李磊，李錫澤，何竟

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，為全球第二大致死性疾病，占全球死亡人數(shù)的11.8%，僅次于心臟病[1-2]。其并發(fā)癥對(duì)患者后期功能恢復(fù)有顯著影響，其中腦卒中后疲勞是最普遍、最直接的因素之一。疲勞是一種缺乏軀體和精神能量的主觀感受和多維結(jié)構(gòu)，常表現(xiàn)為精疲力竭，失去原本能完成活動(dòng)或工作的能力，與個(gè)體的身體、情感和心理體驗(yàn)有關(guān)[3]。它是健康個(gè)體和患者都會(huì)存在的一種普通體驗(yàn)，但較之正常疲勞在休息后能夠快速緩解不同，不正常的疲勞即使經(jīng)過(guò)休息也不能得到緩解，通常被認(rèn)為是病理性的[4]。而腦卒中后疲勞(Post-stroke fatigue，PSF)正是這種病理性、慢性、持續(xù)性的軀體乏力和精神乏力的綜合征，是卒中后的幸存者中的一種常見且痛苦的經(jīng)歷，其發(fā)病率高居不下，持續(xù)時(shí)間可達(dá)2年以上，嚴(yán)重影響卒中患者的功能恢復(fù)及生活質(zhì)量，并增加了卒中相關(guān)死亡率[5-6]。本文就卒中后疲勞評(píng)估方法、發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制和治療方法進(jìn)行綜述。

1 發(fā)生率

不同的研究分析發(fā)現(xiàn)PSF的發(fā)生率有明顯差異，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道PSF的發(fā)生率在23%～85%[7]。如此大的差異可能由三方面原因造成，一是PSF尚無(wú)統(tǒng)一準(zhǔn)確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估量表[8]，使用不同的評(píng)估方法時(shí)，PSF的發(fā)生率存在很大差異。Hubacher等[9]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用疲勞嚴(yán)重度量表(fatigue severity scale，F(xiàn)SS)評(píng)估時(shí)，PSF的發(fā)生率僅為16.1%，使用多維疲勞癥狀量表(multidimensional fatigue inventory，MFIS)評(píng)估時(shí)，發(fā)生率為35.5%，但是當(dāng)使用運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知功能疲勞量表時(shí)，其發(fā)生率高達(dá)58.1%。二是不同的評(píng)估時(shí)間點(diǎn)影響PSF發(fā)生率，有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)PSF在發(fā)病后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)PSF的發(fā)病率分別為33%、23%和 21%[10]。Radman等[11]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)病6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)腦卒中患者PSF的發(fā)生率分別為30.5%和34.7%。三是抽樣人群不同也導(dǎo)致PSF的發(fā)病率不一致，有研究表明亞洲人群有更低的發(fā)病率[12]，這提示醫(yī)務(wù)人員要盡早識(shí)別PSF并對(duì)影響因素早期干預(yù)，做好PSF的疾病管理，以降低PSF的發(fā)生率。

2 發(fā)病機(jī)制及相關(guān)影響因素

現(xiàn)有研究對(duì)于PSF的具體發(fā)病機(jī)制原因不明，文獻(xiàn)報(bào)道多傾向多因素共同作用結(jié)果，具體影響因素綜述如下。

2.1 生物學(xué)因素 年齡是造成PSF發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立生物學(xué)因素，不同年齡腦卒中患者，PSF發(fā)病率不一致，研究指出青年患者比老年患者更易于發(fā)生PSF[11]，這可能與青年患者與老年患者在回歸社會(huì)的積極性存在差異有關(guān)，青年患者主觀能動(dòng)性更強(qiáng)，訓(xùn)練強(qiáng)度更大，頻率更高，疲勞感便更明顯[13]。Lerdal等[14]指出小于60歲的年輕患者比大于75歲的老年患者PSF的發(fā)病率更高，年齡和PSF兩者呈線性關(guān)系。性別是影響PSF發(fā)病率的另一生物學(xué)因素，研究發(fā)現(xiàn)在女性腦卒中患者中，疲勞的可能性明顯更高[15]。Kutlubaev[16]的研究發(fā)現(xiàn)PSF更易發(fā)生于女性患者，這可能是由于女性的內(nèi)分泌及應(yīng)激因素引起性別對(duì)疲勞有不同的定義和感受。但Snaphaan等[17]卻指出PSF與性別并沒(méi)有任何關(guān)系，一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，23項(xiàng)研究認(rèn)為性別與PSF沒(méi)有相關(guān)性[18]。一直以來(lái)，性別與PSF是否相關(guān)存在較大爭(zhēng)議，現(xiàn)有結(jié)論均是基于小樣本研究，需要更大樣本量的臨床研究進(jìn)一步支持證實(shí)。

2.2 發(fā)病部位 中風(fēng)部位是影響PSF的另一主要因素。有研究指出，相比于左側(cè)島葉受損和無(wú)島葉受損的腦卒中患者，PSF更多的發(fā)生于右側(cè)島葉卒中者[19]。Stein等[20]發(fā)現(xiàn)，與左半球腦卒中患者相比，右半球卒中者多伴有腦卒中后抑郁，PSF發(fā)生率也更高。PSF的嚴(yán)重程度與皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的興奮性密切相關(guān)，皮質(zhì)病變患者在精神疲勞層面表現(xiàn)更顯著，皮質(zhì)損傷的患者在身體疲勞更明顯[13,21]。Lerdal等[22]指出腦干或基底節(jié)區(qū)卒中者更容易引發(fā)PSF，大范圍卒中患者的PSF發(fā)生率較小范圍者更高。Mutai等[23]指出PSF與右側(cè)病變、丘腦以及腦干病變有更高的相關(guān)性。

2.3 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)和慢性疲勞綜合癥是相關(guān)的。對(duì)于缺血性卒中患者他們普遍存在高血糖癥，而卒中急性期血清葡萄糖含量和FSS得分是相關(guān)的[24]。Ormstad等[22]也指出高血糖患者在急性腦梗期更易患PSF。Harbison等[25]研究血壓與PSF的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高血壓患者較正常者更易發(fā)生PSF，但是并沒(méi)有相關(guān)研究指出PSF是否與抗高壓藥物之間有相關(guān)性，這方面聯(lián)系有待進(jìn)一步研究。有學(xué)者指出，生化因素對(duì)PSF可能有促進(jìn)作用，炎癥以及神經(jīng)調(diào)節(jié)異常者都可能更易發(fā)生PSF[26]。

2.4 軀體功能 在腦卒中的早期，功能障礙的程度和PSF嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，體能耐力與PSF嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[27]。研究表明身體失調(diào)是腦卒中后常見的后遺癥，被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致PSF，相較于軀體功能完全恢復(fù)的患者，肢體功能沒(méi)有得到完全恢復(fù)的更容易感到疲勞，這可能是因?yàn)橹w活動(dòng)時(shí)間減少導(dǎo)致儲(chǔ)備勢(shì)能下降，患者在活動(dòng)時(shí)需消耗的體力更多，儲(chǔ)備的減少和消耗的增加導(dǎo)致患者軀體疲勞更為明顯[28]。

2.5 情緒因素 心理因素如焦慮和抑郁與PSF有一定的相關(guān)性[18]，兩者相互獨(dú)立又相互聯(lián)系，在很多評(píng)定抑郁的量表都包含疲勞程度的評(píng)定，而抑郁亦被認(rèn)為是導(dǎo)致腦卒中后疲勞的重要因素之一[29]。最近一項(xiàng)研究指出，PSF與輕度抑郁患者呈現(xiàn)正相關(guān)性，抑郁癥狀會(huì)使患者提前退出醫(yī)療活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)，精神疲勞程度加重，而PSF形成的身體乏力和能量缺失又會(huì)反向引起患者消極狀態(tài)，加重抑郁程度[13]。但是PSF也可能發(fā)生在沒(méi)有抑郁的患者，Werf等[30]指出只有38%的嚴(yán)重疲勞患者會(huì)伴隨抑郁存在，Inglesl等[31]研究結(jié)果顯示只有29%的患者兩種癥狀同時(shí)存在。

2.6 睡眠障礙 睡眠障礙是PSF發(fā)生的高危因素之一，研究表明PSF常與卒中前疲勞、卒中后睡眠障礙和白天嗜睡有關(guān)[18]。Barbour等[32]調(diào)查發(fā)現(xiàn)絕大部分患者認(rèn)為他們的疲勞源于腦卒中本身，但睡眠不好又促使疲勞的發(fā)生。優(yōu)質(zhì)睡眠和盡可能減少睡眠障礙對(duì)緩解PSF是有益的[33]，因此臨床上應(yīng)盡可能建立一個(gè)安靜舒適的睡眠環(huán)境，防止睡前不良刺激，并建立病人規(guī)律的睡眠作息時(shí)間。

2.7 疼痛 研究表明疼痛與PSF有一定聯(lián)系。許多腦梗死患者往往同時(shí)出現(xiàn)疼痛、疲勞和抑郁等癥狀，調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)PSF患者的癥狀的嚴(yán)重程度隨著同時(shí)出現(xiàn)癥狀的增多而增加，其中就包括疼痛[18]。這也提示臨床工作者對(duì)PSF患者疼痛的治療是有必要的，有可能會(huì)改善PSF的臨床癥狀。

3 評(píng)估方法

目前應(yīng)用于評(píng)估疲勞的量表比較多，主要包括：疲勞影響量表(fatigue impact scale，F(xiàn)IS)、個(gè)人強(qiáng)度目錄(check-list of individual strength，CIS)、FSS、馬斯特里赫特問(wèn)卷(Maastricht questionnaire，MQ)、心境量表(profile of mood states，POMS)、疲勞評(píng)價(jià)量表(fatigue assessment scale，F(xiàn)AS)、簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表的活力分量表、單個(gè)問(wèn)題及可視化模擬量表(visual analogue scale，VAS)、MFIS等[34]。2008年苗偉教授團(tuán)隊(duì)對(duì)MFIS進(jìn)行漢化修改，形成中文版多維疲勞癥狀量表(the Chinese version of multidimensional fatigue inventory-20, MFI-20)[35]。

最初設(shè)計(jì)時(shí)，這些量表的目標(biāo)指向并不是腦卒中患者，而用于多發(fā)性硬化、慢性疲勞綜合征、癌癥、慢性病等人群[8]，但在不同的疾病中其特異性和敏感性差距較大，Hubacher等[9]曾對(duì)FSS、MFIS和運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知功能疲勞量表的敏感性和特異性進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MFIS的敏感性和特異性最高，分別為67.7%和71%；運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知功能疲勞量表的敏感性和特異性居中，結(jié)果為54.5%和71%；而FSS的敏感性和特異性最低，僅為51.6%和61.3%，但因臨床上目前并沒(méi)有針對(duì)PSF特異性評(píng)估量表，疲勞程度的評(píng)定仍多從上述疲勞評(píng)估量表選擇使用。目前使用的CIS、FIS 和 FSS 這三種量表評(píng)價(jià)PSF患者的信度、效度均較好，F(xiàn)SS主要用于評(píng)價(jià)腦卒中患者當(dāng)前疲勞狀況的單維度量表，CIS和FIS作為多維度量表，反映問(wèn)題較為全面，其中CIS多用于評(píng)估疲勞對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能的影響，而FIS則傾向于評(píng)估疲勞影響患者的社會(huì)功能[36]。

Mead等[37]研究了52種量表，發(fā)現(xiàn)FAS、簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表的活力分量表、POMS 中疲勞分量表、MFI-20、簡(jiǎn)短疲勞量表(Brief Fatigue Inventory，BFI)這五種量表表面效度最好，但BFI量表不容易進(jìn)行有效管理，其余四種量表用于腦卒中患者都有效可行，其中FAS再測(cè)信度較好，但內(nèi)部一致性最差。上述研究可為臨床工作者在選擇有效評(píng)價(jià)工具時(shí)提供參考依據(jù)，并提示臨床工作者在評(píng)估患者的疲勞情況時(shí)可視具體情況選擇適合量表，甚至可根據(jù)不同需求選擇兩個(gè)或以上量表進(jìn)行分析。但是以上均為小樣本量研究，樣本選擇在年齡、文化等差異性較大，這些因素可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成差異性影響，適合國(guó)際通用的PSF標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具需要更多大樣本量、多中心的研究來(lái)提供更高等級(jí)的證據(jù)支持。

4 治療

PSF是一種多因素、多癥狀后遺癥，當(dāng)今臨床上并無(wú)明確有效的干預(yù)方法[29]。臨床治療過(guò)程多采用藥物治療與康復(fù)治療相結(jié)合的綜合康復(fù)方法進(jìn)行。

4.1 藥物治療

4.1.1 抗抑郁藥 由于腦卒中后抑郁與PSF存在一定相關(guān)性，我們假設(shè)改善腦卒中后抑郁可以幫助減輕PSF，那么抗抑郁藥對(duì)PSF是否存在治療作用呢？對(duì)于這一方面的研究相對(duì)較少，Karaiskos等[38]通過(guò)60例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指出度洛西丁、西酞普蘭和舍曲林可以幫助改善腦卒中后抑郁，但是對(duì)于PSF的癥狀并沒(méi)有改善作用。

4.1.2 興奮網(wǎng)狀激活系統(tǒng)藥 PSF可能更多發(fā)生于腦干卒中患者。Brioschi等[39]應(yīng)用莫達(dá)非尼(modafinils)對(duì)9例皮層卒中、17例多發(fā)性硬化后疲勞和14例腦干卒中進(jìn)行為期3個(gè)月治療，分別在治療開始時(shí)，3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示莫達(dá)非尼對(duì)腦干卒中和多發(fā)性硬化組均有治療作用，但是對(duì)皮層卒中組沒(méi)有積極影響。這可能是因?yàn)槟X干卒中后影響了患者網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，莫達(dá)非尼是一種精神興奮劑，主要通過(guò)激動(dòng)多巴胺能神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，興奮過(guò)程受去甲腎上腺素和5-羥色胺調(diào)控，具有激動(dòng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的作用[40]，但是該實(shí)驗(yàn)研究樣本少，隨訪時(shí)間短且無(wú)空白對(duì)照組，結(jié)果存在一定誤差。

4.2 康復(fù)訓(xùn)練

4.2.1 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法是腦卒中患者患病后進(jìn)行功能恢復(fù)的重要治療方法。Zedlitz等[41]指出認(rèn)知治療結(jié)合分級(jí)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以幫助PSF患者緩解疲勞癥狀，該實(shí)驗(yàn)在治療前、治療結(jié)束時(shí)和結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)治療和綜合治療對(duì)PSF的癥狀均有緩解作用，但是兩者結(jié)合效果會(huì)更好。Duncan等[42]也指出運(yùn)動(dòng)治療對(duì)疲勞可能有積極的影響，建議物理治療師可多從此路徑入手改善患者消極影響。但檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)PSF的研究相對(duì)匱乏，這為今后PSF康復(fù)治療的研究提供了一個(gè)方向。

4.2.2 疲勞管理 疲勞管理是教育患者疲勞相關(guān)知識(shí)的一種治療方法，如讓患者知曉非正常疲勞的可能原因及它對(duì)日常生活活動(dòng)的影響。通過(guò)對(duì)PSF的疲勞管理，理論上是有利于患者的心理健康，并幫助治療策略實(shí)現(xiàn)。但Lorig等[43]對(duì)1140例慢性病種的125例PSF患者進(jìn)行自我管理計(jì)劃，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示疲勞管理可能并不適用于PSF患者，疲勞管理教育計(jì)劃的實(shí)施效果還有待進(jìn)一步證實(shí)。

4.2.3 中醫(yī)治療 中醫(yī)認(rèn)為PSF主要為本虛標(biāo)實(shí)證，以氣虛痰瘀、氣虛血瘀、氣陰兩虛挾瘀三證的氣虛證患者最為常見，臨床治療以扶正補(bǔ)虛為主，輔以祛風(fēng)化痰、通絡(luò)活血等[44]。李婉儀等[45]研究指出基礎(chǔ)治療聯(lián)合中藥治療對(duì)腦卒中后疲勞的康復(fù)效果更明顯,值得臨床推廣應(yīng)用。鄒利云等[44]研究指出中藥配合康復(fù)治療對(duì)減輕PSF患者疲勞程度，提高日常生活能力具有明顯意義。但是所有研究都是中藥配合康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)果，并沒(méi)有單一對(duì)照，即很難確定該效果是中藥治療后或康復(fù)治療或者是二者結(jié)合效果更佳。

5 結(jié)論

PSF是卒中的常見臨床癥狀，多發(fā)生于卒中急性期，其不僅導(dǎo)致患者預(yù)后不良，還對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生長(zhǎng)期負(fù)面影響，現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料顯示PSF在卒中患者中發(fā)病率高、病理機(jī)制復(fù)雜、發(fā)病原因多元化，在治療實(shí)施的過(guò)程中面臨諸多挑戰(zhàn)，如缺乏臨床診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”和有效評(píng)價(jià)工具，治療療效個(gè)體差異性較大，有效治療方式處于探索階段。未來(lái)，綜合治療是PSF治療發(fā)展的方向，以整體調(diào)節(jié)為主要指導(dǎo)理念的中醫(yī)療法，可能具有更廣闊的發(fā)展前景，但需進(jìn)行大量循證醫(yī)學(xué)研究以建立PSF的治療策略。