柏曉玲，羅忠琛，李建瓊，孫貴豫，樓婷

隨著我國“全面兩孩”生育政策的調整，大量剖宮產術后再次妊娠孕婦選擇再次剖宮產（elective repeat cesarean section，ERCS）。而 ERCS存在羊水栓塞、臟器損傷、靜脈血栓、子宮內膜異位癥、子宮破裂等近遠期并發(fā)癥，給該類孕婦帶來了嚴重的妊娠風險[1]。剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of labor after cesarean section，TOLAC）是指剖宮產術后再次妊娠孕婦嘗試經陰道分娩的過程[2]。有研究表明，TOLAC成功的孕婦在減少母嬰并發(fā)癥、縮短住院時間、降低住院費用等方面優(yōu)于ERCS[3]。國內外指南也指出，符合條件的剖宮產術后妊娠孕婦進行TOLAC是安全可行的，促進符合TOLAC條件的孕婦進行TOLAC，避免其盲目選擇ERCS，是降低高剖宮產率的方法之一[4-7]。產科醫(yī)生作為決策及實施TOLAC的關鍵角色，其對實施TOLAC的態(tài)度對剖宮產后妊娠孕婦決策TOLAC起到重要影響[8-10]。然而，目前我國缺乏關注產科醫(yī)生對實施TOLAC態(tài)度的相關研究。因此，本研究旨在深入探討產科醫(yī)生對實施TOLAC的態(tài)度、面臨的難題，以及其關于促進TOLAC開展的建議，為制定基于產科醫(yī)生視角下促進實施TOLAC策略提供參考，從而降低ERCS率，促進母嬰健康。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采取目的抽樣法，選取貴州省3所三級甲等醫(yī)院的14名產科醫(yī)生進行深入訪談。納入標準：①三級甲等醫(yī)院執(zhí)業(yè)的產科醫(yī)生；②知情同意參加研究。排除標準：進修人員。訪談對象的一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 應用質性研究中的現象學研究方法[11-12]。資料收集方法采用一對一的半結構式訪談法。本研究訪談地點為產科醫(yī)生辦公室或值班室。訪談的主要問題是：①您更支持剖宮產后再次妊娠孕婦選擇哪種分娩方式，為什么？②您覺得什么條件下，剖宮產后再次妊娠孕婦可以選擇陰道試產，為什么？③您認為大范圍推廣剖宮產術后妊娠陰道試產，可能會遇到哪些困難？④針對開展陰道試產存在的這些難題，您有哪些建議？訪談前向研究對象說明訪談目的、內容和方法，取得其同意后對訪談過程進行錄音。每位受訪者訪談時間不限，以產科醫(yī)生談完自己的想法為原則，當沒有新信息出現，認為信息達到飽和，結束資料收集。

1.2.2 資料分析方法 訪談結束及時對訪談資料進行整理，并運用Colaizzi 7步法[13]對訪談資料進行分析。首先，由1名研究者轉錄訪談錄音，另1名研究者對錄音和轉錄的資料進行核對；其次，由以上2名研究者分別對轉錄資料進行仔細分析、編碼和分類；然后由這2名研究者辨別相似的觀點，升華主題概念；最后，將有歧義的分析結果返回研究對象處核實。全部訪談結束后，綜合分析所有轉錄資料，以真實反映出產科醫(yī)生對實施TOLAC的觀點及建議。

2 結果

2.1 主題一：產科醫(yī)生對TOLAC的態(tài)度

2.1.1 積極的態(tài)度 本次訪談中，有3名產科醫(yī)生支持剖宮產后再次妊娠孕婦選擇TOLAC。其原因認為TOLAC并發(fā)癥比ERCS少，有利于母嬰身體健康，且推薦有陰道分娩史和入院時已臨產的剖宮產術后妊娠孕婦行TOLAC。受訪者A2：“陰道分娩更有利于孕婦和小孩的身體健康，而剖宮產引起的并發(fā)癥會更多。因此，在有陰道試產的條件下，我會支持陰道試產。”受訪者A8：“有陰道分娩史或入院時宮口快開全的孕婦，她們經陰道試產的產程會更快，陰道分娩成功率就更高一些?！?/p>

2.1.2 消極的態(tài)度 本次訪談中，有11名產科醫(yī)生不支持剖宮產后再次妊娠孕婦進行TOLAC。其原因認為TOLAC有發(fā)生子宮破裂的高風險、部分醫(yī)生擔心承擔醫(yī)療風險，孕婦不愿意冒TOLAC風險等。受訪者A3：“主要是擔心陰道試產發(fā)生子宮破裂的風險，這就是醫(yī)生不鼓勵這種孕婦陰道試產的原因?！笔茉L者A10：“陰道試產過程中有發(fā)生子宮破裂風險，我們擔心承擔醫(yī)療風險，很多孕婦也不愿意冒這個風險?！?/p>

2.2 主題二：實施TOLAC的條件

2.2.1 客觀條件 本次訪談中，14名產科醫(yī)生均認為剖宮產后再次妊娠孕婦是否可以實施TOLAC的客觀條件中，孕婦個人條件包括是否存在前次剖宮產指征、瘢痕厚度、胎兒體質量、距離前次剖宮產時間、骨盆條件、胎位，是否存在不適合陰道試產的合并癥等。此外，醫(yī)療機構應具備實施緊急剖宮產、處理各種分娩并發(fā)癥的條件。受訪者A2：“如果孕婦骨盆條件好，B超檢查子宮下段厚度正常，胎心正常，胎兒體質量不大，那就具備陰道試產的客觀條件。”受訪者A6：“要想進行陰道試產，孕婦需做好體質量管理，整個孕期胎兒體質量最好控制在6斤左右?！笔茉L者A13：“孕婦如果有陰道分娩的意愿，首先要求距離上次剖宮產時間在3年以上。其次，上次剖宮產是在正規(guī)的三級醫(yī)院做的，才能保證上次手術的規(guī)范性。最后，本次妊娠沒有不適合陰道試產的合并癥。”受訪者A11：“如果要開展陰道試產，醫(yī)院必須具備及時剖宮產條件、輸血條件、處理子宮破裂等并發(fā)癥的條件?！?/p>

表1 產科醫(yī)生一般資料（n=14）

2.2.2 主觀條件 本次訪談顯示，有9名產科醫(yī)生認為成功開展陰道試產除了需要滿足TOLAC的客觀條件外，孕婦愿意與醫(yī)生共同承擔風險、有陰道分娩的意愿和信心也是非常重要的主觀條件。受訪者A1：“如果孕婦了解陰道試產的風險，并且愿意跟醫(yī)生共同去承擔這個風險，那就有利于順利進行陰道分娩?！笔茉L者A12：“孕婦陰道試產的意愿是成功實施陰道試產的重要原因，如果孕婦自身不愿意陰道試產，那么醫(yī)生何必冒風險建議其進行陰道試產。”受訪者A5：“陰道分娩的產程比較漫長，這個過程需要孕婦有很強的信心，如果孕婦沒有強烈陰道分娩的信念，肯定是堅持不到最后的?！?/p>

2.3 主題三：實施TOLAC面臨的困難與挑戰(zhàn)

2.3.1 助產士技術參差不齊 本次訪談結果得出，有3名產科醫(yī)生認為助產士技術參差不齊，擔心其不能協(xié)助孕婦成功地實施TOLAC。認為助產士缺乏豐富經驗是不能順利開展TOLAC的重要因素。受訪者A3：“目前部分助產士是病房工作的護士調到產房的，而屬于助產專業(yè)的比較少，因此產房助產士的技術也參差不齊，所以擔心助產士不能成功地協(xié)助這類孕婦進行陰道分娩?！笔茉L者A6：“如果要開展陰道試產，對助產士的技術要求會更高，但愿意陰道試產的孕婦并不是很多，所以助產士可能缺乏這方面的經驗積累。”

2.3.2 醫(yī)患關系緊張 本次訪談提示，有6名產科醫(yī)生認為國內醫(yī)患關系緊張，產科醫(yī)生不愿承擔TOLAC的風險是開展TOLAC面臨的困難。受訪者A11：“現在醫(yī)患關系很緊張，這種孕婦陰道試產風險很高，如果出了什么事情，患者和家屬就會把責任推到醫(yī)生的身上，沒有哪個醫(yī)生敢承擔這個責任。”受訪者A14：“孕婦在醫(yī)院待產過程中發(fā)生子宮破裂，醫(yī)生是要承擔責任的?，F在醫(yī)患關系這么不好，誰愿意去擔這個風險?！?/p>

2.3.3 孕婦及家屬對TOLAC的錯誤認知 本次研究中，有5名產科醫(yī)生認為，由于社會媒體等對TOLAC的不正確報道，導致孕婦及家屬對TOLAC的錯誤認知也是實施TOLAC面臨的困難。受訪者A2：“由于社會和媒體的誤導，很多孕婦及家屬對陰道試產認知存在偏差。經常有孕婦和家屬盲目性地認為陰道試產風險比再次剖宮產大?！笔茉L者A8：“很多孕婦和家屬對陰道試產存在錯誤地認識，過度地擔心陰道試產發(fā)生子宮破裂的風險?！?/p>

2.3.4 缺乏開展TOLAC的醫(yī)療條件 本次研究中，有8名產科醫(yī)生認為醫(yī)務人員TOLAC技能水平和臨床經驗、人力資源短缺、場地、設備設施等條件缺乏是開展TOLAC面臨的主要困難。受訪者A7：“剖宮產術后再次妊娠陰道分娩，對于醫(yī)務人員要求很高。醫(yī)務人員要能鑒別發(fā)生子宮破裂的先兆，比如出現腹痛、陰道出血、血尿等情況，但是很多子宮破裂沒有這么典型的癥狀?！盇4：“產房里面需要設手術室，要增加醫(yī)護人員的投入，比如配備?？坡樽磲t(yī)生等，但是現在很多醫(yī)院可能達不到這個條件?！?/p>

2.3.5 缺乏TOLAC的行業(yè)標準及政府的有力支持 本次訪談中，有4名產科醫(yī)生表示缺乏TOLAC行業(yè)標準及社會支持是開展TOLAC的困難之一。受訪者A1：“現在每個地區(qū)都是根據自己的醫(yī)院來制定相應的要求，沒有一個全國或大范圍內推廣的標準，如詳細規(guī)定什么情況下才可以陰道試產。因此，在沒有標準的情況下，我們也不可能把患者當做試驗品去大范圍推廣的?！笔茉L者A13：“如果要開展剖宮產后陰道試產，不能只是單純講技術，還需要政府大力地投入，但目前我們在這方面并沒有得到政府大力地支持。”

2.4 主題四：促進TOLAC的策略

2.4.1 早期全程的TOLAC科學普及 本次研究中，有5名產科醫(yī)生認為，早期全程健康教育有利于剖宮產后再次妊娠孕婦正確認識TOLAC，做好孕期體質量管理等，為順利進行TOLAC創(chuàng)造有利條件。受訪者A2：“如果有計劃進行陰道試產，那么早期全程孕期檢查和體質量控制就很重要，這有利于孕婦成功陰道試產。”受訪者A12：“我認為早期的健康教育很重要，但由于平時在門診溝通時間比較短，整個孕期也沒辦法和她們充分溝通，可能她們就存在認識不足?！笔茉L者A11：“對達到陰道試產條件的孕婦要做好宣傳，使其了解多次剖宮產帶來的危害，比如以后再做其他手術對身體傷害會很大，從而使其贊同順產。”

2.4.2 加強助產士實施TOLAC的技能培訓 本次研究中，有3名產科醫(yī)生認為助產士對促進成功開展TOLAC起到了非常重要的作用，因此認為需加強助產士TOLAC的技能培訓，增強其對實施TOLAC的信念。受訪者A6：“如果要開展陰道試產，同時需要加強助產士對這類高難度孕婦進行陰道試產的技能培訓，包括產前、產中和產后如何觀察和處理，增強助產士為這類孕婦成功實施陰道分娩的信念，確保這類孕婦實施陰道試產的安全性?！?/p>

2.4.3 提高產科醫(yī)生實施TOLAC的技能水平 本次研究中，有3名產科醫(yī)生認為需要加強醫(yī)生自身培訓，提高TOLAC技能水平，從而為開展TOLAC提供技術條件，保證TOLAC的安全。受訪者A7：“希望衛(wèi)生部門能夠給予醫(yī)務人員相關的培訓，比如讓醫(yī)務人員去開展陰道試產較好的醫(yī)院進修學習，多爭取機會進行實際操作。開展陰道試產較好的醫(yī)院也可以推廣他們的經驗，讓大家可以互相借鑒學習，從而使國內整體提升實施陰道試產的業(yè)務能力。”

2.4.4 提供政策支持 本次訪談中，有4名產科醫(yī)生認為，國家及社會給予相關政策支持是解決開展TOLAC困難的策略之一。受訪者A6：“需要得到國家及社會的支持，也需要借助其他的動力推動陰道試產開展，比如醫(yī)院專門規(guī)定一個部門來承擔孕婦宣傳工作，做到更細節(jié)化、專業(yè)化，那么發(fā)揮的效果肯定更好?！笔茉L者A8：“要開展陰道試產，只靠醫(yī)生或一個醫(yī)院來做肯定是不夠的，還需要得到政府衛(wèi)生健康委員會相關部門的支持?！?/p>

2.4.5 提供開展TOLAC所需場地、設備及人力資源支持 本研究中，有6名產科醫(yī)生認為，促進TOLAC的策略包括提供TOLAC的專門產房、所需設備設施及配備專門的醫(yī)護人員。受訪者A6：“要很好地開展剖宮產后陰道分娩，需要有專門的產房來管理這類孕婦。另外，還需要配備專門的麻醉師和醫(yī)護人員，從而保證實施陰道試產的安全性。”受訪者A13：“產房需要設置手術間，配備專門的麻醉醫(yī)生。孕婦在陰道試產中一旦出現什么問題，產科醫(yī)生能保證5 min內進行緊急剖宮產取出胎兒，從而保障母嬰安全?！?/p>

3 討論

3.1 幫助產科醫(yī)生對實施TOLAC樹立積極態(tài)度 本研究中，大部分產科醫(yī)生由于擔心TOLAC的風險，害怕承擔醫(yī)療風險等原因，從而對實施TOLAC持消極態(tài)度。而對TOLAC持消極態(tài)度的產科醫(yī)生可能更傾向于為孕婦選擇ERCS，其對孕婦決策TOLAC起到消極影響。有研究表明，產科醫(yī)生對于剖宮產術后再次妊娠TOLAC分娩方式的態(tài)度影響其決策TOLAC，部分產科醫(yī)生考慮規(guī)避醫(yī)療風險，會過分強調TOLAC子宮破裂等風險，使符合TOLAC條件的孕婦直接選擇剖宮產的分娩方式[14-16]，與本研究結果一致?？梢?，產科醫(yī)生對TOLAC的態(tài)度對剖宮產術后再次妊娠孕婦是否決策TOLAC起著至關重要的影響。因此，相關部門應關注產科醫(yī)生對實施TOLAC的認知及顧慮，幫助其解決實施TOLAC所面臨的困難，使其樹立積極的態(tài)度，客觀權衡TOLAC的風險和獲益，指導剖宮產術后再次妊娠孕婦選擇適合自己的分娩方式成功分娩，從而發(fā)揮產科醫(yī)護人員在幫助剖宮產術后再次妊娠孕婦決策最適合自己分娩方式時的重要作用，努力降低盲目的ERCS率。

3.2 助產士技能水平是產科醫(yī)生考慮實施TOLAC的重要方面/因素 本次訪談也提到，助產士的技能水平是促使成功開展TOLAC的重要因素和措施，這提示醫(yī)院層面應重視助產士在實施TOLAC過程中扮演的角色，提供助產士TOLAC學習平臺和機會。產房護士長也要重視助產士的管理，加強助產士的培訓，提升助產士實施TOLAC的知識和技能水平，使其更好地配合產科醫(yī)生開展TOLAC。同時，助產士本身也要正確認識到自己的角色定位，不斷加強自身能力的提高，為產科醫(yī)生成功實施TOLAC增添助力。

3.3 提高剖宮產后再次妊娠孕婦對TOLAC的接受度 本研究中，產科醫(yī)生認為剖宮產后再次妊娠孕婦實施TOLAC的前提不僅是滿足相關的客觀條件，孕婦自身愿意承擔TOLAC的風險及對TOLAC充滿信心是能夠順利開展TOLAC的非常重要的主觀因素。此外，產科醫(yī)生指出盡早為剖宮產術后再次妊娠孕婦進行TOLAC科普，有利于孕婦正確認識TOLAC，從而選擇TOLAC的分娩方式。有文獻顯示，由產科醫(yī)生為剖宮產術后再次妊娠孕婦提供分娩方式的決策信息[17]，對剖宮產后妊娠孕婦進行TOLAC風險和益處知識的客觀解釋[18]，能夠增強孕婦的決策能力，提高選擇TOLAC的比例，說明幫助該類孕婦客觀認識TOLAC相關知識可能有利于其對進行TOLAC建立信心，從而促使其決策TOLAC。因此，衛(wèi)生保健部門可以結合互聯(lián)網、孕婦學校的線上線下途徑，盡早對計劃再次妊娠的剖宮產后婦女及家屬進行TOLAC相關知識健康教育。并借鑒多種形式的產前教育模式針對性地開展健康教育，使孕婦及家屬客觀認識TOLAC，從而達到其與產科醫(yī)生共同決策分娩方式，真正做到知情決策，選擇最有利于自己的分娩方式，促進母嬰產后恢復。

3.4 構建實施TOLAC的行業(yè)標準 本研究中，產科醫(yī)生認為我國缺乏TOLAC相關行業(yè)標準是實施TOLAC的主要困難，從而制約了TOLAC的開展。而目前我國對TOLAC的研究多關注其可行性和安全性[19-20]，以及國外TOLAC評分公式和預測模型在我國的適用性[21]，但缺乏基于我國孕婦TOLAC評分公式和預測模型的研究。另外，我國目前只有關于剖宮產后再次妊娠陰道分娩的專家共識[7]，缺乏基于我國TOLAC的指南以及相關政策，剖宮產后再次妊娠孕婦對TOLAC計劃的知情決策機會有限，所以醫(yī)務人員很難支持孕婦選擇TOLAC[22]，與本研究結果一致。表明我國產科醫(yī)生在幫助該類孕婦決策TOLAC時，迫切需要得到TOLAC行業(yè)標準的支撐。因此，建議衛(wèi)生保健部門針對我國剖宮產后再次妊娠孕婦的特點，積極開展相關研究，構建基于我國該類孕婦的TOLAC評分公式和預測模型，并完善TOLAC的系統(tǒng)化診療規(guī)范，從而為產科醫(yī)生決策TOLAC提供依據。

3.5 完善開展TOLAC所需設備設施和人力資源 產科醫(yī)生表示，實施TOLAC的困難主要源于缺乏開展TOLAC所需醫(yī)療設施、醫(yī)患關系緊張等。國外開展TOLAC較早，具備開展TOLAC所需的設備設施及技術水平，孕婦也能與產科醫(yī)生進行共同決策，選擇最適合自己的分娩方式[23]。另有研究表明，國內大多數醫(yī)院缺乏開展TOLAC的條件，且由于特殊的醫(yī)療環(huán)境，產科醫(yī)生由于害怕TOLAC風險而不支持孕婦進行TOLAC[24]，與本研究結果類似。提示醫(yī)院需要采取措施如加大對產科的投入，完善產房設備設施的配置。國家及社會鼓勵更多醫(yī)學生從事產科醫(yī)生和助產士崗位，為開展TOLAC儲備充足的人力資源，為產科醫(yī)生開展TOLAC提供所需必備條件，促使其幫助孕婦決策TOLAC。

3.6 提高產科醫(yī)生實施TOLAC的技能水平 本研究中，產科醫(yī)生認為需要加強自身TOLAC相關培訓，提高TOLAC技能水平，以便為開展TOLAC提供技術條件。有研究顯示，TOLAC知識水平越高的產科醫(yī)生，其更能促使剖宮產后再次妊娠孕婦選擇TOLAC[25]。另有研究表明，產科醫(yī)生TOLAC的技能水平是確保剖宮產術后再次妊娠孕婦成功實施TOLAC的重要條件[26]。這說明產科醫(yī)生對TOLAC知識和技能水平的提高是成功開展TOLAC的重要因素。因此，產科醫(yī)生作為剖宮產后再次妊娠孕婦分娩方式的重要決策者和實施者，首先，醫(yī)院應該給予其在開展TOLAC較好醫(yī)院進修學習機會。其次，科室內需要組織醫(yī)生對典型TOLAC案例進行病例討論，總結每次實施TOLAC的成功與失敗經驗，以便為以后更好地實施TOLAC，保證孕婦進行TOLAC的安全性。最后，產科醫(yī)生可以通過查閱文獻、參加學術會議等方式，及時關注國內外TOLAC相關進展，從而提高其開展TOLAC的知識和技能水平。以增強其成功開展TOLAC的信心，促進其支持剖宮產后再次妊娠孕婦選擇TOLAC，降低ERCS率。

綜上，本研究深入探討產科醫(yī)生對實施TOLAC的態(tài)度、面臨的困難，以及其關于促進TOLAC開展的建議。提示衛(wèi)生部門應關注產科醫(yī)生對實施TOLAC的態(tài)度及促進TOLAC開展的建設性意見，早期全程為剖宮產后再次妊娠孕婦及家屬開展陰道試產相關知識的健康教育以提高產婦及社會對該分娩方式的認識及接受度；構建實施陰道試產的行業(yè)標準，完善開展陰道試產所需設備設施及人力資源配備，加強產科醫(yī)生和助產士陰道試產培訓等。為產科醫(yī)生和助產士實施TOLAC提供依據及條件，從而降低醫(yī)療風險，提高陰道試產率及其成功率，以促進母嬰健康。此外，本研究為質性研究，只能為后續(xù)的研究提供研究假設，而不能代表整個研究人群的普遍情況。因此，需要對該主題進行進一步的定量研究，以驗證此研究結果的代表性。