徐諾

（成都市第一人民醫(yī)院 四川 成都 610000）

下肢骨折是骨科臨床的常見(jiàn)骨折之一，老年患者由于骨質(zhì)疏松等原因，發(fā)生下肢骨折的概率相對(duì)較大。手術(shù)是目前臨床處理老年下肢骨折的主要手段，但出于患者耐受力、術(shù)后康復(fù)時(shí)間等因素考慮，選擇一種既安全又有效的手術(shù)麻醉方式非常必要[1]。以近兩年我院收治的68例老年單側(cè)下肢骨折患者為例，對(duì)區(qū)域麻醉、全身麻醉的實(shí)施效果進(jìn)行比較，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

此次所選68 例老年單側(cè)下肢骨折患者由我院收治于2017年5 月—2019 年5 月，納入標(biāo)準(zhǔn)：①基線資料完整；②ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腰部感染或畸形；②存在麻醉手術(shù)禁忌證；③無(wú)法全程配合的患者。按照1:1 比例隨機(jī)分為兩組，A 組（n=34）患者中，男20 例，女14 例，年齡范圍60 ～79 歲，平均年齡（66.7±3.4）歲；B 組（n=34）患者中，男18 例，女16 例，年齡范圍60 ～78 歲，平均年齡（67.2±4.2）歲。將A、B 組的性別、年齡構(gòu)成比等基線資料輸入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS20.0）處理，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

術(shù)前30min 取咪達(dá)唑侖、阿托品為A 組與B 組患者肌注，用量各為1 ～2mg 與0.5mg，入室后開(kāi)通輸液通路，給予乳酸林格液（10ml/min）輸注。

A 組（全身麻醉）：給予咪達(dá)唑侖+舒芬太尼+丙泊酚+順式阿曲庫(kù)銨靜注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，用量各為0.08mg/kg、0.4ug/kg、1.5 ～2.0mg/kg 和0.3mg/kg，經(jīng)氣管插管輔助通氣后，給予2%七氟烷維持麻醉，每分鐘輸注氧流量4L。

B 組（區(qū)域麻醉）：在側(cè)臥體位下，選擇腰椎L3 ～4 間隙作為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺后經(jīng)硬膜外針置25G 脊麻針至蛛網(wǎng)膜下腔，待流出腦脊液后，給予0.5% 羅哌卡因輸注，用量取2～2.5m l。將脊麻針退出，進(jìn)行硬膜外穿刺針頭端置管3 ～4c m，導(dǎo)管妥善固定后，將體位改為平臥位，麻醉平面視手術(shù)需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，術(shù)中視情況給予羅哌卡因追加，以維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組麻醉起效時(shí)間以及鎮(zhèn)痛維持時(shí)間，同時(shí)使用簡(jiǎn)易智力狀況檢查表（MMSE）[1]評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后3d 及術(shù)后7d的認(rèn)知功能恢復(fù)狀況，MMSE 量表評(píng)分越高，表示患者認(rèn)知功能恢復(fù)越顯著。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將計(jì)數(shù)、計(jì)量數(shù)據(jù)輸入SSPS20.0 程序中處理，具體通過(guò)χ2與t完成檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為率（%），計(jì)量資料用（±s）表示，P＜0.05，說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較

B 組患者麻醉起效時(shí)間短于A 組、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1 所示。

表1 兩組麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較（±s，min）

表1 兩組麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較（±s，min）

組別 n 麻醉起效時(shí)間 鎮(zhèn)痛維持時(shí)間A 組 34 7.86±2.32 131.03±9.88 B 組 34 5.73±1.85 179.24±11.87 P-＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組不同時(shí)間段MMSE 評(píng)分比較

B 組患者術(shù)前MMSE 評(píng)分與A 組相比P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但B 組患者術(shù)后第3d、第7d 的MMSE 評(píng)分較A 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2 所示。

表2 兩組不同時(shí)間段MMSE 的評(píng)測(cè)結(jié)果（±s，分）

表2 兩組不同時(shí)間段MMSE 的評(píng)測(cè)結(jié)果（±s，分）

組別 n 術(shù)前評(píng)測(cè) 術(shù)后3d 評(píng)測(cè) 術(shù)后7d 評(píng)測(cè)A 組 34 29.26±1.35 25.38±1.03 26.35±0.85 B 組 34 29.28±1.42 27.12±0.48 28.96±0.31 P-＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

下肢骨折屬于較常見(jiàn)的一類(lèi)骨折，多由交通事故、高處墜落等直接或間接的暴裂因素所造成，病情程度較重，并且骨折還可累及其他關(guān)節(jié)組織，無(wú)論是對(duì)患者的身心健康或生活質(zhì)量均有很大的影響。

關(guān)于老年下肢骨折的手術(shù)麻醉問(wèn)題，一直是骨科醫(yī)師以及麻醉醫(yī)師關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)課題。老年患者體質(zhì)較差，普遍伴有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)和麻醉缺乏良好的耐受力。全身麻醉雖可起到良好的鎮(zhèn)痛作用，但相關(guān)研究指出，該麻醉在氣管插管時(shí)易引起血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，對(duì)患者的呼吸、心率影響較大，因此對(duì)老年患者與心肺功能不全患者并不十分適用[2]。相對(duì)而言，區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛效果確切、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)人體的呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較為輕微，即使與全身麻醉聯(lián)合進(jìn)行，也可有效控制全麻藥物的使用量，麻醉期間患者發(fā)生惡心嘔吐、尿潴留、頭暈等副作用的概率往往更低，非常適用于高齡及心肺功能不佳的患者[3]。我院以68 例老年下肢單側(cè)骨折患者為例，對(duì)區(qū)域麻醉以及全身麻醉的實(shí)施效果做了相關(guān)分析與比較，發(fā)現(xiàn)B 組患者麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間相比A 組患者均有顯著縮短，說(shuō)明區(qū)域麻醉較全身麻醉的麻醉起效更快、鎮(zhèn)痛維持更持久，在老年單側(cè)下肢骨折患者中的實(shí)施有較理想的麻醉效果，與上述看法有一致性。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是經(jīng)過(guò)麻醉手術(shù)后患者最常發(fā)生的一種并發(fā)癥，在臨床上通常有認(rèn)知能力下降、記憶力減退以及神經(jīng)錯(cuò)亂等表現(xiàn)，而MMSE 評(píng)分是目前評(píng)估患者認(rèn)知功能恢復(fù)狀況的一種公認(rèn)指標(biāo)。此次我們發(fā)現(xiàn)A 組與B組術(shù)后3d、7d 的MMSE 評(píng)測(cè)結(jié)果較術(shù)前均有一定程度的減分，但組間數(shù)據(jù)分析顯示，B 組患者術(shù)后3d、7d 的MMSE 評(píng)測(cè)結(jié)果較A 組均更高，說(shuō)明區(qū)域麻醉對(duì)老年單側(cè)下肢骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)影響更小，能夠?yàn)榛颊叩男g(shù)后早期康復(fù)創(chuàng)造更加有利的條件。

綜上所述，對(duì)老年單側(cè)下肢骨折患者實(shí)施區(qū)域麻醉，較全身麻醉起效快、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)，并且區(qū)域麻醉對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小，能夠減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，可作為老年單側(cè)下肢骨折患者的一種推薦麻醉方式。