楊 玲

(新蔡縣中醫(yī)院糖尿病科，河南 新蔡 463500)

糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，臨床有90%以上的患者屬于2型糖尿病。本病具有發(fā)病率高的特點(diǎn)，并會(huì)引起全身各個(gè)組織慢性損傷及功能障礙等并發(fā)癥。本病的發(fā)病群體為中老年人群體，病因多為遺傳因素、肥胖及不良生活習(xí)慣。2型糖尿病以高血糖為主要臨床表現(xiàn)，長(zhǎng)期較高的血糖水平會(huì)損壞胰島β細(xì)胞導(dǎo)致不可逆的β細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致胰島功能異常，臨床應(yīng)采取及時(shí)有效的治療措施[1]。臨床應(yīng)控制飲食、口服降糖藥以控制血糖水平，提高胰島素的敏感性，進(jìn)一步增強(qiáng)胰島β細(xì)胞的功能[2]。二甲雙胍緩釋片作為臨床首選的一種口服降糖藥，其安全性與有效性已經(jīng)得到臨床的認(rèn)可；但是部分患者單用二甲雙胍緩釋片臨床效果不理想[3]。本病病機(jī)關(guān)鍵是陰虛為本、燥熱為標(biāo)，脾失健運(yùn)則水谷精微留滯血中無(wú)法濡養(yǎng)周身，應(yīng)圍繞脾腎開(kāi)展治療。2016年5月—2018年11月，筆者采用補(bǔ)腎健脾方聯(lián)合二甲雙胍緩釋片治療2型糖尿病22例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇新蔡縣中醫(yī)院糖尿病科收治的2型糖尿病患者44例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組22例，男12例，女10例；年齡48～76歲，平均(60.26±1.42)歲；病程1～12年，平均(5.2±1.4)年。對(duì)照組22例，男9例，女13例；年齡50～79歲，平均 (61.36±1.35)歲；病程1～13年，平均(5.8±1.3)年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。符合多飲、多食、多尿、不明原因引起的體重下降等典型的糖尿病癥狀和隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L，糖耐量試驗(yàn) 2 h血糖水平≥11.1 mmol/L。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]選用與脾腎氣虛證相關(guān)的指標(biāo)。主癥：食少納呆，倦怠乏力，手足寒冷，腰膝酸軟，小便頻多，大便溏薄。次癥：脘腹脹滿，氣短懶言，水腫。舌脈：舌淡胖、有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力?；颊弑仨毞仙嗝}的情況下滿足至少2項(xiàng)主癥及2項(xiàng)次癥。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證為脾腎氣虛型；③年齡45～80歲；④依從性良好，并且簽署知情同意書(shū)。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為1型糖尿病者；②合并有嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等慢性疾病者；③對(duì)研究藥物過(guò)敏者；④精神異常不能配合本研究者。

4 治療方法

兩組均采取控制飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息、監(jiān)測(cè)血糖的措施，根據(jù)每位患者的具體情況而適當(dāng)?shù)卣{(diào)整其用藥。對(duì)照組給予二甲雙胍緩釋片(由江蘇祥瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20051653，0.5 g/片)，0.5 g/次，1次/d，口服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎健脾方治療，藥物組成：黃芪30 g，黨參30 g，五味子10 g，玄參10 g，牛膝10 g，丹參10 g，澤瀉10 g，山萸肉10 g，麥冬10 g，生地黃10 g，山藥10 g，枇杷葉10 g。1 d 1劑，水煎，早晚飯后溫服。

兩組均于治療3個(gè)月后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

①觀察治療前后患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及胰島素抵抗指標(biāo)[胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)、胰島素敏感指數(shù)(HOMA-IS)]；②對(duì)臨床癥狀變化和不良反應(yīng)及臨床療效相關(guān)情況予以檢測(cè)與記錄分析。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。顯效：經(jīng)過(guò)治療，患者臨床癥狀得到改善，F(xiàn)PG及2 h PG水平下降在正常范圍，或降低幅度>40%，HbA1c水平下降在正常范圍，或降低幅度>30%。有效：經(jīng)過(guò)治療，患者臨床癥狀得到改善，同時(shí)FPG、2 h PG水平降低幅度>20%，HbA1c水平降低幅度>10%。無(wú)效：經(jīng)過(guò)治療，患者的臨床癥狀并未得到改善，甚至加重， FPG、2 h PG、HbA1c水平?jīng)]有降低，或僅有非常低的降低幅度。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.40，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組2型糖尿病患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后血糖水平對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 兩組2型糖尿病患者治療前后血糖水平對(duì)比

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01。

8.3 兩組治療前后胰島素抵抗指標(biāo)對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 兩組2型糖尿病患者治療前后胰島素抵抗指標(biāo)對(duì)比

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8.4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比

對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐6例、腹瀉1例、食欲減退2例，未經(jīng)特殊處理，停藥后不適癥狀消失；治療組出現(xiàn)惡心嘔吐1例、腹脹1例，未經(jīng)特殊處理，停藥后不適癥狀消失。兩組對(duì)比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=5.93，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

9 討 論

2型糖尿病作為一種復(fù)雜的慢性代謝性疾病，臨床主要以血糖水平居高不下、胰島素抵抗為特征性表現(xiàn)[7]。該病主要病機(jī)一是胰島素抵抗，減少了機(jī)體的胰島素含量，使胰島素含量相對(duì)不足；二是不可逆的β細(xì)胞凋亡而致胰島功能障礙，使機(jī)體的胰島素分泌功能產(chǎn)生影響，從而引起絕對(duì)不足[8]。胰島素β細(xì)胞在本病發(fā)展的初期可以發(fā)生有效代償，使糖耐量維持在正常水平，隨著病情的不斷發(fā)展及病程時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)體內(nèi)會(huì)形成越來(lái)越多胰島淀粉樣多肽聚合形成的纖維蛋白，這些纖維蛋白不斷沉積在β細(xì)胞和毛細(xì)血管間，引起胰島素分泌功能障礙，加速胰島β細(xì)胞的凋亡，患者的血糖水平會(huì)顯著升高，甚至造成嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。本病作為一種相對(duì)復(fù)雜的疾病類(lèi)型，其治療措施主要是調(diào)控血糖水平，保護(hù)并改善自身殘存的胰島β細(xì)胞功能，對(duì)代謝紊亂予以糾正，延緩患者的病情發(fā)展[11]。二甲雙胍緩釋片作為治療2型糖尿病一線口服降糖藥，其主要作用機(jī)制是提高肌肉、脂肪等外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，從而抑制肝糖原異生和分解，降低肝葡萄糖輸出量和脂肪酸氧化率，使機(jī)體的骨骼肌等組織能夠合理攝取和利用葡萄糖[12]，提高葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)能力，加速胰島素及其活化受體β亞基的酪氨酸激酶相結(jié)合，促進(jìn)糖原合成酶活性及 GLUT4及GLUT1轉(zhuǎn)位，增強(qiáng)胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗情況，保護(hù)與改善胰島β細(xì)胞功能，糾正代謝紊亂，以達(dá)到改善患者血糖水平的目的。本藥除了具有降低血糖和胰島素增敏作用外，還具有減肥、調(diào)脂、降血壓和改善血管反應(yīng)性等作用，最終實(shí)現(xiàn)降低血糖，特別是有效降低空腹血糖的目的[13-15]。二甲雙胍緩釋片的用藥劑量在0.5～2 g/d時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的療效依賴(lài)性，當(dāng)劑量維持在1.5 g/d時(shí)可對(duì)胰島素抵抗情況予以改善，隨著用藥劑量的增加，則會(huì)增加藥物不良反應(yīng)[16]。

本病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇[17]，主要發(fā)病機(jī)制包括飲食不節(jié)，五臟虛弱，氣陰兩虛。疾病早期，五臟虛弱容易引發(fā)氣虛，繼而出現(xiàn)氣陰兩虛，津停氣阻、津虧血瘀，脈中瘀阻水、濕、痰、瘀，瘀阻脈中，貫穿于疾病的始終。本病屬本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)以標(biāo)本兼治、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、補(bǔ)脾益氣、滋腎養(yǎng)陰、扶正祛邪為主[18]。補(bǔ)腎健脾方方中黃芪升陽(yáng)補(bǔ)氣；丹參、牛膝、山萸肉、生地黃補(bǔ)益肝腎，活血祛瘀，逐瘀通經(jīng)；黨參、玄參、澤瀉養(yǎng)血生津，滋陰益氣，清熱涼血；五味子、麥冬、枇杷葉滋陰潤(rùn)燥，清熱瀉火，生津止渴；山藥溫腎陽(yáng)，滋腎陰。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎健脾、活血祛瘀之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示：黃芪中的黃芪甲苷能夠有效控制血糖血脂水平，對(duì)于防治2型糖尿病療效顯著[19]；丹參的主要成分丹參酮類(lèi)物質(zhì)對(duì)于胰島β細(xì)胞功能改善作用明顯[20]；枇杷葉對(duì)于胰島素的分泌具有促進(jìn)作用；玉竹對(duì)胰島素的敏感度及胰島β細(xì)胞的功能恢復(fù)具有良好的改善作用，與西藥聯(lián)合使用能夠發(fā)揮多因素、多靶點(diǎn)的作用，保護(hù)并修復(fù)β細(xì)胞[21]；山藥因其主要活性成分具有調(diào)節(jié)免疫和降血糖的功效而備受關(guān)注[22-24]。

綜上所述，2型糖尿病患者運(yùn)用補(bǔ)腎健脾方聯(lián)合二甲雙胍緩釋片治療方案明顯優(yōu)于單純服用二甲雙胍緩釋片的治療方案，能夠有效地控制血糖水平，療效滿意，具有臨床推廣運(yùn)用。