陽瓊芝，王明偉，張楊鴿齡，岳君秋

乳腺小管小葉癌是一種特殊類型且臨床少見的浸潤性乳腺癌，雖然WHO(2012)乳腺腫瘤分類將其歸為浸潤性小葉癌的小管亞型，但部分文獻報道E-cadherin可為陽性[1]，這與浸潤性導管癌的表達一致，導致其組織學起源長期存在爭論。本文收集5例乳腺小管小葉癌進行臨床病理學特征及免疫表型分析，并復習相關文獻，以提高臨床與病理醫(yī)對其認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2016年1月～2019年9月湖北省腫瘤醫(yī)院診斷為乳腺原發(fā)性浸潤性癌4 175例，其中浸潤性小葉癌143例。依據(jù)Fisher等[1]提出的乳腺小管小葉癌的病理學形態(tài)特征，重新復習所有浸潤性小葉癌切片，經兩位病理醫(yī)師確認，篩選5例含有小管小葉癌成分的標本。

1.2 方法手術標本均經10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，免疫組化采用EnVision兩步法染色。一抗E-cadherin(EP6)、p120(EP66)、β-catenin(EP35)，均購自北京中杉金橋公司，應用Leica公司的Bond-Max染色儀進行染色；一抗ER(SP1)、PR(1E2)、HER-2(4B5)、Ki-67(30-9)，均購自羅氏(Roche公司)，應用羅氏Ventana全自動免疫組化BenchMark XT染色儀進行染色。所有抗體均為即用型。

1.3 結果判讀E-cadherin和β-catenin為細胞膜或細胞質陽性，p120陽性定位于細胞膜，ER、PR陽性定位于細胞核，腫瘤細胞陽性細胞數(shù)≥1%為陽性。HER-2的判讀標準依據(jù)2019年乳腺癌HER-2檢測指南[2]。Ki-67計數(shù)熱點區(qū)域細胞核的棕色陽性信號。

2 結果

2.1 臨床特點5例乳腺小管小葉癌均為女性，年齡43～63歲，平均41歲。3例為左側乳腺，1例為右側乳腺，1例為雙側乳腺。5例患者均為無意中或體檢發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，均無紅腫、瘙癢、疼痛、乳頭溢血、溢液。除1例為會診病例外，其余4例均為本院病例，有1例可見皮膚酒窩癥，2例乳腺不對稱，2例有術前穿刺和放、化療。5例患者均行乳腺癌改良根治術。

2.2 影像學特征本組4例中有1例鉬鈀示不規(guī)則腫塊、邊緣毛糙、可見毛刺；1例超聲表現(xiàn)為邊界不清楚、形態(tài)不規(guī)則的低回聲光團、內部回聲不均勻；1例CT示軟組織腫塊影，邊界不清；1例CT示等密度結節(jié)，邊界尚可，增強明顯強化。

2.3 病理特征低倍鏡下見5例病變均為浸潤性小葉癌，4例伴小葉原位癌成分(4/5，80%)，1例局部可見浸潤性導管癌，5例均未見脈管癌栓，3例出現(xiàn)淋巴結轉移，2例神經侵犯。5例均可見多少不等的小管小葉癌成分，小管小葉癌占癌巢比例及其分布均不同。在乳腺小管小葉癌含量較少的病例中，病變多位于小葉癌的周邊，管腔小，與經典型小葉癌交織在一起；在小管小葉癌含量較多的病例中，小管小葉癌穿插于經典型小葉癌中，并浸潤纖維間質及其周圍脂肪組織或肌組織，部分圍繞導管呈環(huán)靶狀(圖1)，小管狀結構較大；在同時具有浸潤性小葉癌、小管小葉癌和浸潤性導管癌的病例中，三者的區(qū)分較為明顯，且小管小葉癌位于浸潤性小葉癌的附近(圖2)，而遠離浸潤性導管癌。高倍鏡下見小管小葉癌的管腔由單層腺上皮圍繞而成，細胞間的黏附性較差；部分管腔結構由數(shù)個腺上皮圍成，管腔更小(圖3)。管腔可成角、淚滴狀、橢圓形、圓形，大小不一。細胞的異型性小，細胞質豐富、嗜酸呈漿細胞樣或因含黏液呈印戒細胞樣，細胞核呈橢圓形或圓形，染色質均勻、細膩，核仁不明顯。

2.4 免疫表型本組5例乳腺小管小葉癌中，4例E-cadherin均陰性(圖4)；1例E-cadherin弱陽性；p120均胞質陽性或者胞質胞膜均陽性(圖5)；4例β-catenin均陰性(圖6)；1例β-catenin胞質弱陽性，ER均陽性；3例PR陽性，HER-2均為(1+)，Ki-67增殖指數(shù)均<10%。在同時具有管狀小葉癌、浸潤性小葉癌和浸潤性導管癌形態(tài)的病例中，浸潤性導管癌成分E-cadherin、β-catenin、p120均胞膜陽性，與浸潤性小葉癌及小管小葉癌的免疫表型形成鮮明對比。

2.5 病理診斷本組5例均為乳腺小管小葉癌。

3 討論

1977年Fisher等[1]首次提出小管小葉癌的術語，其由小管狀生長方式和單形性線性分布的小細胞混合構成，由于在組織學上具有經典型小葉癌和類似浸潤性小管癌的形態(tài)特點，以及E-cadherin的胞膜陽性，導致對其組織學起源及分類仍存在爭議。Fisher等最先對小管小葉癌、單純性小管癌、非特殊類型的浸潤性導管癌、小葉癌的超微結構、細胞形態(tài)特點、浸潤方式、預后等因素進行對比，認為小管小葉癌是小葉癌的管狀型。Kurodar等[3-4]分別報道有75%和100%的乳腺小管小葉癌的E-cadherin呈胞膜陽性，但在浸潤性小葉癌中E-cadherin不表達，在組織學上小管小葉癌雖然由圓形、成角管型或單細胞索混合構成，但是其生長模式類似于經典的小葉癌，因此認為小管小葉癌不是小葉癌的亞型，而是具有小葉癌生長方式的導管癌。師杰等[5]在8例小管小葉癌的研究中發(fā)現(xiàn)：形態(tài)學顯示小管小葉癌由較小一致的小細胞交織排列成小管狀、單排條索狀或單個散在細胞，并圍繞導管成環(huán)靶狀，其旁可見小葉原位癌、導管內癌及導管內乳頭狀癌；在免疫組化上無論是管狀結構還是條索狀結構中，E-cadherin和CK8均呈一致性的陽性，且陽性比例為100%，因此支持“小管小葉癌具有導管分化的免疫表型”的觀點，此外作者觀察有1例合并浸潤性小葉癌的E-cadherin表達缺失，與小管小葉癌的E-cadherin表達截然相反，且兩者的形態(tài)較為相似，局灶區(qū)兩種形態(tài)的細胞穿破纖維相連，因此認為兩者之間存在某種聯(lián)系，或許是起源于同種細胞的不同分化方向。

E-cadherin是表達于上皮細胞的跨膜糖蛋白，介導鈣依賴的細胞與細胞間黏附，其通常與Catenins(α、β、γ和p120)兩個胞內結構域(近膜結構域和連環(huán)蛋白結合域)的其中一個相互作用[6]。β或γ與連環(huán)蛋白結合域結合，而近膜結構域為p120提供配體結合位點[6]。既往研究表明在乳腺導管癌中，E-cadherin與β-catenin通常呈胞膜陽性，p120呈胞膜交界處陽性；而小葉癌恰恰相反，E-cadherin和β-catenin均陰性，p120呈胞質陽性[7]。E-cadherin和β-catenin信號在絕大部分的小葉癌和浸潤性小葉癌中缺失，而在原位和浸潤性導管癌中表達[8]。因此，E-cadherin、p120和β-catenin在常規(guī)工作中是鑒別小葉癌和導管癌的重要指標。

圖1 腫瘤細胞圍繞導管呈環(huán)靶狀 圖2 腫瘤細胞位于浸潤性小葉癌的附近 圖3 腫瘤細胞的管腔樣結構由數(shù)個腺上皮圍成，細胞異型較小 圖4 腫瘤細胞中E-cadheri呈陰性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細胞中p120均呈胞質或者胞質胞膜陽性，EnVision兩步法 圖6 腫瘤細胞中β-catenin呈陰性，EnVision兩步法

綜上所述，乳腺小管小葉癌組織起源存在爭議，主要是因為組織學結構和免疫標記存在差異。在以往研究中乳腺小管小葉癌的E-cadherin多為陽性，但是本組E-cadherin陰性或胞膜弱陽性。與經典型小葉癌相比，在形態(tài)學上小管小葉癌是一種分化好的、低核級、出現(xiàn)類似小管癌的管腔樣結構的乳腺癌，而細胞間黏附性較差，圍繞導管呈靶環(huán)排列或列兵樣排列方式則與經典型小葉癌的生長模式相似。此外，本實驗亦發(fā)現(xiàn)在小管小葉癌和浸潤性小葉癌混合的病例中，小管小葉癌位于浸潤性小葉癌的周邊或相互穿插、交織在一起，其旁可見小葉原位癌；在浸潤性小葉癌、小管小葉癌和浸潤性導管癌共存的病例中，小管小葉癌緊鄰浸潤性小葉癌而遠離浸潤性導管癌，提示在組織學上E-cadherin陰性或胞質弱陽性的小管小葉癌可能與浸潤性小葉癌的關系比較密切，是浸潤性小葉癌的一種小管狀生長方式。本組5例E-cadherin均陰性，p120胞質均陽性或胞質胞膜均陽性，β-catenin陰性或胞質弱陽性，這與經典型小葉癌的E-cadherin陰性、p120胞質陽性較為一致，而與單純性小管癌和浸潤性導管癌E-cadherin胞膜陽性、p120胞膜陽性不一致；提示E-cadherin陰性的小管小葉癌是浸潤性小葉癌的管狀亞型，可能具有向導管分化的趨勢。

有研究認為E-cadherin陽性的小管小葉癌是一種高分化、低核級，ER、PR強陽性，HER-2陰性，Ki-67增殖指數(shù)較低的乳腺癌[6,9]，但可以發(fā)生淋巴結轉移，甚至遠處轉移[10]，是一種具有侵襲性的乳腺癌，且E-cadherin陽性的小管小葉癌比單純性小管癌的預后差，但比浸潤性小葉癌的預后好，總之是一種預后比較好的乳腺癌[8]，也有研究表明其短期治療失敗率介于單純性小管癌和浸潤性小葉癌之間[11]。本實驗中E-cadherin陰性乳腺小管小葉癌在形態(tài)學與E-cadherin陽性者相似，但其生物學行為及對治療的反應及預后尚不清楚。正確診斷E-cadherin陰性的乳腺小管小葉癌，收集臨床治療和預后相關信息，有助于指導臨床工作。