李咪琪，黃素芳，肖亞茹，周荃

子宮破裂是產(chǎn)科極為嚴(yán)重的罕見并發(fā)癥，發(fā)生率約為5.6/10 000[1]，其中無剖宮產(chǎn)史子宮破裂的發(fā)生率為1.8/10 000[2]。但其對母胎影響較大，尤其是胎兒死亡率高達(dá)8.7%[3]。隨著“全面兩孩”政策的放開，學(xué)者們對子宮破裂的關(guān)注點更多地放在了既往剖宮產(chǎn)史，往往忽視了初產(chǎn)婦子宮破裂的發(fā)生。初產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂不僅妊娠結(jié)局不良，而且對其再次妊娠也會產(chǎn)生嚴(yán)重影響?，F(xiàn)將2010年3月—2018年6月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的11例初產(chǎn)婦妊娠期子宮破裂的資料進(jìn)行分析總結(jié)，以期提高醫(yī)護(hù)人員對初產(chǎn)婦妊娠期子宮破裂的重視，為子宮破裂的診治和預(yù)防提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2010年3月—2018年6月收治的113例妊娠期子宮破裂臨床資料，其中11例（9.7%）為初產(chǎn)婦妊娠期子宮破裂。

1.2 研究方法 收集患者的一般情況、既往手術(shù)史、合并癥、臨床表現(xiàn)、診治方法、子宮破裂部位、手術(shù)方式及母胎結(jié)局等情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 11例初產(chǎn)婦妊娠期子宮破裂患者的年齡為 21～36 歲，平均（28.00±4.89）歲。孕周為12～39周，平均（31.32±2.17）周。4例由急診收入院，7例由門診收入院。單胎妊娠10例，雙胎妊娠1例。既往有子宮手術(shù)或?qū)m腔操作史10例，其中3例患者有2次及以上人工流產(chǎn)史，既往輸卵管切除術(shù)3例，其中左側(cè)輸卵管切除術(shù)1例，右側(cè)輸卵管切除術(shù)2例。11例患者中9例均未行規(guī)律產(chǎn)檢。具體情況見表1。

2.2 臨床特征及輔助檢查 11例患者中癥狀為腹痛者9例，其中伴腹脹2例，無癥狀者1例。1例患者血壓為 85/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），低于正常值，休克指數(shù)為1.5；此外，還有3例患者血壓在正常范圍內(nèi)，休克指數(shù)均＞1。血紅蛋白＞110 g的患者2例，100～110 g者2例，＜100 g者7例。5例患者胎心監(jiān)測可得，均在正常范圍內(nèi)。11例患者中2例患者行腹腔穿刺，分別抽出淡紅色滲出液和不凝血，見表2。

2.3 診療方式及母胎結(jié)局 8例患者通過B超確診，其中1例患者采用B超聯(lián)合陰道檢查確診，其余3例在手術(shù)中確診。不完全子宮破裂4例，完全子宮破裂7例。破裂部位位于子宮下段1例，宮角5例，宮底及宮體5例。9例患者采用剖宮產(chǎn)及子宮修補(bǔ)術(shù)，其中聯(lián)合子宮動脈結(jié)扎術(shù)1例。1例患者行子宮次全切術(shù)聯(lián)合子宮動脈結(jié)扎術(shù)。11例患者均存活，胎兒死亡7例，存活4例，見表3。

3 討論

3.1 子宮破裂的危險因素 初產(chǎn)婦妊娠期子宮破裂主要危險因素為子宮肌瘤剔除術(shù)、宮角切除術(shù)、子宮隔膜切除術(shù)、人工胎盤摘除術(shù)[4]、人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)、刮宮術(shù)等子宮手術(shù)及宮腔操作史。剖宮產(chǎn)所致的瘢痕子宮破裂是近年來國內(nèi)外研究的熱點，而宮腔操作及子宮手術(shù)史與子宮破裂的關(guān)系也不容小覷。對剖宮產(chǎn)的過度關(guān)注容易造成其他導(dǎo)致子宮破裂的既往史被忽視，在臨床中可能會誤導(dǎo)或延誤醫(yī)護(hù)人員的決策。本研究中10例初產(chǎn)婦患者既往均有子宮手術(shù)及宮腔操作史，是造成患者子宮破裂的主要原因。有2例患者行IVF-ET，該手術(shù)對于子宮破裂的影響尚不明確，但為了改善子宮內(nèi)膜容受性以提高胚胎移植成功率，會采用子宮內(nèi)膜搔刮和干預(yù)[5]，臨床常用診斷性刮宮或清宮的方法，這過程中可能會對子宮內(nèi)膜造成一定的傷害。目前腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是子宮肌瘤患者的首選治療方式，但該手術(shù)會增加子宮破裂的風(fēng)險[6]，這可能與手術(shù)操作視野有限及凝血方式有關(guān)。此外，本研究中5例患者出現(xiàn)子宮角的破裂，臨床中多見于胎盤植入，但在B超及手術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)胎盤植入。胎盤植入可引發(fā)大量出血導(dǎo)致不良預(yù)后，故對于高度疑似患者需要盡早鑒別及時處理，適時需要根據(jù)醫(yī)療條件及時合理轉(zhuǎn)診。

表1 11例患者的基本資料

表2 臨床特征及輔助檢查

表3 診療方式及母胎結(jié)局

此外，子宮畸形，由羊水過多、雙胎妊娠、巨大兒等所致的子宮過度擴(kuò)張，孕婦年齡及妊娠周數(shù)過大等也可造成初產(chǎn)婦妊娠期子宮破裂，其預(yù)后較差，更可能要進(jìn)行子宮切除[7]。本研究還有1例患者無既往史，但患者為雙胎妊娠，且患者起病急，就診時即為休克狀態(tài)，故未進(jìn)行B超直接行剖宮產(chǎn)手術(shù)，對于胎兒大小及羊水情況不明，故認(rèn)為該患者發(fā)生妊娠期子宮破裂的主要危險因素是雙胎妊娠。

3.2 子宮破裂臨床特征的觀察 子宮破裂的癥狀與體征取決于破裂的位置、時間及程度，主要癥狀有腹痛、陰道出血流液、胎動異常、胎心監(jiān)測異常及消化道癥狀等。非瘢痕性子宮破裂的表現(xiàn)方式多為低血壓和胎兒宮內(nèi)死亡，而瘢痕子宮破裂多表現(xiàn)為腹部壓痛和胎兒窘迫[8]。由于初產(chǎn)婦瘢痕子宮破裂部位主要位于宮體或?qū)m底，故患者發(fā)生腹痛多位于上腹部或者腰部，這極易與消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)疾病混淆，在記錄患者主訴時需要明確其部位與性質(zhì)，詳細(xì)詢問并排查是否可能為消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾病，避免誤診。

患者生命體征觀察不能局限于各項指標(biāo)數(shù)值。本研究中，5、9、10、11號患者休克指數(shù)均＞1，提示發(fā)生了休克，但除5號患者血壓變化異常，其余3例患者血壓值均在正常范圍內(nèi)，其他血壓正常患者如4號、8號患者休克指數(shù)接近1。在臨床中需要結(jié)合患者癥狀及體征，不只是著眼于各項指標(biāo)的數(shù)值，而是動態(tài)觀察，重視患者病情發(fā)展，才能夠早期識別。此外有研究表明術(shù)前血紅蛋白降低的患者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險更高[9]，但正常情況下患者血紅蛋白＜30 g/L已經(jīng)發(fā)生了極重度貧血，出現(xiàn)了明顯癥狀，這提示在遇到此類患者要盡早結(jié)合休克指數(shù)和血紅蛋白變化進(jìn)行病情預(yù)測才是臨床實踐中最重要的。

3.3 早期識別及診斷 胎心異常是子宮破裂早期最敏感指標(biāo)，早期把握胎心變化并及時干預(yù)，可能會降低胎兒死亡風(fēng)險。在患者入院后應(yīng)可先采用無應(yīng)激試驗（NST），安靜情況下20 min內(nèi)胎心少于3次或胎心率加速不足15次/min提示胎心異常，診出率可達(dá)77.32%[10]。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）對產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)作出了4級評價系統(tǒng)[11]，該系統(tǒng)提示在出現(xiàn)第3級及第4級胎心監(jiān)護(hù)異常時需及時進(jìn)行干預(yù)，避免不良母兒預(yù)后。妊娠期子宮破裂胎心監(jiān)測因受多種因素影響，故目前尚無規(guī)范的評價系統(tǒng)，在臨床中遇到此類情況可結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，參考上述評價方法，及時采用進(jìn)一步輔助檢查幫助明確診斷。

子宮破裂的診斷方式有超聲診斷、磁共振成像及剖腹探查等，其中B超是子宮破裂目前最直接、快速且經(jīng)濟(jì)的診斷方式。在B超中發(fā)現(xiàn)子宮肌層完全中斷或分離、胎兒或胎盤完全或部分移至腹腔，子宮收縮偏于一側(cè)即可明確診斷[12]。同時B超可以根據(jù)瘢痕子宮的瘢痕厚度判斷其愈合情況，以3 mm為臨界值分為3級，Ⅱ級、Ⅲ級均＜3 mm，為瘢痕缺陷，提示愈合不良[13]。磁共振成像較B超更加精確，減低了誤診漏診率，但由于該方法耗時長，不適用于病情不穩(wěn)定的患者；而開腹探查雖確診率極高但對患者傷害最大，故臨床常用B超診斷。無剖宮產(chǎn)史子宮破裂患者的破裂部位與有剖宮產(chǎn)史者位置不同，所以在進(jìn)行B超檢查時需要著重關(guān)注整個子宮。本研究中3例患者的子宮破裂均在術(shù)中確診，B超未能檢出，其破裂口在宮底、宮角處，故在B超檢查時要結(jié)合患者癥狀及病史全面考慮，避免漏診、誤診。

3.4 臨床處理 妊娠期子宮破裂容易引發(fā)大出血導(dǎo)致母胎死亡，故子宮破裂一旦確診需緊急進(jìn)行剖腹探查術(shù)。術(shù)中需對子宮進(jìn)行仔細(xì)檢查，根據(jù)患者裂口位置、程度和是否累及大動脈選用不同的手術(shù)方式。對于妊娠早中期極力要求保胎的患者，可在裂口較小、無感染、未累及動脈、胎兒較穩(wěn)定的情況下進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)后繼續(xù)妊娠并密切觀察，必要時終止妊娠[14]；評估患者情況判斷預(yù)后不良時應(yīng)及時行胎兒及胎盤娩出后子宮修補(bǔ)，小裂口不宜娩出者需適時擴(kuò)大裂口[15]；而危及患者生命可能會導(dǎo)致大出血死亡或嚴(yán)重感染等情況需及時告知患者家屬行子宮切除術(shù)?？傊捎诔醍a(chǎn)婦對生育要求較高，故在剖腹探查時需謹(jǐn)慎評估，周密考慮患者及胎兒情況，同時嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，降低初次剖宮產(chǎn)率。

3.5 妊娠期保健及預(yù)防 妊娠期保健十分重要，尤其是有過子宮手術(shù)史的初產(chǎn)婦更應(yīng)引起重視。本研究中，11例患者僅2例患者進(jìn)行了規(guī)律產(chǎn)檢，其中1例孕33+3周患者僅產(chǎn)檢4次，無疑延誤了患者的早期篩查。妊娠期保健能夠降低子宮破裂的發(fā)生率[9，16]，規(guī)律產(chǎn)檢并建立門診檔案對于異常情況早期篩查早期治療是至關(guān)重要的，這不僅需要醫(yī)院門診規(guī)范化，還需要在社區(qū)、基層進(jìn)行普及，以提高育齡婦女及孕婦的認(rèn)知。胎動最能反映胎兒的氧合狀態(tài)，胎兒窘迫早期會出現(xiàn)胎動的明顯增加，繼而胎動減少或消失[17]。因此應(yīng)教會孕婦自數(shù)、記錄胎動，動態(tài)了解胎兒情況。孕婦若能發(fā)現(xiàn)異常，早期就診，可以顯著降低子宮破裂的胎兒死亡率。

子宮破裂是產(chǎn)科罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，但是在產(chǎn)科實踐中仍然是個十分嚴(yán)峻的問題。初產(chǎn)婦子宮破裂不僅會導(dǎo)致患者生育力降低或喪失，同時，對患者及其家庭造成極大的影響。對于子宮破裂要進(jìn)行全面預(yù)防，在患者首次門診檢查時應(yīng)建立檔案并根據(jù)既往史進(jìn)行高危篩查，對于高危人群加強(qiáng)隨訪，動態(tài)了解患者及胎兒情況，同時教會患者自我保健，關(guān)注妊娠期自身變化，對于異常情況可以早期就診并治療，以改善母胎預(yù)后，尤其是圍生兒并發(fā)癥。醫(yī)護(hù)工作者需要更加重視患者子宮手術(shù)等宮腔操作既往史，不僅僅是剖宮產(chǎn)，還需結(jié)合患者臨床特點，對患者整個子宮的影像學(xué)檢查要全面謹(jǐn)慎，避免更加嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。