xiàn)斜扳增加腰椎間盤內(nèi)壓力,牽扳降低盤內(nèi)壓[13]。然而這些研究也有局限性[14]，如已有的體外實驗、體外測量尚不能完全反映脊柱手法對椎間盤的各種影響，且缺乏直觀、可視化的觀察指標，缺乏從微觀層次進行定量研究推拿干預(yù)后椎間盤的改變。

表3 2組治療前后腰椎間盤AAF的T2值比較

表4 2組治療前后腰椎間盤NP的T2值比較

與治療前及對照組比較，aP<0.01

表5 2組治療前后腰椎間盤PAF的T2值比較

T2 mapping技術(shù)是近年來MRI功能成像在量化評估椎間盤退行性病變的有效無創(chuàng)方法，是通過描述組織橫向磁化衰減來反映組織特性，一般采用多回波自旋回波序列,將采集到的多個不同回波時間的磁共振圖像，經(jīng)后處理工作站進行處理，計算出組織中每個體素對應(yīng)的橫向T2弛豫時間值，即T2值。磁共振T2值反映了椎間盤內(nèi)水、粘多糖蛋白、膠原纖維等的微觀網(wǎng)絡(luò)信息，能定量化評估腰椎間盤退變程度[15]。椎間盤磁共振T2值與水含量顯著相關(guān), 健康人T2值高,退變后隨水含量的降低而降低[16]。我們前期研究證實腰椎間盤T2值和Pfirrmann分級有顯著相關(guān),Pfirrmann分級越高，椎間盤水含量越小，T2值越小[17]。已有研究表明[18-19]，T2值與椎間盤負荷密切相關(guān)，在短時軸向負荷和運動負荷下，髓核含水量減少，椎間盤NP的T2值下降，平臥休息后椎間盤NP的T2值升高。

本研究發(fā)現(xiàn)：推拿干預(yù)后，VAS評分及ODI評分較治療前明顯下降，這和以前很多研究結(jié)果相似，提示推拿干預(yù)對LDH療效顯著；推拿后腰椎間盤NP的T2值顯著升高，提示腰椎間盤NP含水量顯著升高。NP主要由水、粘多糖蛋白等組成，推測NP T2值升高的原因，可能是推拿干預(yù)能緩解肌肉痙攣，相應(yīng)地減少了椎間盤的拉應(yīng)力、壓應(yīng)力等機械負荷，負荷減少加速髓核中水分子重吸收。而NP中水分子的彌散運動有利于NP內(nèi)生化及營養(yǎng)物質(zhì)的交換、代謝[18]，因此NP含水量升高可能對椎間盤的退變與修復(fù)有一定意義，這也可能是推拿干預(yù)起效的關(guān)鍵。從結(jié)果看，推拿干預(yù)后腰椎間盤AAF和PAF的T2值無顯著性升高，提示推拿干預(yù)對AAF和PAF含水量的影響不大，原因可能是AAF和PAF主要由膠原蛋白、彈性纖維組成，本身含水量少有關(guān)，對機械負荷不敏感。研究中我們還發(fā)現(xiàn)，肥胖者NP的T2值低于正常體重者，這可能與椎間盤的軸向負荷增加有關(guān)。

本研究的局限性：①推拿干預(yù)對正常椎間盤T2值影響如何尚不清楚，需要與健康志愿者對比進一步研究；②本研究中僅比較治療前后椎間盤T2值的變化情況，T2值變化與VAS評分及ODI評分相關(guān)性如何，尚需要進一步分析；③本研究納入病例偏少，且缺乏對推拿干預(yù)后椎間盤T2值的即刻效應(yīng)和長期效應(yīng)的研究。

總之，推拿干預(yù)后腰椎間盤NP的T2弛豫時間顯著升高，而AAF和PAF的T2值無顯著性升高，可能有利于椎間盤NP的退變與修復(fù)，這可能是推拿干預(yù)起效的關(guān)鍵，這為臨床康復(fù)治療提供重要信息，為防治腰椎間盤突出癥提供科學(xué)依據(jù)。