李猛 馬金山

（安徽醫(yī)科大學新疆臨床學院 新疆 烏魯木齊 830000）

結(jié)核病是伴隨人類歷史最長，造成人類死亡最多的慢性傳染性疾病，中國是全球22 個結(jié)核病高負擔國家之一，僅次于印度、印度尼西亞，位居世界第三[1]，而耐藥結(jié)核病出現(xiàn)更是對全球結(jié)核病防控提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，同時耐藥性肺結(jié)核的治療是當今世界結(jié)核病治療中最棘手的難題，而近些年，國內(nèi)外大量學者的研究[3-4]提示外科手術(shù)治療是一種比較有效的治療耐藥性肺結(jié)核的方法，在WHO2016 指南中也明確提到了手術(shù)作為治療耐藥性肺結(jié)核為一種有效的方法[2]，而隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，以其安全有效等優(yōu)點被廣泛用于臨床手術(shù)治療耐藥性肺結(jié)核，選擇耐藥性肺結(jié)核50 例患者，探討胸腔鏡應(yīng)用于治療耐藥性肺結(jié)核的療效分析，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取新疆自治區(qū)胸科醫(yī)院2010 年1 月—2017 年1 月手術(shù)行肺楔形切除術(shù)及肺葉切除術(shù)治療50 例耐藥性肺結(jié)核患者，根據(jù)手術(shù)方式分為傳統(tǒng)開胸肺切除術(shù)（傳統(tǒng)開胸組：28 例）和胸腔鏡肺切除術(shù)（胸腔鏡組：22 例）。其中男性27 例（胸腔鏡組：12 例，開胸組：15 例），女性23 例（胸腔鏡組：10 例，開胸組：13 例），年齡17 歲～65 歲，平均39.66±11.923 歲，病灶分布：左肺單發(fā)22 例，右肺單發(fā)16 例，左肺多發(fā)6 例，右肺多發(fā)5 例，雙肺多發(fā)1 例；耐藥種類：單耐藥26 例，多耐藥4 例，耐多藥20 例；入院時癥狀主要包括咳嗽、咳痰、低熱、盜汗、乏力、胸痛等。

1.2 術(shù)后處理及術(shù)后評價指標

（1）術(shù)后請內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)患者藥敏實驗結(jié)果給予個體化抗結(jié)核對癥治療。

（2）觀察兩種手術(shù)方式在手術(shù)時間、出血量、留置胸管時間、胸管引流量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后疼痛情況采用評分對疼痛程度進行評價（0 ～10 分）、以及術(shù)后切口感染、肺部感染、術(shù)后氣胸、術(shù)后內(nèi)出血、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率、以及隨訪觀察術(shù)后療效對比情況。

1.3 術(shù)后療效評定及隨訪

（1）患者每月進行痰涂片、痰培養(yǎng)、血常規(guī)、血沉、小便常規(guī)及肝腎功檢查（痰培養(yǎng)陽性者予以藥敏實驗），每3 個月予以胸部CT 檢查。

（2）隨訪：每月隨訪1 次，隨訪12 ～24 個月，每月行痰涂片、痰培養(yǎng)及血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、CRP、肝腎功、胸片等檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 一般資料比較

共50 例患者，其中行胸腔鏡肺切除術(shù)22 例，開胸肺切除術(shù)28 例，兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 胸腔鏡組與傳統(tǒng)開胸組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料對比

比較兩組不同手術(shù)方式的手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院天數(shù)指標胸腔鏡組優(yōu)于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后肺部感染、切口感染、術(shù)后內(nèi)出血及術(shù)后氣胸，支氣管胸膜漏發(fā)生率等術(shù)后并發(fā)癥指標比較中兩組無統(tǒng)計學差異，而術(shù)后肺不張發(fā)生率胸腔鏡組優(yōu)于開胸組，詳見表2、3；術(shù)后死亡率及術(shù)后療效對比中兩組均無統(tǒng)計學意義，見表4。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后帶管時間等指標比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后帶管時間等指標比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血（ml） 術(shù)后引流量（ml） 術(shù)后疼痛評分（分） 術(shù)后帶管時間（d） 術(shù)后住院間（d）腔鏡組 22 135.45±35.687 139.55±28.437 614.32±252.659 1.73±0.703 5.09±1.231 9.73±2.947開胸組 28 165.36±33.718 292.14±45.976 996.61±411.275 4.93±1.215 7.54±1.453 12.36±2.656 t-3.034 14.499 3.825 10.985 6.310 3.312 P-0.004 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后死亡率比較

3.討論

根據(jù)近年關(guān)于耐藥性肺結(jié)核治療指南提示化學藥物治療總體效果并不佳，使得外科治療耐藥性肺結(jié)核再次進入了人們的視線，受到了更多的重視，成為了臨床除化學藥物治療外的最有效治療方法。在2008 版、2016 版WHO 耐藥結(jié)核病指南將外科作為一種在控制結(jié)核病傳染源積極的，與化療手段平行的治療手段[2，5]。而國內(nèi)傅瑜、肖和平等在外科治療耐藥性肺結(jié)核綜合治療中的作用中認為，有外科參與的耐多藥肺結(jié)核綜合治療模式可大大提高其治愈率[6-7]；而其原理主要是通過局部病灶的切除減輕細菌的負擔，改善預(yù)后，提高治愈率來治療耐藥肺結(jié)核[3]。同時隨著胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，由于其創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果佳，逐漸有取代開胸手術(shù)的趨勢。

本結(jié)果顯示；

（1）在手術(shù)時間、術(shù)中出血、胸管引流量以及疼痛程度、術(shù)后帶管時間、術(shù)后住院時間等指標胸腔鏡手術(shù)均顯著優(yōu)于開胸手術(shù)，分析可能胸腔鏡手術(shù)節(jié)約了開胸及關(guān)胸的用時從而縮短了手術(shù)時間，且由于創(chuàng)傷小，對肋間神經(jīng)創(chuàng)傷小，故在術(shù)后疼痛方面較傳統(tǒng)開胸更加有優(yōu)勢，由于腔鏡有更全面的視野，術(shù)中處理上更精細，故在術(shù)中減少出血量，使得術(shù)后引流量及術(shù)后帶管時間也減少，在術(shù)中術(shù)后的相關(guān)指標較開胸更具有優(yōu)勢。

（2）對于術(shù)后并發(fā)癥的研究中國內(nèi)Wang lin 等[8]學者提出近年來關(guān)于耐藥性肺結(jié)核手術(shù)治療的研究報道的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5% ～26%，國外P.Mordant[9]等學者在一項關(guān)于耐藥性肺結(jié)核手術(shù)切除的m e t a 分析中并發(fā)癥發(fā)生率為0% ～29%，而趙攀[10]等學者在大量文獻中顯示國外耐藥性肺結(jié)核患者術(shù)后并發(fā)癥率為11% ～16%，分析并發(fā)癥發(fā)生率不同可能與納入研究的個體數(shù)量、是否手術(shù)的指征把握、患者一般情況，及術(shù)后個體化治療方案不同等因素相關(guān)。而在本文中均未發(fā)生支氣管胸膜瘺，在肺部感染、切口感染、術(shù)后內(nèi)出血、術(shù)后氣胸發(fā)生率這些指標對比中兩組均無差異性，而術(shù)后肺不張發(fā)生率優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組，分析可能是開胸組創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛程度深，使術(shù)后患者不能進行有效咳痰，影響術(shù)后肺功能恢復(fù)，致使肺復(fù)張不佳，而胸腔鏡組創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，患者術(shù)后咳痰有效及肺功能恢復(fù)快，肺復(fù)張效果佳，使得術(shù)后肺不張發(fā)生率較開胸組低。

（3）隨訪觀察術(shù)后療效及死亡率對比情況 兩組手術(shù)方式的死亡率及療效比較中無統(tǒng)計學差異，既在遠期療效上無差異。主要考慮外科手術(shù)通過切除病灶減輕細菌負擔，改善預(yù)后，從而提高治愈率來治療耐藥肺結(jié)核，兩種手術(shù)方式其根本目的是為了切除病灶，減輕細菌負擔，提高治愈率，所以對于遠期療效并無差異性。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)治療耐藥性肺結(jié)核雖然遠期療效無差異，但在術(shù)后多項觀察指標有明顯優(yōu)勢，故胸腔鏡治療存在優(yōu)勢，值得在臨床手術(shù)治療耐藥性肺結(jié)核中應(yīng)用，但由于本次樣本量小，仍需增加樣本量，以此來進一步驗證胸腔鏡手術(shù)治療耐藥性肺結(jié)核的療效。