康志剛

（山西省陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院，山西 陽(yáng)泉 045000）

病案不僅是開(kāi)展臨床醫(yī)療以及科研活動(dòng)的重要資料，還是處理醫(yī)療糾紛事件的重要依據(jù)。近幾年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提升，病案管理工作也得到了臨床上越來(lái)越多的重視[1]。相關(guān)研究報(bào)道表明，不斷完善并規(guī)范病案管理工作流程是提升病案質(zhì)量的重要保障，為此，本研究將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于病案管理工作中，并通過(guò)對(duì)照研究的方式進(jìn)一步評(píng)估其應(yīng)用效果，具體內(nèi)容現(xiàn)匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年2月在本院住院治療的68例患者進(jìn)行對(duì)照研究，所有患者均同意參與本次研究。其中男性37例，女性31例；年齡15～68歲，平均年齡（47.64±11.32）歲。依據(jù)病案管理模式的不同將所有患者分為循環(huán)組和參照組，每組各有34例，兩組患者的一般資料經(jīng)對(duì)比差異較小，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)本次研究已上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)，并已獲得批準(zhǔn)。

1.2 方法

參照組應(yīng)用常規(guī)病案管理方法，成立病案管理委員會(huì)，并實(shí)施三級(jí)質(zhì)控法?？剖覂?nèi)的病案、病例資料由質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行管理；病例質(zhì)量控制工作由質(zhì)控科完成；全院出院病案的終末質(zhì)量控制由病案室質(zhì)控人員完成。

循環(huán)組應(yīng)用PDCA循環(huán)病案管理方法，詳細(xì)內(nèi)容總結(jié)如下。

計(jì)劃階段：首先應(yīng)對(duì)病案管理現(xiàn)狀進(jìn)行整體了解，同時(shí)分析病案上交不及時(shí)、回收難度大以及病案內(nèi)容不完整、質(zhì)量低的原因，并據(jù)此制定針對(duì)性的改進(jìn)計(jì)劃以及管理目標(biāo)，具體內(nèi)容如下：（1）病案的首頁(yè)信息需要填寫(xiě)準(zhǔn)確且完整；（2）編碼員應(yīng)保證編碼的準(zhǔn)確性；（3）臨床醫(yī)師應(yīng)掌握疾病以及手術(shù)操作的相關(guān)分類(lèi)知識(shí)，并準(zhǔn)確應(yīng)用；（4）患者出院7天內(nèi)，應(yīng)保證住院病歷上交率達(dá)到90%以上。

執(zhí)行階段：首先醫(yī)院應(yīng)積極組織培訓(xùn)以及講座活動(dòng)，提升醫(yī)務(wù)人員的病案管理意識(shí)以及病案管理工作者的編碼水平。并加快建立醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，通過(guò)電腦強(qiáng)制設(shè)置保障病歷資料的完整性。同時(shí)也應(yīng)加快建立病案評(píng)比制度，每月對(duì)各科室的病案資料進(jìn)行隨機(jī)抽取，并對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量檢查，選出成績(jī)最高的科室給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。另一方面，也應(yīng)不斷完善懲罰制度，對(duì)于不按時(shí)上交病案、病歷完整度較差的情況進(jìn)行罰款處理，并扣除相應(yīng)的科室績(jī)效分?jǐn)?shù)。

檢查階段：總結(jié)醫(yī)院各科室的月病例上交情況，評(píng)估病案質(zhì)量后進(jìn)行公示。對(duì)于病案質(zhì)量管理工作實(shí)施較差的科室，應(yīng)責(zé)令其進(jìn)行整改，并要求其盡快提交整改方案。在病案檢查過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)對(duì)核查病案首頁(yè)的信息，對(duì)于存在錯(cuò)誤的病案資料，應(yīng)及時(shí)與科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，并要求其總結(jié)發(fā)生錯(cuò)誤的原因，盡快進(jìn)行改進(jìn)?？剖抑魅螒?yīng)著重檢查病案資料編碼的準(zhǔn)確性，以降低編碼錯(cuò)誤事件的發(fā)生率。另一方面，病案管理人員應(yīng)不斷完善上報(bào)審核流程，并加快落實(shí)統(tǒng)計(jì)科責(zé)任人、科室主任以及分管院長(zhǎng)三級(jí)審核制度，進(jìn)一步保障病案數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

處理階段：統(tǒng)計(jì)病案的上交情況、首頁(yè)完整性以及編碼準(zhǔn)確性，評(píng)估病案管理方案的實(shí)施效果。每月對(duì)病案管理工作尚存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并將質(zhì)量問(wèn)題反饋到相應(yīng)的科室，共同商討解決對(duì)策。如果存在的問(wèn)題較多且嚴(yán)重，可成立整改小組，以促進(jìn)病案質(zhì)量的提升。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間未得到解決的問(wèn)題應(yīng)放入到下一個(gè)PDCA循環(huán)病案管理工作中[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

患者住院期間，統(tǒng)計(jì)兩組的病案投訴以及返修情況，并計(jì)算相應(yīng)的發(fā)生率。由病案管理人員以及科室主任共同對(duì)兩組的病案質(zhì)量完善情況進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算病案質(zhì)量完善率?；颊叱鲈呵?，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的方式了解其對(duì)于病案管理工作的滿(mǎn)意程度，同時(shí)計(jì)算病案管理滿(mǎn)意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)工具進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，百分比用%表示，選擇x2進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05表明兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

（1）循環(huán)組的病案投訴率以及病案返修率顯著低于參照組，且病案質(zhì)量完善率顯著高于參照組，組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組的病案質(zhì)量情況統(tǒng)計(jì)[n（%）]

（2）循環(huán)組患者對(duì)于病案管理工作的滿(mǎn)意率顯著高于參照組，組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者對(duì)病案管理工作滿(mǎn)意程度統(tǒng)計(jì)[n（%）]

3 討 論

病案是包含檢查、治療、護(hù)理記錄等內(nèi)容的重要資料，不僅是提升醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，同時(shí)還是具有法律效力的醫(yī)療安全文件，因此病案管理工作質(zhì)量的高低對(duì)于醫(yī)院的整體管理水平有著直接的影響。但由于醫(yī)院大部分醫(yī)師的工作均相對(duì)繁重，因此病案記錄不完整、信息填寫(xiě)失誤的情況時(shí)有發(fā)生，因此探索更為科學(xué)、有效的病案管理方案對(duì)于提高病案質(zhì)量有著重要的意義[3]。PDCA循環(huán)管理法是臨床上的一種科學(xué)化管理模式，將這一方法應(yīng)用于病案管理工作中，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)前工作中存在的問(wèn)題，并在短時(shí)間內(nèi)找出解決問(wèn)題的對(duì)策。另一方面，通過(guò)PDCA循環(huán)管理法能有效提升病案管理工作的效率，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員以及病案管理人員的工作責(zé)任感，在醫(yī)院的管理工作中發(fā)揮著重要的作用。本次研究結(jié)果表明，循環(huán)組的病案投訴率以及病案返修率顯著低于參照組，且病案質(zhì)量完善率以及患者對(duì)于病案管理工作的滿(mǎn)意率顯著高于參照組，組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，PDCA循環(huán)法在病案管理工作中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，不僅能有效提升病案管理質(zhì)量，同時(shí)能有效規(guī)范病案管理流程，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。