徐明

[摘要]目的：探討雙線排齦法與Nd∶YAG激光排齦法在口腔瓷固定修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇120例（179顆牙）前牙或前磨牙烤瓷冠修復(fù)病例，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=30例，92顆）和觀察組（n=30例，87顆）。對(duì)照組采用雙線排齦法治療，觀察組采用Nd∶YAG激光排齦法治療，觀察兩組患者排齦時(shí)間，對(duì)比兩組患者排齦前、排齦1周、1個(gè)月及3個(gè)月后的牙周組織健康狀況，調(diào)查兩組排齦后滿意度。結(jié)果：觀察組的排齦時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組排齦后疼痛等級(jí)改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;排齦1周～3個(gè)月后，兩組患者的探診深度（PD）值呈先降低后提高趨勢(shì)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組排齦1周、1個(gè)月后的PD值顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;排齦1周、1個(gè)月及3個(gè)月后，兩組患者的探診出血（BOP）分級(jí)和牙齦指數(shù)（GI）分級(jí)結(jié)果對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;排齦后，觀察組的牙齦止血效果滿意度顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：Nd∶YAG激光排齦法和雙線排齦法應(yīng)用于前牙或前磨牙烤瓷冠修復(fù)中均能獲得滿意的排齦效果，但Nd∶YAG激光排齦能明顯縮短患者排齦時(shí)間，降低其排齦后疼痛感，提高患者排齦止血效果滿意度。

[關(guān)鍵詞]口腔瓷固定修復(fù);雙線排齦法;臨時(shí)冠輔助排齦法;探診出血;牙齦指數(shù);牙齦止血;滿意度

Abstract： Objective To explore the application effects of two-gingival retraction cords and Nd：YAG laser gingival retraction in fixed restoration of dental porcelain. Methods 120 cases （179 teeth） of anterior or premolar baked porcelain crowns were selected and randomly divided into control group （n=30 cases， 92 teeth） and observation group （n=30 cases， 87 teeth）. Control group was given two-gingival retraction cords， and observation group was treated with Nd：YAG laser gingival retraction. The time of gingival retraction was observed in the two groups. The health status of periodontal tissues was compared between the two groups beforegingival retraction and after 1 week， 1 month and 3 months of gingival retraction， and thesatisfaction after gingival retraction was investigated in the two groups. Results The? time of gingival retraction in observation group was significantly shorter than that in control group （P<0.05）. The improvement effects of pain level after gingival retraction in observation group was significantly better than that in control group （P<0.05）. After 1 week to 3 months ofgingival retraction， the probing depth （PD） value in the two groups was decreased first and then increased， and the difference between the different time points in the group was statistically significant （P<0.05）. The PD value in observation group after 1 week and 1 month of gingival retraction was significantly higher than that in control group （P<0.05）. After 1 week， 1 month and 3 months of gingival retraction， there were no significant differences in the results of bleeding on probing （BOP） grading and gingival index （GI） grading between the two groups （P>0.05）. After gingival retraction， the satisfaction degree of gingival hemostasis in observation group was significantly higher than that in control group （P<0.05）. Conclusion? Nd：YAG lasergingival retraction and two-gingival retraction cords can achieve satisfactory gingival retraction effects in the restoration of anterior or premolar baked porcelain crowns，but Nd：YAG laser gingival retraction can significantly shorten the time of gingival retraction， reduce the pain after gingival retraction， and improve the satisfaction of gingival hemostasis.

Key words：fixed restoration of dental porcelain;two-gingival retraction cords;temporary crown assisted gingival retraction;? bleeding on probing; gingival; gingival hemostasis;satisfaction

在口腔牙體缺損烤瓷冠修復(fù)過程中，為保障所制定的修復(fù)體邊緣光潔、密合、無懸突，需為其創(chuàng)造一個(gè)清潔、無碎屑、無滲出的齦溝環(huán)境，以確保印模能精確、清晰地反映牙體預(yù)備后牙頸部軟硬組織形態(tài)特點(diǎn)[1]。因此，臨床常采用排齦收縮技術(shù)（簡(jiǎn)稱排齦術(shù)）以助牙頸部預(yù)備和印模呈現(xiàn)得更準(zhǔn)確、清晰[2]。其中排齦線排齦法是主要排齦手段之一，但極易因操作技術(shù)、操作力度不得當(dāng)或基牙牙周條件不理想等因素影響，造成患者齦溝上皮及牙頸部出現(xiàn)結(jié)合上皮損傷，進(jìn)而增加其口腔疼痛和不適感，引發(fā)牙齦炎癥甚至牙齦永久性退縮[3]。激光排齦技術(shù)因安全、高效、無痛、舒適度高及修復(fù)體質(zhì)量高等特點(diǎn)在口腔科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，其中Nd：YAG激光排齦法具備良好光磁、熱效應(yīng)及光生化作用和軟組織切割能力，應(yīng)用于口腔瓷固定修復(fù)中獲得良好排齦效果[4]。本文納入120例（179顆牙）前牙或前磨牙烤瓷冠修復(fù)患者進(jìn)行對(duì)比研究，探討其排齦效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2015年1月-2019年3月筆者醫(yī)院口腔科收治的口腔瓷固定修復(fù)患者120例（共179顆牙）為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為前牙或前磨牙烤瓷冠修復(fù)患者;②患牙和鄰牙牙周組織健康，未出現(xiàn)牙齦萎縮、附著喪失和探診出血者;③齦溝深度為1～3mm患者;④患牙牙齦完整，未出現(xiàn)缺損者;⑤鄰牙牙列輪廓正常，牙頜無旋轉(zhuǎn)性位移，未出現(xiàn)對(duì)頜牙嚴(yán)重伸長者;⑥近6個(gè)月內(nèi)無牙周疾病治療史者;⑦經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督和批準(zhǔn)，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝、腎等重要器官嚴(yán)重病變者;②合并凝血功能障礙者;③合并血液系統(tǒng)疾病者;④惡性腫瘤者;⑤女性處于月經(jīng)周期、妊娠期;⑥伴有牙齦炎癥、口腔衛(wèi)生不良者;⑦其他疾病對(duì)本次研究結(jié)果有影響者;⑧臨床資料不完整，依從性不佳者;⑨受試中途擅自中止、不配合本實(shí)驗(yàn)研究者。

120例患者入組后均無脫組，依照就診時(shí)間進(jìn)行排序，并采用密封信封法將所有病例以1：1比例進(jìn)行分組，即對(duì)照組（n=30例，92顆）和觀察組（n=30例，87顆）。兩組患者的性別、年齡、牙數(shù)等方面資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比性良好，見表1。

1.2 方法：對(duì)照組：采用雙線排齦法治療，材質(zhì)選擇金屬烤瓷冠進(jìn)行前牙或前磨牙修復(fù)，修復(fù)基牙，進(jìn)行牙體預(yù)備，選用排齦線（美國皓齒 UltraPak排齦線）在準(zhǔn)備牙體后進(jìn)行排齦，注意排齦時(shí)與齦溝寬度相互匹配，將排齦線頭端內(nèi)置于預(yù)備基牙近中或遠(yuǎn)中鄰面，保持與牙面呈對(duì)角（45°），并壓緊排齦線入齦下，纏繞基牙1圈，注意保持預(yù)備牙頸部離齦緣下0.5mm左右;再取排齦線，操作如上，將排齦線壓入齦溝內(nèi)，注意與游離齦緣上端保持平齊、連續(xù)，保持牙體預(yù)備完成線暴露清晰完好。排齦完畢，選用硅橡膠制模，印模后潤濕并抽出齦溝底部排齦線，灌注超硬石膏模型，以制作烤瓷冠。

觀察組：采用Nd：YAG激光排齦法治療，前牙或前磨牙進(jìn)行金屬烤瓷冠修復(fù)，常規(guī)預(yù)備肩臺(tái)以上基牙，應(yīng)用Fotona雙波長激光儀，選擇專用短脈沖（SP）模式，

使用1 064nm Nd：YAG秒級(jí)脈寬激光，光纖直徑300μm，脈沖頻率控制在20Hz，輸出功率2W，在齦溝深0.5mm處用光纖束傳輸頭探入其中，并朝向牙齦方向齊平于牙冠，以順時(shí)針或逆時(shí)針方向移動(dòng)照射3～4次，照射排齦完畢后預(yù)備肩臺(tái)，常規(guī)用硅橡膠制模灌注超硬石膏模型，以制作烤瓷冠。

所有患者排齦完畢后均制作臨時(shí)冠，并將其粘接牙體預(yù)備處，注意臨時(shí)冠邊緣不能殘留粘接劑，邊緣打磨清晰光滑、無懸突，并保持與鄰牙、對(duì)頜牙鄰接和咬合關(guān)系良好。

1.3 觀察指標(biāo)：①排齦時(shí)間：記錄兩組患者排齦所用時(shí)間;②排齦疼痛程度：應(yīng)用國際通用的數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)估兩組患者排齦疼痛度，患者依據(jù)自身主觀感受進(jìn)行0～10分評(píng)估，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛;③基牙牙周組織健康狀況：于兩組患者排齦前及排齦1周、1個(gè)月及3個(gè)月后，采用探診深度（PD）、探診出血（BOP）、牙齦指數(shù)（GI）等指數(shù)對(duì)兩組患者的基牙組織健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。探診深度（PD）：應(yīng)用專業(yè)繪圖圓規(guī)和電子游標(biāo)卡尺（精度為0.01mm）測(cè)量探診深度（PD），將牙周探針沿牙長軸方向平伸入齦溝底部，選擇牙位頰舌側(cè)近中軸角、中線、遠(yuǎn)中軸角3個(gè)測(cè)量點(diǎn)，測(cè)量齦邊緣頂點(diǎn)到探針頂端刻度線長度，注意探診力度<25g，避免損傷牙齦結(jié)合上皮，PD值=探針總測(cè)量長度-測(cè)量值;探診出血（BOP）：探診后不出血為陰性記錄為0級(jí)，探診后出血為陽性記錄為1級(jí);牙齦指數(shù)（GI）：將GI分為4個(gè)等級(jí)，牙齦正常記錄為0，牙齦顏色輕度改變、紅腫、探診不出血表示輕度炎癥記錄為1，牙齦紅腫光亮、探診出血記錄為2，牙齦明顯紅腫、潰瘍、有自動(dòng)出血傾向記錄為3;④排齦滿意度：由兩名專業(yè)醫(yī)師通過探針和肉眼觀察兩組患者的牙預(yù)備體、印模、牙齦止血效果、模型以及1周后牙齦健康狀況。排齦效果滿意：基牙和游離齦完全排開，齦溝寬度開闊，牙齦未見明顯滲血，止血效果佳，齦溝潔凈干燥，預(yù)備體和印模肩臺(tái)邊緣線清晰連續(xù);排齦效果不滿意：備后基牙與游離齦未完全排開，界限不分明，牙齦仍有少許滲血，預(yù)備體和印模肩臺(tái)邊緣線不連續(xù)、粗糙，有斷裂或局部血凝塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，PD值為計(jì)量資料，符合正太分布和方差齊性，以（x?±s）形式記錄，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以n或%記錄計(jì)數(shù)資料，排齦后疼痛程度采用非參數(shù)檢驗(yàn)，BOP分級(jí)、GI分級(jí)及排齦效果滿意度采用χ2檢驗(yàn)，本次所有檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者排齦時(shí)間對(duì)比：觀察組的排齦時(shí)間為（1.89±0.25）min，顯著短于對(duì)照組的（6.68±0.52）min，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者排齦后疼痛程度比較：觀察組排齦后疼痛等級(jí)改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療不同時(shí)間點(diǎn)的PD值比較：排齦1周～3個(gè)月后，兩組患者的PD值呈先降低后提高趨勢(shì)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組排齦1周、1個(gè)月后的PD值顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者治療不同時(shí)間點(diǎn)的BOP值對(duì)比：排齦1周、1個(gè)月及3個(gè)月后，兩組患者的BOP分級(jí)結(jié)果對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組患者治療不同時(shí)間點(diǎn)的GI分級(jí)比較：排齦1周、1個(gè)月及3個(gè)月后，兩組患者的GI分級(jí)結(jié)果對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

2.6 兩組患者的排齦后滿意度對(duì)比：排齦后，觀察組的牙齦止血效果滿意度顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表6。

3? 討論

在口腔固定烤瓷冠修復(fù)中，牙體預(yù)備前排齦的關(guān)鍵在于保證基牙牙周組織的生物學(xué)寬度，同時(shí)為修復(fù)操作提供良好術(shù)野，提高肩臺(tái)預(yù)備質(zhì)量，以避免修復(fù)體邊緣侵犯生物學(xué)寬度和修復(fù)備牙時(shí)溝內(nèi)上皮與結(jié)合上皮損害，防止基牙牙周組織出現(xiàn)慢性炎癥和牙齦永久性萎縮[5-6]。雙線排齦法是將排齦線壓入齦溝底部，取模時(shí)僅需抽出排齦線，保留齦溝底部排齦線，能有效解決牙體預(yù)備時(shí)不同部位齦溝關(guān)閉速度不一問題，以保證印模邊緣制取清晰、精準(zhǔn)，并起到一定隔濕干燥作用[7-8]。但不適用與存在齦溝較深、滲血滲液過多、牙齦增生嚴(yán)重、游離齦過薄或齦溝較淺患者的排齦治療，同時(shí)，還受醫(yī)師操作技術(shù)、操作力度不得當(dāng)?shù)纫蛩赜绊?，降低排齦效果[9]。Nd：YAG激光應(yīng)用于口腔軟組織治療中具有諸多優(yōu)勢(shì)，其原理是利用1 064nm波長的固體激光，通過纖細(xì)光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)的柔韌性和隨意可整的角度特性，選擇性被血紅蛋白吸收，以穿透齦溝照射組織表面，將光能高能轉(zhuǎn)化為高溫?zé)崮埽l(fā)揮廣泛的組織吸收特性，炭化并切割溝內(nèi)上皮，并保持牙齦退縮，以獲得預(yù)備體周緣良好生物學(xué)寬度，達(dá)到滿意的排齦效果[10]。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用Nd：YAG激光排齦法治療本院30例前牙或前磨牙烤瓷冠修復(fù)病例（觀察組），其排齦時(shí)間較本院采用雙線排齦法治療的另30例同病患者（對(duì)照組）更短，排齦后疼痛等級(jí)改善效果較對(duì)照組更佳，提示Nd：YAG激光排齦法能明顯縮短排齦操作時(shí)間，減輕患者排齦疼痛感，提高患者治療依從性，有效緩解其恐懼心理，與楊曉彤等[11]報(bào)道結(jié)果一致?？紤]Nd：YAG激光排齦減輕疼痛的原因在于，一方面能改變神經(jīng)細(xì)胞膜對(duì)鈉離子（Na+）通透性，或改變鈉離子活性，以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果;另一方可能是通過柔韌的光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)照射組織表面，產(chǎn)生瞬間熱效應(yīng)，對(duì)靶組織神經(jīng)末梢的感受器產(chǎn)生一定破壞，促使神經(jīng)纖維末端熱凝固變形，以阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)[11-12]。

其次，本文對(duì)比兩組患者的基牙牙周健康狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，兩組PD值雖在排齦1周及1個(gè)月后有明顯下降，但排齦3個(gè)月后均得以明顯改善，且觀察組PD值下降幅度較對(duì)照組更小，而兩組患者排齦1周、1個(gè)月及3個(gè)月后關(guān)于BOP分級(jí)和GI分級(jí)的變化幅度并不明顯，提示上述兩種排齦技術(shù)應(yīng)用于前牙或前磨牙烤瓷冠修復(fù)中，排齦后均可獲得較佳的牙周組織健康狀態(tài)，且Nd：YAG激光排齦法對(duì)PD值影響較小，能減輕排齦時(shí)牙齦炎癥反應(yīng)。楊煉等[13]學(xué)者證實(shí)，激光排齦法可有效促使牙齦組織恢復(fù)正常，減少牙齦出血，緩解牙齦炎癥反應(yīng)，能保護(hù)生物學(xué)寬度不受侵犯，以獲得滿意的口腔瓷固定修復(fù)效果，與本文論點(diǎn)一致。

最后，對(duì)比兩組患者排齦效果滿意度發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組對(duì)牙體備體、印模、模型及牙齦健康狀況的滿意度均較高，且組間無明顯差異，但觀察組在牙齦止血效果方面滿意度明顯高于對(duì)照組，提示Nd：YAG激光排齦法能提高牙齦止血效果滿意度，分析其原因在于，Nd：YAG激光排齦的工作原理是利用激光輻射能量選擇性被血紅蛋白吸收，以便于穿透并進(jìn)入組織，以炭化靶組織，切割牙齦齦溝上皮組織，形成良好預(yù)備體周緣間隙，避免排齦線機(jī)械性刺激造成牙齦輕度反應(yīng)所引發(fā)邊緣齦齦溝滲血滲液過多，且能有效減輕排齦疼痛，故采用Nd：YAG激光排齦法牙齦止血效果更佳，能促進(jìn)口腔瓷固定修復(fù)患者排齦后及早恢復(fù)[14]。

綜上，Nd：YAG激光排齦法屬于一種操作簡(jiǎn)便快捷、術(shù)野清晰、炎癥反應(yīng)輕、排齦效果佳及安全性高的新型排齦技術(shù)，應(yīng)用于前牙或前磨牙烤瓷冠修復(fù)中能獲得清晰、精準(zhǔn)的陰模，保證修復(fù)邊緣清晰光滑與合適性，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]歐陽罡，周歡，趙三軍.不同排齦方法對(duì)排齦效果影響的對(duì)比研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（2）：202-205.

[2]Tao X，Yao JW，Wang HL，et al.Comparison of gingival troughing by laser and retraction cord[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2018，38（4）：527-532.

[3]馮傳翠，張曉明.3種排齦方法對(duì)排齦效果影響的對(duì)比研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（1）：127-128.

[4]Suhaimi FM，Zainol NA，Mat SA，et al.Surface modifications of human tooth using Nd：YAG laser for dental applications[C].Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc，2017.

[5]何嘉菁，錢潔蕾，王德芳.前牙氧化鋯全瓷冠粘固前排齦對(duì)牙周組織的影響[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（2）：106-108.

[6]許曉波，譚曉蕾，邊華琴，等.推齦技術(shù)在前牙美學(xué)修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2018，28（4）：233-236.

[7]劉洪良，李京榮.選擇性雙線排齦技術(shù)在前牙全瓷冠修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，31（2）：232-234.

[8]白琴，高錦瑜，韋彥鋒，等.雙線排齦法在烤瓷冠修復(fù)牙體缺損中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2018，18（20）：151-154.

[9]陳曉峰，熊莉，湯春波.雙線排齦技術(shù)在前牙固定修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2017，18（5）：20-22.

[10]丁一，肖詩夢(mèng)，楊恒，等.Nd：YAG激光在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，33（5）：445-450.

[11]楊曉彤，楊永進(jìn)，李超.雙線排齦法與Nd：YAG激光排齦法的臨床效果比較[J].中國激光，2015，42（10）：114-119.

[12]蒲高成，趙運(yùn)流.Nd：YAG激光治療牙本質(zhì)過敏癥的臨床研究[J].激光雜志，2015，36（3）：128-129.

[13]楊煉，蒲高成，段少宇，等.激光排齦法與排齦線排齦法排齦效果? ?的臨床比較研究[J].激光雜志，2015，36（5）：56-57，60.

[14]曹盈，吳文蕾，薛雅琴，等.Nd：YAG激光和Er：YAG激光治療重度牙周炎的效果觀察[J].口腔醫(yī)學(xué)，2018，38（6）：39-42.