何勇，唐亞川，曾富春

(1.四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所(四川省第二中醫(yī)醫(yī)院)胸外科,成都 610031； 2.四川省人民醫(yī)院胸外科，成都 610072)

肺癌為臨床高發(fā)的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)為主要的疾病類型，且多數(shù)患者病情發(fā)現(xiàn)時已處于晚期，治愈難度大，患者生存率低[1]。NSCLC的發(fā)病相對隱匿，癥狀不典型，一些患者僅表現(xiàn)為痰中帶血或咳嗽癥狀，極易被患者忽視，早期確診率低，這也是患者長期生存率低的一個主要原因[2-3]。臨床一般選擇手術(shù)治療，這是唯一有效的徹底根除NSCLC的方法，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷大，尤其是老年患者身體耐受性差，臨床應(yīng)用受限[4-5]。隨著臨床胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展與技術(shù)理念的更新，胸腔鏡技術(shù)廣泛用于疾病的治療，NSCLC因發(fā)病部位特殊，采用胸腔鏡手術(shù)可做一個小切口與兩個或三個端切口，不需胸腔撐輔助，而且術(shù)中不需將肋骨切斷，可減小對胸廓結(jié)構(gòu)、呼吸肌的影響，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、耐受性強的優(yōu)勢，被臨床醫(yī)師與患者廣泛接受[6]。本研究主要探討胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療老年NSCLC患者的療效及對術(shù)后生存率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月至2018年4月四川省第二中醫(yī)醫(yī)院收治的77例老年NSCLC患者為研究對象。根據(jù)治療方法不同分為兩組，對照組33例，男20例、女13例，年齡61～88歲，平均(74.0±5.2)歲；部位：左側(cè)15例，右側(cè)18例；病理類型：腺癌8例，鱗狀細(xì)胞癌9例，大細(xì)胞癌10例，腺癌6例；腫瘤分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期15例。觀察組44例，男25例，女19例，年齡62～86歲，平均(74.2±5.0)歲；部位：左側(cè)20例，右側(cè)24例；病理類型：腺癌10例，鱗狀細(xì)胞癌11例，大細(xì)胞癌12例，腺癌11例；腫瘤分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期20例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得四川省第二中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床、影像及手術(shù)病理確診；腫瘤直徑≤5 cm；術(shù)前均未接受放化療；CT、X線與B超等檢查后符合手術(shù)指征；患者均存在開胸手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神疾病者；術(shù)前曾接受放化療者；合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器功能不能耐受手術(shù)者；術(shù)前出現(xiàn)明顯阻塞性肺炎者。

1.3方法 觀察組實施全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，實施雙腔氣管插管，給予患者全身麻醉，手術(shù)過程中患者取健側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線第6～8肋做長度為1.5 cm手術(shù)切口，之后放入套管針，沿著30°角將胸腔鏡置入，操作中動作緩慢，手術(shù)切口選擇患側(cè)腋前線第3～4肋間，長度4 cm，作為手術(shù)操作孔，沿前鋸肌纖維方向鈍性分離，于胸腔鏡引導(dǎo)下，經(jīng)操作孔切除肺葉，實施淋巴結(jié)清掃；清掃結(jié)束后，用0.9%氯化鈉溶液沖洗胸腔部位，直至出血停止，實施胸腔閉式引流，并縫合切口。

對照組實施傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)，于患側(cè)第5、6肋骨處外側(cè)做20～30 cm的手術(shù)切口，依次將皮膚與皮下組織切開，肌肉出血者實施電凝止血，大血管出血者利用縫線結(jié)扎處理，但手術(shù)過程中需要注意，用肋骨牽開器時，動作緩慢，防止暴露肺部靜脈，之后清掃淋巴結(jié)，將胸導(dǎo)管放在第7、8肋間。

兩組術(shù)前、術(shù)后1 d常規(guī)應(yīng)用抗生素，連用7 d，并針對其他基礎(chǔ)疾病實施對癥治療。

1.4觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括淋巴結(jié)清掃個數(shù)、輸血量、總引流量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d的免疫指標(biāo)[免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)A、IgM、IgG]，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下取外周靜脈血2 mL，以離心半徑15 cm，3 000 r/min，離心5 min，離心后取血清標(biāo)本，經(jīng)乙二胺四乙酸抗凝后，采用免疫透射比濁法檢測血清IgA、IgM、IgG水平。③比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后7 d的心肺功能指標(biāo)，包括心率、最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)。采用德國耶格公司生產(chǎn)的肺功能測定儀(型號：MasterScreen IOS)常規(guī)監(jiān)測患者的MVV、FEV1。采用專業(yè)心率監(jiān)護儀監(jiān)測患者的心率。④記錄兩組術(shù)后30 d的并發(fā)癥發(fā)生情況，如胸腔積液、肺不張、切口感染、肺部感染。⑤對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年的生活質(zhì)量評分及生存率。根據(jù)癌癥治療功能評價系統(tǒng)[7]評估患者生活質(zhì)量，該量表包括角色功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能、軀體功能，每項滿分100分，評分越高，生活質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍手術(shù)期一般情況比較 兩組患者的淋巴結(jié)清掃個數(shù)、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組輸血量、總引流量、術(shù)中出血量、住院時間少于對照組(P<0.01)，見表1。

組別例數(shù)淋巴結(jié)清掃個數(shù)(個)輸血量(mL)總引流量(mL)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時間(d)對照組3314.0±2.5229±521 305±842113±26182±1421.2±4.2觀察組4414.2±3.0126±291 002±712120±24122±1412.6±3.2t值0.31011.14520.7521.28618.71010.203P值0.379<0.001<0.0010.101<0.001<0.001

NSCLC：非小細(xì)胞肺癌；對照組：采用開胸下肺癌根治術(shù)治療；觀察組：采用胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療

2.2兩組患者免疫指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者IgA、IgM、IgG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d兩組IgA、IgM、IgG水平均高于術(shù)前(P<0.05)，觀察組IgA、IgM、IgG高于對照組(P<0.05)，各指標(biāo)組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者心肺功能比較 術(shù)前兩組心率、MVV、FEV1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7 d兩組心率高于術(shù)前，但觀察組低于對照組(P<0.05)；術(shù)后7 d兩組MVV高于術(shù)前，觀察組高于對照組(P<0.05)；兩組FEV1低于術(shù)前，觀察組FEV1低于對照組(P<0.05)，各指標(biāo)組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)IgA術(shù)前術(shù)后7 dIgM術(shù)前術(shù)后7 dIgG術(shù)前術(shù)后7 d對照組331.58±0.282.30±0.330.85±0.351.20±0.338.20±0.339.33±0.75觀察組441.54±0.252.50±0.420.82±0.291.46±0.508.10±0.4411.52±1.45 組間F=10.341 P<0.001F=7.345 P<0.001F=7.922 P<0.001 時點間F=10.254 P<0.001F=2.592 P=0.006F=14.971 P<0.001 組間·時點間F=2.261 P=0.013F=2.879 P=0.003F=7.910 P<0.001

NSCLC：非小細(xì)胞肺癌；Ig：免疫球蛋白；對照組：采用開胸下肺癌根治術(shù)治療；觀察組：采用胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療

組別例數(shù)心率(次/min)術(shù)前術(shù)后7 dMVV(%)術(shù)前術(shù)后7 dFEV1(L)術(shù)前術(shù)后7 d對照組3371.25±12.3094.52±16.3367.52±1.5870.22±1.451.98±0.401.80±0.40觀察組4469.52±12.3082.12±12.4462.50±1.7574.55±1.801.44±0.111.65±0.11 組間F=6.539 P<0.001F=7.233 P<0.001F=2.450 P=0.008 時點間F=4.778 P<0.001F=31.839 P<0.001F=8.954 P<0.001 組間·時點間F=3.784 P=0.001F=11.329 P<0.001F=2.375 P=0.010

NSCLC：非小細(xì)胞肺癌；MVV：最大通氣量；FEV1：第一秒用力呼氣量；對照組：采用開胸下肺癌根治術(shù)治療；觀察組：采用胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=14.600，P<0.001)，見表4。

表4 兩組老年NSCLC患者并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

NSCLC：非小細(xì)胞肺癌；對照組：采用開胸下肺癌根治術(shù)治療；觀察組：采用胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療；a與對照組比較，P<0.01

2.5兩組患者生存質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組患者角色功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能、軀體功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，兩組的角色功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能、軀體功能評分均高于術(shù)前，觀察組高于對照組，各指標(biāo)組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.6兩組患者術(shù)后生存率比較 所有患者均接受隨訪，且無失訪患者。觀察組隨訪1年術(shù)后生存率為88.64%(39/44)，對照組為69.70%(23/33)，觀察組生存率高于對照組(χ2=4.310，P=0.038)。

3 討 論

肺癌在臨床呼吸系統(tǒng)疾病中發(fā)生率較高，據(jù)2017年防癌協(xié)會統(tǒng)計，我國2017年肺癌的發(fā)病率高達80萬例，且致死率為70萬例，可能與我國吸煙人數(shù)多、老齡化加劇、環(huán)境污染、生活方式不良等因素相關(guān)[8-9]。其中NSCLC為最常見的肺癌疾病，老年人為主要發(fā)病人群，因老年人身體狀況、免疫狀況下降，不能發(fā)揮良好的自我調(diào)節(jié)能力，各種疾病發(fā)生率逐年升高[10-11]。

臨床主要采用手術(shù)治療NSCLC，通過快速清除肺癌病灶、清掃淋巴結(jié)，達到治療效果。傳統(tǒng)的開胸肺癌根治術(shù)因手術(shù)切口大，對機體造成的損傷嚴(yán)重，而且手術(shù)對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后效果不佳[12]。王琳等[13]將100例老年NSCLC患者采取數(shù)字抽簽法隨機分為兩組，對照組實施開胸手術(shù)，觀察組采用胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，3年定期隨訪結(jié)果表明，觀察組生存率高于對照組，進一步證實胸腔鏡下肺癌根治術(shù)改善患者預(yù)后的效果顯著。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)得到進一步發(fā)展，廣泛應(yīng)用于臨床，實施過程中不需做大切口開胸，僅做小切口在胸腔鏡下探查，可減少手術(shù)對機體造成的創(chuàng)傷，減少出血量，適合老年手術(shù)耐受性不佳的患者[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組輸血量、總引流量、術(shù)中出血量、住院時間少于對照組(P<0.01)，表明胸腔鏡手術(shù)效果更顯著，而且可減輕對患者造成的創(chuàng)傷，預(yù)后效果顯著。宋和平[15]研究顯示，實施胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總引流量、住院時間少于實施傳統(tǒng)開胸手術(shù)患者。胸腔鏡術(shù)中僅做微小孔，避免傷及肋骨、肋間肌肉，而且借助胸腔鏡設(shè)備，術(shù)野清晰，可保證手術(shù)操作的精確性，準(zhǔn)確識別病灶與淋巴病灶部位，減少術(shù)中出血量、輸血量[16]。

表5 兩組老年NSCLC患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較 (分，

NSCLC：非小細(xì)胞肺癌；對照組：采用開胸下肺癌根治術(shù)治療；觀察組：采用胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療

當(dāng)前多數(shù)研究主要是從宏觀角度評估胸腔鏡的微創(chuàng)性，但關(guān)于手術(shù)實施的安全性還需要從微觀方面進行評估。手術(shù)操作中，受手術(shù)切口與手術(shù)創(chuàng)傷程度的影響患者會出現(xiàn)一系列不良刺激。手術(shù)損傷程度直接影響患者術(shù)后恢復(fù)情況，一定程度上會影響患者術(shù)后免疫炎癥反應(yīng)等。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d的IgA、IgM、IgG水平高于術(shù)前，其中觀察組明顯高于對照組，表明胸腔鏡手術(shù)相對微創(chuàng)，僅表現(xiàn)為輕微的應(yīng)激反應(yīng)，而且觀察組術(shù)后免疫功能指標(biāo)水平高于對照組，進一步證實胸腔鏡手術(shù)在肺癌手術(shù)中優(yōu)勢顯著，對患者術(shù)后免疫功能抑制程度輕微，改善預(yù)后效果確切。張曦[17]研究中，對照組行開胸切除術(shù)，觀察組行胸腔鏡手術(shù)切除術(shù)，觀察組術(shù)后第1天IgG水平高于對照組，本研究結(jié)果與上述研究基本相符。

傳統(tǒng)開胸術(shù)會破壞胸廓完整性，傷及肋間神經(jīng)和組織，加重患者的疼痛，而胸腔鏡手術(shù)則可降低對胸壁組織的損傷，避免造成呼吸肌過多損傷，保持胸壁完整性，減輕對心肺組織的損傷，改善心肺功能[18]。劉泉等[19]研究中，觀察組實施胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，對照組采用開胸術(shù)，結(jié)果表明，觀察組的心率、FEV1低于對照組，MVV高于對照組，表明胸腔鏡下肺癌根治術(shù)改善患者的心率、FEV1、MVV指標(biāo)效果顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d的心率、MVV水平高于對照組，F(xiàn)EV1低于對照組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果一致。本研究術(shù)后進行隨訪觀察，觀察組術(shù)后各項生存質(zhì)量評分高于對照組，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。無論何種手術(shù)均會對患者的生理、心理造成負(fù)面影響，但胸腔鏡手術(shù)造成的創(chuàng)傷程度相對輕微，術(shù)后更有利于患者盡快恢復(fù)。黨海舟等[20]研究顯示，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的臨床療效及預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)，本研究結(jié)果與上述研究基本相符。本研究中，觀察組隨訪1年術(shù)后生存率高于對照組。

綜上所述，胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療老年NSCLC患者安全可靠，可有效改善患者免疫功能、心肺功能與生活質(zhì)量，表明胸腔鏡肺癌根治術(shù)在老年NSCLC患者治療中的效果更為顯著。