羅銳 朱雁鴻 廖飛

[摘要]目的 探討脈搏變異指數(shù)（PVI）指導下的目標導向液體治療在腹腔鏡腸道腫瘤手術(shù)中的臨床應用價值。方法 選取2018年1月～2019年7月于我院擇期行腹腔鏡腸道腫瘤手術(shù)的40例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為S組和D組，每組各20例。S組患者以PVI指導術(shù)中液體治療，D組患者則根據(jù)心率（HR）、血壓、中心靜脈壓（CVP）等指標綜合判斷進行術(shù)中液體治療。記錄兩組患者入室（T1）、麻醉誘導插管后（T2）、氣腹建立后5 min（T3）、剝除腫瘤時（T4）、放氣腹后5 min（T5）和術(shù)畢（T6）各時間點的血流動力學指標[平均動脈壓（MAP）、HR、CVP、PVI、脈搏灌注指數(shù)（PI）]，并于T1及T6時檢測動脈血乳酸（Lac）濃度;記錄兩組的手術(shù)時間、總輸液量、尿量、失血量及術(shù)中麻醉藥物使用情況，觀察兩組的術(shù)后排氣時間及肺部、消化道不良事件發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者T1～T3、T5～T6時的MAP、HR、CVP、PVI、PI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;T4時，S組患者的HR[（64.00±6.62）次/min]低于D組[（73.89±8.08）次/min]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的手術(shù)時間、尿量、失血量及術(shù)中麻醉藥物使用情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;S組患者總輸液量[（2502.53±347.62）ml]少于D組[（2778.60±366.62）ml]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。S組患者的術(shù)后排氣時間[（56.52±29.66）h]短于D組[（82.67±40.71）h]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者的肺部不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;S組患者的消化道不良事件發(fā)生率（5.0%）低于D組（30.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 PVI用于指導腹腔鏡腸道腫瘤手術(shù)中的液體治療，在維持循環(huán)穩(wěn)定的同時能減少液體輸入量，有利于患者術(shù)后快速恢復，減少胃腸道不良事件的發(fā)生，值得臨床推薦。

[關(guān)鍵詞]脈搏變異指數(shù);目標液體導向治療;腹腔鏡;腸道腫瘤;補液

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（a）-0018-04

Clinical study of pulse variability index in guiding laparoscopic intestinal tumor surgery

LUO Rui? ?ZHU Yan-hong▲? ?LIAO Fei

Department of Anesthesiology， People′s Hospital of Yuxi City， the Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Yunnan Province， Yuxi? ?653100， China

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of goal-directed fluid therapy under the guidance of pulse variability index （PVI） in laparoscopic intestinal tumor surgery. Methods Forty patients who underwent elective laparoscopic intestinal tumor surgery in our hospital from January 2018 to July 2019 were selected as the research subjects， and they were divided into group S and group D according to the random number table method， 20 cases in each group. Patients in group S were guided by PVI for intraoperative fluid therapy， and patients in group D were judged comprehensively for intraoperative fluid therapy based on indicators such as heart rate （HR）， blood pressure， and central venous pressure （CVP）. The hemodynamic indicators （mean arterial pressure [MAP]， HR， CVP， PVI， pulse perfusion index [PI]） at the following time points were recorded in the two groups of patients， like room admission （T1）， after anesthesia intubation （T2）， 5 minutes after the pneumoperitoneum was established （T3）， when the tumor was removed （T4）， 5 minutes after the deflation of the abdomen （T5）， and the completion of the surgery （T6）. The surgery time， total infusion volume， urine volume， blood loss and intraoperative anesthetic drug use of the two groups were recorded， and the postoperative exhaust time， the incidence of lung and gastrointestinal adverse events in the two groups were observed. Results There were no significant differences in MAP， HR， CVP， PVI， and PI at T1-T3 and T5-T6 between the two groups （P>0.05）. At T4， the HR of group S （[64.00±6.62] times/min） was lower than that of group D （[73.89±8.08] times/min）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in surgery time， urine volume， blood loss and intraoperative anesthetic drug use between the two groups （P>0.05）. The total infusion volume of patients in group S （[2502.53±347.62] ml） was less than that in group D （[2778.60±366.62] ml）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative exhaust time of group S （[56.52±29.66] h） was shorter than that of group D （[82.67±40.71] h）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence rate of lung adverse events between the two groups （P>0.05）. The incidence rate of gastrointestinal adverse events in group S （5.0%） was lower than that in group D （30.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion PVI used to guide the liquid therapy in laparoscopic intestinal tumor surgery can reduce the fluid input while maintaining the stability of the circulation， and it is beneficial to the rapid recovery of patients after surgery and can reduce the incidence of gastrointestinal adverse events， which is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Pulse variability index; Goal-directed fluid therapy; Laparoscopy; Intestinal tumor; Rehydration

由于機體病理生理變化、術(shù)前禁飲禁食等因素，腹腔鏡腸道腫瘤手術(shù)患者術(shù)前常處于低血容量狀態(tài)[1]，同時術(shù)中氣腹所致腹內(nèi)壓增高對胸腹腔大血管的擠壓也將對循環(huán)造成不利，從而影響心、肺、腦、腎、腸等臟器灌注，延緩吻合口的愈合及胃腸道功能的恢復[2]。目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）能根據(jù)機體實時狀態(tài)和反應進行調(diào)整，通過加強監(jiān)測提供理想的容量狀態(tài)[3]，保證圍術(shù)期患者循環(huán)穩(wěn)定[4]。脈搏變異指數(shù)（pulse variability index，PVI）是無創(chuàng)的GDFT指標，可實時、自動、連續(xù)地對患者的容量狀況進行床旁監(jiān)測[5-6]。本研究應用Masimo Radical 7監(jiān)測系統(tǒng)進行GDFT，旨在探討PVI指導GDFT在腹腔鏡腸道腫瘤手術(shù)患者中的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年7月于我院擇期行全麻腹腔鏡腸道腫瘤手術(shù)的40例患者作為研究對象。納入標準：①患者腸道腫瘤有手術(shù)指征;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級;③患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①手指畸形;②嚴重心肺功能障礙;③糖尿病伴有外周神經(jīng)病變的患者;④精神系統(tǒng)疾病患者。按照隨機數(shù)字表法將其分為S組和D組，每組各20例。S組中，男13例，女7例;平均年齡（57.80±11.35）歲;平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（20.72±2.83）kg/m2;ASA Ⅱ級18例，Ⅲ級2例。D組中，男15例，女5例;平均年齡（55.11±11.94）歲;平均BMI（21.09±1.38）kg/m2;ASA Ⅱ級17例，Ⅲ級3例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案的設計及研究對象的納入經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批同意。

1.2方法

1.2.1麻醉方法? 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，入室后開放外周靜脈輸液，監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）和體溫，局麻下行左橈動脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。將Masimo Radical 7探頭連接右側(cè)無名指[7]并避光包裹固定，監(jiān)測PVI及脈搏灌注指數(shù)（pulse perfusion index，PI）。麻醉誘導：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20054171，生產(chǎn)批號 1180302）0.5 μg/kg、依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H32022379，生產(chǎn)批號 20189201）0.3 mg/kg、維庫溴銨（四川峨眉山藥業(yè)有限公司，國藥準字 H9991172，生產(chǎn)批號 8465137）0.12 mg/kg，氣管插管后連接麻醉機[呼吸參數(shù)設置：頻率（f）12次/min，吸呼比1∶1.5，潮氣量（VT）6～8 ml/kg]，維持呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）在30～35 mmHg。術(shù)中維持：丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字 H2000368，生產(chǎn)批號 20190218）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20030197，生產(chǎn)批號 80A07191）泵注，復合2%七氟醚（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H20040772，生產(chǎn)批號 14921）吸入，間斷追加維庫溴銨維持肌松，于手術(shù)結(jié)束前半小時予舒芬太尼0.1 μg/kg，停止七氟醚吸入，全憑靜脈維持至縫皮停藥，待患者清醒、自主呼吸恢復后拔除氣管導管。術(shù)中氣腹壓力設置12 mmHg，維持體溫36～37℃。

1.2.2液體治療方案? 兩組患者麻醉誘導前均輸入復方乳酸鈉林格液（安徽雙鶴藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20033736，生產(chǎn)批號 A2613136-3）5～7 ml/（kg·h）[8]。術(shù)中S組患者以PVI值13.5%為液體治療閾值[9]，若PVI<13.5%時不予處理;當PVI連續(xù)5 min≥13.5%，則快速輸注琥珀酰明膠（沈陽貝朗制藥有限公司，國藥準字 H20040609，生產(chǎn)批號 2019012021）250 ml;若持續(xù)15min對輸液無反應，則靜注去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字 H31021175，生產(chǎn)批號 2390311）40～80 μg。D組患者則根據(jù)MAP、CVP及尿量調(diào)整補液[10]，若MAP≥65 mmHg、CVP為8～12 cmH2O，且尿量>0.5 ml/（kg·h）則不予處理;當MAP<65 mmHg且CVP<8 cmH2O，則快速輸注琥珀酰明膠250 ml;若CVP≥14 cmH2O且MAP≤65 mmHg，則靜注去氧腎上腺素40～80 μg。若術(shù)中出現(xiàn)心動過緩（HR<50次/min），則靜注阿托品（北京雙鶴藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H0020766，生產(chǎn)批號 7112109）0.3～0.5 mg;HR >100次/min，排除麻醉過淺等因素后靜注艾司洛爾（齊魯制藥有限公司，國藥準字 H19991058，生產(chǎn)批號 8H0282C05）0.2～0.4 mg/kg;收縮壓>160 mmHg，則靜注尼卡地平（揚子江藥業(yè)集團北京海燕藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20052608，生產(chǎn)批號 149303）10～20 μg/kg。

1.3觀察指標

記錄兩組患者入室（T1）、麻醉誘導插管后（T2）、氣腹建立后5 min（T3）、剝除腫瘤時（T4）、放氣腹后5 min（T5）和術(shù)畢（T6）各時間點的MAP、HR、CVP、PVI、PI，并于T1及T6時采集動脈血檢測動脈血乳酸（lactate，Lac）濃度。記錄兩組的手術(shù)時間、總輸液量、尿量、失血量及術(shù)中麻醉藥物（丙泊酚、七氟烷、血管活性藥物、瑞芬太尼）使用情況，觀察兩組的術(shù)后排氣時間及肺部（如呼吸困難、咳嗽、聽診濕羅音、氧飽和度下降等）、消化道不良事件（惡心嘔吐等）發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時間點血流動力學參數(shù)及Lac濃度的比較

兩組患者T1～T3、T5～T6時的MAP、HR、CVP、PVI、PI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;T4時，S組患者的HR低于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;T4時，兩組患者的MAP、CVP、PVI、PI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;S組患者T3～T6時的CVP均高于T1時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;S組患者T2時的CVP與T1時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;S組患者T2～T6時的MAP、HR、PVI、PI分別與T1時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;D組患者T2～T6時的MAP、HR、CVP、PVI、PI分別與T1時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者T1時的Lac濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;T6時，兩組患者的Lac濃度均低于T1時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;S組患者T6時的Lac濃度低于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)時間、總輸液量、尿量、失血量及術(shù)中麻醉藥物使用情況的比較

兩組患者的手術(shù)時間、尿量和失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;S組患者總輸液量少于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)中使用的丙泊酚、七氟烷、血管活性藥物及瑞芬太尼比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后排氣時間及不良事件發(fā)生情況的比較

S組患者的術(shù)后排氣時間短于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者的肺部不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;S組患者的消化道不良事件發(fā)生率低于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

與D組比較，*P<0.05

3討論

GDFT強調(diào)液體治療個體化，維持機體微循環(huán)灌注的同時減輕心臟負荷、減少并發(fā)癥，是目前較優(yōu)的術(shù)中液體治療方案[11]。PVI能反映出胸腔內(nèi)壓力和回心血量之間的相互作用[12]，從而反映出機體容量狀態(tài)和液體治療后的反應性。蔡勤芳等[9]針對全麻胃腸手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，PVI在此類手術(shù)中最佳臨界值為13.5%（靈敏度為81.3%，特異性為88.9%）。因此本研究采用這一臨界值指導腹腔鏡腸道腫瘤手術(shù)的GDFT，以PVI≤13.5%作為復蘇標準指導術(shù)中液體治療，探討其臨床應用價值。

本研究中兩組患者均行腸道腫瘤接受腹腔鏡腸道手術(shù)，兩組患者的一般資料、手術(shù)時間和術(shù)中用藥情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），保證了研究中兩組的一致性。兩組患者T1～T3、T5～T6時的MAP、HR、CVP、PVI、PI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;S組患者總輸液量少于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示在維持血流動力學穩(wěn)定前提下，PVI指導GDFT的補液量更為準確。

Lac是無氧代謝產(chǎn)物，組織灌注或氧供低時發(fā)生變化較早，T6 Lac值變化可反映術(shù)中液體治療后的效果[13-15]。本研究中兩組T6 Lac值均較T1降低，且S組與D組相比T6 Lac值下降更明顯（P<0.05），這和Forget等[16]的研究結(jié)果相符，提示PVI指導腹腔鏡下腸道腫瘤手術(shù)患者的液體治療能更有效改善微循環(huán)灌注，增加機體氧供。

腹腔鏡下腸道腫瘤手術(shù)的患者術(shù)中容量負荷過大，可能因腸壁水腫[17-18]致術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率增加，術(shù)后腸道功能恢復減慢，從而導致術(shù)后住院時間延長。本研究結(jié)果顯示，S組患者的術(shù)后排氣時間短于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;S組患者的消化道不良事件發(fā)生率低于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示PVI指導術(shù)中液體治療更有利于術(shù)后腸道功能的恢復。

綜上所述，PVI指導的GDFT可以很好地維持腹腔鏡腸道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定，改善微循環(huán)，減少液體輸入量，有利于術(shù)后腸道功能的恢復，降低術(shù)后消化道不良事件發(fā)生率，對術(shù)中液體治療具有良好的指導意義。

[參考文獻]

[1]戚睿飛，王永強，胡旭光.腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療結(jié)腸腫瘤體會[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（3）：267-269.

[2]楊錫運，付敏烽，張永廣，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)臨床安全性的對比[J].昆明醫(yī)科大學學報，2019，40（5）：112-116.

[3]Linder BJ，Occhino JA，Habermann EB，et al.A national contemporary analysis of perioperative outcomes of open versus minimally invasive sacrocolpopexy[J].J Urol，2018，200（4）：862-867.

[4]李林佶，謝穎，馮麟，等.脈搏灌注變異指數(shù)監(jiān)測腸道手術(shù)患者容量反應性的臨床研究[J].重慶醫(yī)學，2018，47（14）：1874-1877.

[5]李雅利，薛慶生，張富軍.脈搏灌注指數(shù)和灌注變異指數(shù)的臨床應用進展[J].上海醫(yī)學，2018，41（10）：627-630.

[6]閆明超，湯南南，李治松.脈搏灌注變異指數(shù)在腹腔鏡手術(shù)目標導向液體治療中的應用[J].河南醫(yī)學研究，2019， 28（5）：960-961.

[7]Kitsiripant C，F(xiàn)ukada T，Iwakiri H，et al.Comparison of Nellcor PM1000N and Masimo Radical-7 for detecting apnea in volunteers[J].J Anesth，2017，31（5）：709-713.

[8]梁斌，任俊屹，張康秦.麻醉深度精確控制在心外科麻醉誘導中的應用[J].海南醫(yī)學，2018，29（15）：2100-2104.

[9]蔡勤芳，米衛(wèi)東，袁維秀.脈搏灌注指數(shù)變異監(jiān)測機體容量狀況的臨床研究[J].中華外科雜志，2010，48（21）：1628-1632.

[10]崔華民.連續(xù)性血液凈化對嚴重燒傷患者補液量、尿量及血小板數(shù)量的影響[J].實用臨床醫(yī)學，2017，18（8）：37-38，41.

[11]丁妮，張冬梅，高玉華，等.每搏量變異度指導的目標導向液體治療對胃腸腫瘤患者術(shù)中、術(shù)后胃腸功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2018，34（1）：45-49.

[12]梁冰，曹陽，羅建華，等.每搏量變異度與校正左室射血時間作為不停跳冠脈搭橋手術(shù)容量管理指標的效果比較[J].廣東醫(yī)學，2018，39（10）：1488-1491.

[13]Chertoff J，Chisum M，Garcia B，et al.Lactate kinetics in sepsis and septic shock：a review of the literature and rationale for further research[J].J Intensive Care，2015，3：39.

[14]李禮，曾劍鋒，羅建偉，等.地氟醚與七氟醚對顱腦腫瘤手術(shù)患者血糖和乳酸的影響[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2018， 18（5）：575-578.

[15]于玲，孫宏偉，金荒漠，等.限制容量下肝臟部分切除病人圍手術(shù)期處理對血乳酸值和乳酸清除率影響研究[J].中國實用外科雜志，2018，38（6）：659-661.

[16]Forget P，Lois F，de Kock M.Goal-directed fluid management based on the pulse oximeter-derived pleth variability index reduces lactate levels and improves fluid management[J].Anesth Analg，2010，111（4）：910-914.

[17]王志凱，張超，白軍偉，等.術(shù)前腸梗阻導管灌洗在治療左半結(jié)腸癌伴梗阻患者中的應用[J].中華普通外科雜志，2018，33（4）：338-339.

[18]鄭民華，馬君俊.國際微創(chuàng)胃腸外科技術(shù)發(fā)展和創(chuàng)新[J].中華消化外科雜志，2019，18（1）：27-30.

（收稿日期：2019-10-09? 本文編輯：任秀蘭）