王遠(yuǎn)彬 劉盼盼 曹博 盧波良 徐鵬

(東莞市東南部中心醫(yī)院 1麻醉科,廣東 東莞 523710;2普外科)

腹股溝斜疝是老年患者常見(jiàn)的疾病，腹股溝疝的常用治療方法為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，相對(duì)全身麻醉而言，采用神經(jīng)阻滯麻醉可降低風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。王遠(yuǎn)彬等〔2〕報(bào)道，腹橫肌平面聯(lián)合髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年斜疝手術(shù)多數(shù)病人在剝離疝囊或縫補(bǔ)片提拉精索時(shí)會(huì)出現(xiàn)呻吟或體動(dòng)，需輔助靜脈用藥才能抑制反應(yīng)，考慮可能是精索外神經(jīng)阻滯不完善引起，而生殖股神經(jīng)生殖支即是精索外神經(jīng)。高銳等〔3〕曾報(bào)道生殖股神經(jīng)生殖支在泌尿外科臨床中的應(yīng)用，本實(shí)驗(yàn)擬分析超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合髂腹股溝-髂腹下-生殖股生殖支神經(jīng)阻滯在老年行腹股溝斜疝補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的臨床麻醉效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇期行單側(cè)腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)患者40例，男23例，女17例，平均年齡(67±5)歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例，觀察組男12例，女8例；對(duì)照組男11例，女9例，兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧，靜脈給予泵注右美托咪定負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，10 min泵完后,再靜推地佐辛5 mg,以減輕穿刺的疼痛，觀察組行腹橫肌平面+髂腹股溝-髂腹下-生殖股生殖支神經(jīng)阻滯，對(duì)照組行腹橫肌平面+髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)神經(jīng)阻滯。

表1 兩組一般情況比較

腹橫肌平面肋緣下入路法〔4〕阻滯：患者取仰臥位，進(jìn)行皮膚消毒，選擇高頻線陣探頭，將探頭橫向放置在(肋緣與髂嵴之間的腋前線上的)腹壁上，輕輕向近端或遠(yuǎn)端滑動(dòng)探頭，辨認(rèn)出3層肌肉(由外到內(nèi)為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌)，找到腹橫平面，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)從內(nèi)向外進(jìn)針，穿皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌，針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜間隙，回抽無(wú)血無(wú)氣后，觀察組給予0.4%羅哌卡因25 ml，對(duì)照組給予0.4%羅哌卡因30 ml，可以看到藥物把筋膜間隙撐開(kāi)。

髂腹下-髂腹股神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，進(jìn)行皮膚消毒，選擇高頻線陣探頭，將探頭放置在髂前上棘內(nèi)側(cè)、臍與髂前上棘之間的連線方向上，可以辨認(rèn)出3個(gè)肌層(由外到內(nèi)為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌)，目標(biāo)神經(jīng)顯影為腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的低回聲橢圓形結(jié)構(gòu)，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)從內(nèi)向外進(jìn)針，到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)后，回抽無(wú)血無(wú)氣后,觀察組給予0.4%羅哌卡因10 ml，對(duì)照組給予0.4%羅哌卡因10 ml,可見(jiàn)神經(jīng)被藥物包繞。

生殖股神經(jīng)生殖支阻滯：患者仰臥位，皮膚消毒，在腹股溝韌帶中點(diǎn)與恥骨結(jié)節(jié)連線上，靠近恥骨結(jié)節(jié)處放置高頻線陣探頭，由內(nèi)往外移動(dòng)探頭，獲取生殖股生殖支神經(jīng)的短軸平面，由內(nèi)到外可顯示腹內(nèi)斜肌、生殖股生殖支神經(jīng)、腹直肌，生殖股生殖支神經(jīng)在恥骨結(jié)節(jié)的上面〔5〕，一旦確認(rèn)生殖股生殖支神經(jīng)，采用短軸平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，回抽無(wú)血后，給予0.4% 羅哌卡因5 ml在神經(jīng)的上、下多點(diǎn)注射，可見(jiàn)神經(jīng)被局麻藥液包繞〔6〕。

完成穿刺并注藥15 min后行區(qū)域感覺(jué)阻滯評(píng)分(以22 G針頭測(cè)試)：0分，感覺(jué)尖銳；1分，感覺(jué)減退或模糊；2分，無(wú)感覺(jué)。評(píng)分達(dá)2分后手術(shù)開(kāi)始，兩組術(shù)中均靜脈泵注右美托咪定0.2 μg/(kg·h)鎮(zhèn)靜，根據(jù)心率(HR)、血壓酌情給予血管活性藥(阿托品、麻黃堿)糾正，術(shù)中如出現(xiàn)患者呻吟、體動(dòng)，靜脈給予舒芬太尼5 μg/次，如無(wú)改善者，則改為全身麻醉。術(shù)后患者VAS評(píng)分>4分時(shí)一次予肌注氟比洛芬酯50 mg。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組麻醉前(T0)、手術(shù)切皮時(shí)(T1)、疝囊剝離時(shí)(T2)、縫補(bǔ)片時(shí)(T3)、術(shù)畢(T4)各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR的變化；記錄術(shù)后3、6、9、12、24 h時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)、舒適度評(píng)分(BCS，0分：持續(xù)疼痛；1分：安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分：安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分：深呼吸時(shí)無(wú)痛；4分：深呼吸和咳嗽時(shí)均無(wú)痛)。記錄兩組術(shù)中舒芬太尼用量例數(shù)，臨床麻醉效果為優(yōu)例數(shù)〔7〕；臨床麻醉效果平級(jí)為優(yōu)：麻醉范圍完善，患者無(wú)痛，安靜，肌松滿(mǎn)意，為手術(shù)提供良好條件；良：麻醉范圍欠完善，肌松效果欠滿(mǎn)意，患者有疼痛表情，輔助用藥后，可理想完成手術(shù)；可：麻醉范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，患者出現(xiàn)呻吟，躁動(dòng)，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)；差：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)。記錄神經(jīng)損傷、穿刺損傷及感染不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較 兩組T0、T1及T4時(shí)HR、MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T2 、T3時(shí)對(duì)照組明顯高于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較

2.2兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS、BCS比較 術(shù)后3、6、9 h 觀察組VAS低于對(duì)照組，BCS高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12、24 h兩組VAS及BCS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)BCS、VAS比較分)

2.3兩組術(shù)中需給予舒芬太尼數(shù)、麻醉效果為優(yōu)者比較 觀察組術(shù)中需給舒芬太尼例數(shù)(4例)明顯少于對(duì)照組(10例)，麻醉滿(mǎn)意為優(yōu)者(13例)明顯多于對(duì)照組(8例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.682、0.521，P=0.016、0.035)。

2.4不良反應(yīng)情況 兩組均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷、穿刺損傷及感染等不良反應(yīng)。

3 討 論

隨著老齡人口的增加必然導(dǎo)致老年人因病就醫(yī)而需手術(shù)治療者的增多。老年患者對(duì)藥物的耐受性和需要量均降低，由其對(duì)中樞性抑制藥如全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥均很敏感。其次老年人一般反應(yīng)遲鈍，應(yīng)激能力較差，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的強(qiáng)烈刺激不能承受，其自主神經(jīng)系統(tǒng)的自控能力不強(qiáng)，不能有效穩(wěn)定血壓，甚至造成意外或誘發(fā)并存突然惡化。因此，麻醉方法的選擇首先應(yīng)選用對(duì)生理干擾較少，麻醉停止后能迅速恢復(fù)生理功能的方法。而外周神經(jīng)阻滯麻醉具有對(duì)呼吸循環(huán)干擾小、鎮(zhèn)痛效果好等特點(diǎn)〔8〕，是老年患者手術(shù)麻醉方式的首選。

生殖股生殖支神經(jīng)是生殖股神經(jīng)的分支，起源于L1、2神經(jīng)，為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)混合神經(jīng)，于髂外動(dòng)脈的外側(cè)下降，男性與精索伴行(女性與子宮圓韌帶伴行)支配于睪丸引帶、提睪肌、睪丸鞘膜及陰囊(或大陰唇)的皮膚。本研究中觀察組神經(jīng)阻滯更完善，阻斷了術(shù)中剝離疝囊時(shí)和縫補(bǔ)片是的牽拉反應(yīng)，完善了麻醉效果，結(jié)果說(shuō)明超聲引導(dǎo)單側(cè)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合髂腹股溝-髂腹下-生殖股生殖支神經(jīng)阻滯能完全滿(mǎn)足老年行單側(cè)腹股溝斜疝無(wú)張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的要求，生命體征更平穩(wěn),術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，提高了患者的舒適度及滿(mǎn)意度。

傳統(tǒng)的腹橫肌平面及髂腹股溝-髂腹下-生殖股生殖支神經(jīng)阻滯是盲穿，以體表解剖標(biāo)識(shí)及肌層突破感為標(biāo)準(zhǔn)，但老年患者腹壁肌肉多相對(duì)薄弱，肌層的突破感不明顯，以致造成肝挫傷、腸內(nèi)血腫、脾挫傷、腎挫傷等穿刺損傷的風(fēng)險(xiǎn)高。本研究采用超聲顯像定位技術(shù)，所需阻滯的神經(jīng)較表淺，在高頻探頭顯影更清晰，還在可視下實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺注藥，減少了穿刺副損傷及局麻藥物用量，提高了神經(jīng)阻滯的成功率及安全性。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面及髂腹股溝-髂腹下-生殖股生殖支神經(jīng)阻滯是安全的。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下單側(cè)腹橫肌平面聯(lián)合髂腹股溝-髂腹下-生殖股生殖支神經(jīng)阻滯適用于老年病人行單側(cè)腹股溝斜疝無(wú)張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，臨床麻醉效果好，操作安全且并發(fā)癥少，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，病人舒適度高。