張玲玲，蔡麗靜，李 芳，張 勐，劉月平

浸潤性乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，腋窩淋巴結是其最常見的淋巴結轉移部位。腋窩淋巴結轉移陽性數(shù)影響患者預后[1]，并且是目前選擇輔助化療的參考標準。迄今為止，淋巴結轉移的形態(tài)學表現(xiàn)尚未被腫瘤分期系統(tǒng)認可。特別是腋窩淋巴結出現(xiàn)結外侵犯(extranodal extension, ENE)是常見的鏡下特征，可能是預測患者復發(fā)和轉移風險的重要參考指標[2-4]。然而，對于如何確定和報告該特征尚缺乏共識，且ENE病灶數(shù)目以及病灶大小對患者預后影響的報道較少。本文收集287例腋窩淋巴結轉移的Ⅱ期乳腺癌標本，觀察腋窩淋巴結ENE大小，并結合臨床病理特征分析其對患者無瘤生存期(disease free survival, DFS)和總生存期(overall survival, OS)的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院2008年1月1日～2012年12月31日存檔的原發(fā)性浸潤性乳腺癌患者287例，所有病例術前均未接受任何治療，無其他腫瘤史。病理結果由兩名病理醫(yī)師確診為非特殊型浸潤性乳腺癌，均有1～3枚腋窩淋巴結轉移，臨床分期采用AJCC第八版癌癥分期標準，患者均為Ⅱ期(ⅡA期164例、ⅡB期123例)。術后接受內分泌治療或常規(guī)化療、靶向治療?；颊呔鶠榕裕形荒挲g51歲(28～78歲)。采用經Elston-Ellis 改良的Bloom-Richardson分級標準進行組織學分級，其中Ⅰ級3例，Ⅱ級240例，Ⅲ級44例。分子分型Luminal A型 52例，Luminal B型129例，HER-2陽性型73例，三陰型33例。

1.2 病理檢查標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色，鏡下觀察。(1)淋巴結轉移灶的直徑：測量最大轉移灶最大徑，以>2 mm的宏轉移為淋巴結轉移陽性。(2)觀察ENE狀態(tài)：癌細胞突破淋巴結被膜進入周圍組織內或整個淋巴結完全被癌細胞取代為ENE陽性。根據(jù)ENE形態(tài)學表現(xiàn)，記錄ENE的狀態(tài)和程度：癌細胞僅侵犯部分被膜或淋巴結周邊部分區(qū)域，定義為部分ENE；淋巴結被膜完全破壞并伴有正常淋巴結結構消失，定義為完全ENE。當發(fā)現(xiàn)多個ENE病灶時，記錄ENE病灶的數(shù)目，對所有陽性截點進行總結。(3)ENE灶最大徑：測量ENE垂直直徑，以被破壞的淋巴結被膜殘存的纖維組織輪廓為參照，測量破裂點到結周軟組織內癌組織最外側點ENE垂直直徑的值(圖1)，完全ENE以淋巴結最大徑計算[5]。

圖1 淋巴結ENE形態(tài)學表現(xiàn)及ENE垂直直徑的測量

1.3 免疫組化標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，免疫組化SP法檢測ER、PR、HER-2、Ki-67的表達，所有抗體及試劑由羅氏診斷公司提供。陽性判讀標準：(1)ER、PR：≥1%浸潤性癌細胞核著色為陽性；(2)HER-2：>10%的浸潤性癌細胞呈強而完整的細胞膜染色為陽性，或FISH檢測有擴增；(3)Ki-67：陽性定位于細胞核，計數(shù)核陽性的腫瘤細胞百分比(以14%作為臨界值)。

1.4 隨訪本組患者以電話隨訪為主，隨訪率100%，隨訪截至2018年9月1日，中位隨訪時間110個月(17～124個月)。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher檢驗。Kaplan-Meier法進行單因素生存數(shù)據(jù)計算，生存率比較采用Log-rank法。預后影響因素采用單因素和多因素Cox風險比例回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌中腋窩淋巴結ENE與臨床病理特征的關系287例患者中，腋窩淋巴結ENE陽性者80例占27.87%，陰性者207例占72.13%。本組結果顯示：腫瘤直徑≤2 cm組中ENE陽性率為22.2%(36/162)；腫瘤直徑>2 cm且≤5 cm組的ENE陽性率為35.2%(44/125)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.015)。淋巴結陽性數(shù)1、2、3枚組ENE陽性率分別為17.5%(29/166)、41.2%(47/114)、57.1%(4/7)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。臨床分期ⅡA期組ENE陽性率為22.6%(37/164)，ⅡB期組為35.0%(43/123)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.020)。ER陰性組腋窩淋巴結ENE陽性率為34.5%(38/110)，ER陽性組為23.7%(42/177)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.047)。ENE陽性率與患者年齡、絕經狀態(tài)、組織分化、PR、HER-2、Ki-67狀態(tài)及分子分型無關(P>0.05，表1)。

2.2 生存分析本組患者DFS中位時間為109個月(11～124個月)，OS中位時間為111個月(17～124個月)，5年 DFS為87.8%，5年OS為93.0%。Kaplan-Meier單因素生存分析結果顯示，ENE陽性組和陰性組患者的5年DFS分別為55.8%和90.6%，DFS中位時間分別為109、113個月，Log-rank檢驗結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.314，P=0.001)；5年OS分別為84.4%和95.1%，OS中位時間分別為110、112個月。Log-rank檢驗結果顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.847，P<0.05)。Cox單因素生存分析顯示，ENE、ER、PR、HER-2狀態(tài)、分子分型是影響患者OS的主要因素；ENE、ER、HER-2狀態(tài)、分子分型是影響患者DFS的主要因素(表2)。Cox多因素生存分析結果顯示，ENE、HER-2狀態(tài)、分子分型是影響Ⅱ期乳腺癌患者OS的獨立危險因素；ER狀態(tài)與較好的預后相關；ENE、HER-2狀態(tài)、分子分型是影響患者DFS的獨立危險因素(表3)。

2.3 ENE垂直直徑不同截點值的預后分析本組患者有腋窩淋巴結ENE者80例，鏡下測量ENE垂直直徑中位數(shù)為2.5 mm(0.5～12 mm)，以ENE垂直直徑2 mm為截點，Log-rank生存比較顯示，ENE垂直直徑≤2 mm組患者的5年DFS率為61.0%，DFS中位時間109個月；ENE垂直直徑>2 mm組患者的5年DFS率為69.8%，DFS中位時間108個月，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.262，P=0.071，圖2A)。ENE垂直直徑≤2 mm組患者的5年OS率為96.9%，OS中位時間110個月；ENE垂直直徑>2 mm組患者的5年OS率為76.1%，OS中位時間為109個月，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.545，P=0.019，圖2B)。以3 mm為截點，ENE垂直直徑≤3 mm(含ENE垂直直徑≤2 mm)組患者的5年DFS率為63.5%，DFS中位時間112個月；5年OS率為94.7%，OS中位時間105個月。ENE垂直直徑>3 mm組患者的5年DFS率為48.1%，DFS中位生存時間86個月；5年OS率為57.0%，OS中位時間105個月，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=15.460，P<0.01；χ2=15.417，P<0.01，圖3)。以3 mm為截點Cox多因素生存分析結果顯示，ENE垂直直徑>3 mm和不同分子分型是影響患者DFS和OS的獨立危險因素(P均<0.05，表4)。

表1 乳腺癌中腋窩淋巴結ENE與臨床病理特征的關系[n(%)]

*P<0.05

圖2 以2 mm為截點，不同ENE患者生存曲線：A.無瘤生存期；B.總生存期；PD.垂直直徑

圖3 以3 mm為截點，不同ENE患者生存曲線：A.無瘤生存期；B.總生存期;PD.垂直直徑

表2 影響Ⅱ期乳腺癌患者DFS和OS的Cox單因素生存分析

*P<0.05

表3 影響Ⅱ期乳腺癌患者DFS和OS的Cox多因素生存分析

*P<0.05

表4 以ENE垂直直徑3 mm為截點，影響Ⅱ期乳腺癌患者DFS和OS的Cox多因素生存分析

*P<0.05

3 討論

乳腺癌腋窩陽性淋巴結中出現(xiàn)腫瘤細胞突破淋巴結被膜進入軟組織中的現(xiàn)象，被稱為ENE，該現(xiàn)象在其他惡性實體腫瘤中也常見，如結直腸癌、甲狀腺癌、胃癌、尿路上皮癌等[6-9]。有關腋窩淋巴結ENE對乳腺癌患者預后的影響目前并不明確。早在1976年Fisher等發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者腋窩淋巴結ENE可能是重要的臨床預后預測指標，特別是淋巴結轉移數(shù)小于4枚的患者。隨后的研究顯示，ENE與患者局部復發(fā)風險呈正相關。腋窩淋巴結ENE陽性的患者臨床是否需要區(qū)別對待尚存爭議[10]。文獻報道腋窩淋巴結ENE的發(fā)生率為24%～40%[11-12]，ENE與浸潤性乳腺癌腫瘤最大徑關系密切，腫瘤最大徑越大，ENE陽性率越高。ENE更易見于淋巴結轉移數(shù)多、臨床分期晚的患者。本實驗287例患者中ENE陽性者80例(27.9%)。ENE陽性率與腫瘤大小、臨床分期和ER狀態(tài)密切相關(P<0.05)，與患者年齡、絕經狀態(tài)、組織學分級、PR、HER-2狀態(tài)、Ki-67增殖指數(shù)、分子分型無關(P>0.05)。

研究顯示，前哨淋巴結出現(xiàn)ENE的患者，腋窩淋巴結轉移、復發(fā)風險增加，OS時間短[13]。Aziz等[5]測量ENE的環(huán)周直徑和垂直直徑，其中環(huán)周直徑以4 mm為截點，垂直直徑以3 mm為截點，分別觀察對DFS的影響，結果顯示環(huán)周直徑未影響患者的預后；當ENE垂直直徑>3 mm時，可以作為影響患者DFS的獨立危險因素。而Audrey的研究則發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結出現(xiàn)ENE與前哨淋巴結轉移1枚和2枚的患者預后無差異。以2 mm為截點研究發(fā)現(xiàn)，ENE>2 mm的患者與≤2 mm的患者預后相同[14]。本實驗結果顯示，腋窩淋巴結ENE陽性者5年DFS率和OS率比ENE陰性者低，DFS中位時間縮短3個月，OS中位時間縮短2個月(P<0.05)。以ENE垂直直徑2 mm為截點，分為>2 mm組與≤2 mm組，5年DFS未見明顯差異，但5年OS明顯降低，OS中位時間縮短1個月。以ENE垂直直徑 3 mm為截點，>3 mm組不論5年DFS還是OS均低于≤3 mm組，DFS中位時間縮短26個月，5年OS中位時間縮短7個月。當以ENE垂直直徑3 mm為截點進行賦值，Cox多因素生存分析結果顯示，ENE垂直直徑>3 mm對DFS的不良影響是陰性與≤3 mm者的4.251倍(95%CI：2.382～7.586)，對OS的不良影響是陰性與≤3 mm者的2.806倍(95%CI: 1.146～6.883)。因此，ENE垂直直徑3 mm有望作為評估腋窩淋巴結ENE程度的截點值。對于淋巴結轉移數(shù)為1～3枚的Ⅱ期乳腺癌患者，當腋窩淋巴結ENE垂直直徑>3 mm 時，可能提示患者預后不佳。

綜上所述，本實驗結果表明腋窩淋巴結出現(xiàn)ENE不應被忽視，特別是對腋窩淋巴結ENE垂直直徑>3 mm的患者在臨床治療決策中有必要考慮，測量腋窩淋巴結ENE垂直直徑有望作為Ⅱ期乳腺癌患者預后評估的手段之一。但本實驗標本選取自2008～2012年，時間較長，對于淋巴結的取材可能存在不充分的現(xiàn)象，所得結果具有一定的局限性，還有待積累更多病例進一步分析。