編譯 劉迪一

烏干達(dá)一家流動(dòng)醫(yī)療診所的工作人員正為女孩們接種HPV疫苗

為降低這種最常見于女性的癌癥的發(fā)病率，疫苗接種工作正在如火如荼地展開。

人類現(xiàn)在已經(jīng)能做到預(yù)防宮頸癌了。宮頸刮片檢查正被廣泛用以鑒定收集自子宮頸細(xì)胞里的癌前細(xì)胞和癌細(xì)胞。在過去的半個(gè)世紀(jì)，宮頸癌的診斷和死亡人數(shù)急劇下降（尤其在高收入國家），不過它仍然是最常見的女性癌癥之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）有一個(gè)宏偉的目標(biāo)：幫助所有國家在2030年前消除宮頸癌。WHO的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)世界衛(wèi)生大會(huì)（WHA）計(jì)劃對此戰(zhàn)略進(jìn)行投票。

幾乎所有子宮頸癌都是由通過性接觸傳播的人乳頭瘤病毒（HPV）引起的。此病毒是宮頸癌的主要誘因，有70%的病例均是因此遭遇惡疾的。不過大多數(shù)性活躍的成年人實(shí)際上都暴露于HPV，引發(fā)宮頸癌的只是一部分病毒毒株。

自2006年以來，HPV疫苗在預(yù)防宮頸癌方面取得了一系列驕人成績。例如，在英格蘭，針對青少年女孩的國家疫苗接種計(jì)劃于2008年開始實(shí)施，2019年又?jǐn)U大到了男孩群體；英格蘭的公共衛(wèi)生官員于2020年1月透露，在2014—2018年接受測試的性活躍年輕女性中，只有不到2%攜帶HPV病毒株。美國休斯敦安德森癌癥中心的婦科腫瘤學(xué)家路易斯·拉蒙德塔（Lois Ramondetta）對取得的成績感到欣慰。

在癌癥預(yù)防和女性健康領(lǐng)域，來自英格蘭的捷報(bào)使人們相信WHO的目標(biāo)正在實(shí)現(xiàn)，宮頸癌很快就會(huì)消失。

一種新的篩選方法

對于流行病學(xué)家和公共衛(wèi)生官員來說，疾病的所謂“消除”有特定的定義：就宮頸癌來說，每年每10萬名女性中只有少于4個(gè)新增病例，就算此疾病被消除了。

當(dāng)前全球?qū)m頸癌新增病例中每10萬女性仍有13.1個(gè)，超過80%的診斷和死亡病例都發(fā)生在中低收入國家。為了達(dá)到“消除”標(biāo)準(zhǔn)，我們既要給少女接種疫苗，又要對成年女性進(jìn)行篩查。在篩查方面，此前提到的宮頸刮片檢查可能會(huì)逐漸退出高效工具的行列；檢測宮頸樣本中是否存有高風(fēng)險(xiǎn)HPV株DNA的存在（而非宮頸刮片檢查那樣檢測異常細(xì)胞），或許能成為未來判斷罹患宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)的主流方法——它可以更快、更客觀地判斷出風(fēng)險(xiǎn)。

HPV檢測取代宮頸刮片檢查這件事已經(jīng)于2017年12月在澳大利亞展開，而美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（PSTF）也在2018年建議以單獨(dú)或結(jié)合宮頸刮片的形式進(jìn)行HPV檢測。低收入和中等收入國家的許多婦女無法獲得任何形式的宮頸癌篩查，但公共衛(wèi)生研究人員正努力尋找方法在這些地區(qū)推廣HPV檢測程序。

成功故事

澳大利亞新南威爾士州癌癥委員會(huì)研究主任卡倫·坎費(fèi)爾（Karen Canfell）表示，成年女性進(jìn)行HPV檢測對于降低宮頸癌發(fā)病率至關(guān)重要，因?yàn)榻】蹬砸坏┍┞队贖PV，在15～20年后發(fā)展出宮頸癌的概率相當(dāng)高。在英格蘭，96%早期宮頸癌患者在一年后仍能繼續(xù)生存；相比之下，到晚期才被發(fā)現(xiàn)的患者僅有50%的生存率。

宮頸癌在早期階段的癥狀通常是非特異性的或壓根什么都沒有，這使得篩查測試變得更加重要。另外，疫苗接種是長期降低癌癥發(fā)病率的關(guān)鍵。

根據(jù)坎費(fèi)爾等人的理論模型，快速擴(kuò)大疫苗接種和HPV篩查的范圍可避免未來50年全球范圍內(nèi)多達(dá)1 340萬例的宮頸癌病例，并于21世紀(jì)末幫助所有國家將發(fā)病率降低至每十萬分之四。

澳大利亞可能是第一個(gè)達(dá)到WHO消除宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)的國家。其全國性的HPV疫苗接種計(jì)劃由學(xué)校提供資金，于2007年推出，并于2013年擴(kuò)大到包括男孩的群體中。澳洲的全民醫(yī)保體系為大多數(shù)婦女提供了免費(fèi)或低成本的宮頸癌篩查方法。

根據(jù)坎費(fèi)爾及其同事的計(jì)算，如果繼續(xù)進(jìn)行高水平的疫苗接種和篩查，澳大利亞可能最早到2028年就能消除宮頸癌。

不過她也警告說，在澳大利亞或其他地區(qū)收獲的顯著成效離我們的終極目標(biāo)還非常遠(yuǎn)。澳大利亞土著婦女的宮頸癌發(fā)病率是非土著女性的2倍，死亡率則為3倍。根據(jù)美國疾控中心（CDC）的數(shù)據(jù)，包括黑人、西班牙裔女性以及一些南部地區(qū)女性在內(nèi)的群體，宮頸癌發(fā)病率高于美國平均水平。

力求更好地普及

在像印度和肯尼亞這樣的中低收入國家，要達(dá)成WHO的目標(biāo)是充滿挑戰(zhàn)的，因?yàn)樗鼈冡t(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，需要投入的成本更大。安德森癌癥中心的蘇倫特拉納特·沙斯特里（Surendranath Shastri）表示，在許多地方，宮頸癌的發(fā)病率相對較高，因?yàn)閷m頸刮片檢查做不到精準(zhǔn)鑒定。

各國對癌癥研究的貢獻(xiàn)值

沙斯特里致力于印度宮頸癌篩查的幾種替代方法的研究。印度除了大城市，很少有精良的實(shí)驗(yàn)室設(shè)施以及訓(xùn)練有素、嫻熟處理宮頸刮片檢查的病理學(xué)家。沙斯特里和同事表明，印度的社區(qū)衛(wèi)生工作者可以通過進(jìn)行VIA測試來幫助國內(nèi)女性降低宮頸癌的死亡率。VIA測試的步驟包括在子宮頸上涂乙酸，以及隨后檢查可能表明癌癥或癌前病變的白色區(qū)域。

一些地區(qū)的女性健康專家資源不足，骨盆檢查設(shè)施也不夠，婦女們就選擇自我采樣，即擦拭自己的宮頸組織進(jìn)行HPV檢測。美國杜克大學(xué)全球生殖健康中心主任、婦科醫(yī)生梅根·赫奇科（Megan Huchko）表示：“如果女性可以做到隨時(shí)隨地的自我檢查，那我們的宮頸癌篩查無疑就有了更大的選擇空間?！焙掌婵坪退跂|非工作的同事們曾成功在社區(qū)衛(wèi)生集會(huì)上對婦女展開篩查，并進(jìn)行了上門拜訪。被篩查婦女一般通過短信收到結(jié)果。赫奇科等人發(fā)現(xiàn)這些策略可以將篩查覆蓋率從5%提高到70%。

自2006年以來，已有一百個(gè)國家將HPV疫苗接種納入了推薦疫苗接種計(jì)劃，但這里頭更多的是高收入國家，其總覆蓋量僅達(dá)到了全球需要疫苗女性總數(shù)的30%。這個(gè)數(shù)字正在緩慢上升：肯尼亞和烏茲別克斯坦都于2019年末啟動(dòng)了HPV疫苗接種計(jì)劃。

在高收入國家或地區(qū)，HPV疫苗的每劑價(jià)格可能高達(dá)100美元（而且往往需要接種2劑才能確保沒有感染風(fēng)險(xiǎn)）。成立于1999年的全球疫苗免疫聯(lián)盟（GAVI）是一家公私合作的全球衛(wèi)生合作組織，旨在推動(dòng)疫苗的普及，現(xiàn)已幫助27個(gè)國家以每劑4.5美元的低價(jià)獲得疫苗。HPV疫苗在印度等中等收入國家以更低成本生產(chǎn)，然后運(yùn)送到世界各地，這類操作也可以幫助更多人獲得疫苗。

當(dāng)然，讓宮頸癌篩查水準(zhǔn)和HPV疫苗接種率達(dá)到足以消除的程度，對于一部分高收入國家來說也相當(dāng)有難度。即使在美國，分散的醫(yī)療體系使得很多婦女得不到篩查機(jī)會(huì)。2018年，美國13～17歲的青少年中只有約一半人進(jìn)行了HPV疫苗接種。

對于疫苗的猶疑態(tài)度在美國也很常見。最初的宣傳，把鼓勵(lì)接種HPV疫苗與年輕女性的性行為相關(guān)聯(lián)，也就是說，這是一種針對女孩、抗性病的疫苗，而非抗癌疫苗，這一做法沒有促進(jìn)人們接納HPV疫苗。由于擔(dān)心它會(huì)導(dǎo)致人們?yōu)E交，因此很多政府官員甚至不愿意使用它（特別是在某些保守的州）。不過，拉蒙德塔驚訝表示，美國HPV疫苗接種率每年還在不斷上升。

資料來源 Nature