張倩 張俊杰

(青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266109)

重癥肺炎是臨床上較為常見的呼吸道疾病，其主要臨床特點(diǎn)為病情進(jìn)展速度較快，其致死率可高達(dá)40%左右。老年人作為患病主要群體，當(dāng)其出現(xiàn)重癥肺炎時(shí)，會對多個(gè)臟器造成影響且合并多種疾病〔1，2〕，患者可能會出現(xiàn)高碳酸血癥、氣體交換嚴(yán)重障礙及持續(xù)低氧血癥等情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭，直接對患者的生命造成威脅。此時(shí)需要對患者采取恰當(dāng)有效的治療措施，目前臨床對于此種情況的主要治療方案為實(shí)施機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的主要方式分為兩種，一種為有創(chuàng)呼吸機(jī)連接，一種為無創(chuàng)呼吸機(jī)連接，有創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床有效性已經(jīng)被證實(shí)〔3〕，但是其有創(chuàng)行為也導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)。無創(chuàng)呼吸機(jī)作為機(jī)械通氣的一種，臨床對于其臨床有效性還存在一定爭議，本文觀察無創(chuàng)呼吸機(jī)治療對老年重癥肺炎伴發(fā)呼吸衰竭患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料與方法 隨機(jī)選取2018年7月至2019年7月就診于青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院的老年重癥肺炎伴發(fā)呼吸衰竭患者104例為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組52例，對照組男25例，女27例，年齡60～78〔平均(69.2±3.3)〕歲，實(shí)驗(yàn)組男24例，女28例，年齡60～74〔平均(67.3±3.5)〕歲。兩組一般資料差異較小，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行組間對比?；颊邔τ诒敬窝芯績?nèi)容均知曉明確，且自愿簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后經(jīng)觀察其體征、臨床癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均符合重癥肺炎呼吸衰竭中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合以下項(xiàng)目中的一項(xiàng)：①呼吸頻率(RR)在30次/min以上；②收縮壓< 90 mmHg；③存在感染性休克征象；④尿量不足20 ml/h；⑤動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg；⑥X線胸片征象在入院后48 h內(nèi)擴(kuò)大50%以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯的呼吸抑制；②呼吸道內(nèi)存在大量的痰液及分泌物。

1.3方法 對照組給予常規(guī)治療，即吸氧、抗炎、化痰、解痙、補(bǔ)液及給予支氣管擴(kuò)張藥物。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上為患者佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)品牌為美國飛利浦偉康BIPAP 呼吸機(jī)，將呼吸機(jī)的通氣模式設(shè)置為主通氣/壓力控制(S/T)模式，呼吸頻率設(shè)定為14～18次/min，將吸氣壓力初始值為6～8 cmH2O，佩戴10～20 min之后將其調(diào)整為14～18 cmH2O，呼氣壓力調(diào)整為0～2 cmH2O，然后在治療中逐漸調(diào)整至4～6 cmH2O，以患者血氧飽和度(SaO2)在90%以上為益，呼吸機(jī)使用時(shí)間可根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整，在使用2～3 h后，可摘下面罩休息1～30 min。兩組均連續(xù)治療3 d后評價(jià)應(yīng)用效果。

1.4療效觀察 ①觀察兩組治療前后通氣狀況指標(biāo)，包括PaO2、SaO2、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)：采用丹麥雷度ABL90 血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀測定PaO2、SaO2和PaCO2水平；②觀察兩組心功能情況：通過心電監(jiān)護(hù)儀讀取心率(HR)、RR、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；③對兩組炎性介質(zhì)腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6水平進(jìn)行測定，測定方法為：采集患者5 ml晨起空腹靜脈血，在3 000 r/min 狀態(tài)下離心10 min分離血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(試劑盒生產(chǎn)廠家：北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)檢測TNF-α、IL-1β、IL-6含量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后通氣指標(biāo)比較 治療前兩組PaO2、SaO2和PaCO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組各指標(biāo)均明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組PaO2、SaO2和PaCO2水平均優(yōu)于對照組(均P<0.001)，見表1。

表1 兩組治療前后通氣指標(biāo)比較

與本組治療前比較：1)P<0.05,下表同

2.2兩組治療前后血清炎性介質(zhì)水平比較 治療前兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組各指標(biāo)水平均明顯降低且實(shí)驗(yàn)組TNF-α、IL-1β、IL-6含量明顯低于對照組(均P<0.001)，見表2。

2.3兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前兩組HR、RR、LVEDD及LVEF水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組各指標(biāo)水平均明顯改善，且實(shí)驗(yàn)組HR、RR、LVEDD及LVEF水平明顯優(yōu)于對照組(均P<0.001)，見表3。

表2 兩組治療前后血清炎性介質(zhì)水平比較

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

3 討 論

肺炎是臨床比較常見的一種疾病，本病患者群體比較廣泛，主要病理改變?yōu)榉尾拷M織的水腫、充血及炎性細(xì)胞浸潤，如果患者出現(xiàn)了重癥肺炎，可能出現(xiàn)呼吸衰竭的情況，直接威脅患者的生命安全。老年人作為特殊的患病群體，當(dāng)其出現(xiàn)重癥肺炎伴發(fā)呼吸衰竭時(shí)，臨床上的治療方法之一為正壓機(jī)械通氣，但是長時(shí)間的有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，導(dǎo)致撤機(jī)困難、呼吸機(jī)依賴等問題，影響患者的康復(fù)〔4，5〕。

無創(chuàng)呼吸機(jī)能夠明顯改善患者缺氧癥狀，減少CO2潴留情況，恢復(fù)患者的呼吸肌功能，逐漸恢復(fù)患者的RR及耗氧量，改善患者的臨床癥狀。與以往的有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣相比，無創(chuàng)呼吸機(jī)避免了患者因創(chuàng)傷而出現(xiàn)的并發(fā)癥，如果其應(yīng)用效果與有創(chuàng)呼吸機(jī)相當(dāng)，則為其應(yīng)用于臨床提供了重要的基礎(chǔ)〔6〕。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)之后，患者的通氣情況、心功能情況得到了明顯提升，且炎性指標(biāo)得到了明顯下降，這說明無創(chuàng)呼吸機(jī)的良好應(yīng)用性。重癥肺炎會出現(xiàn)較多并發(fā)癥，尤其是老年這一群體具有免疫力低下、慢性病較多的特點(diǎn)，患者更容易出現(xiàn)高碳酸血癥及低氧血癥，其中以呼吸衰竭為最常見的并發(fā)癥，這主要與肺炎影響機(jī)體的換氣功能有一定的關(guān)系〔7，8〕。同時(shí)重癥肺炎會導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺動脈高壓，在一定程度上增加了心臟的負(fù)荷。通過無創(chuàng)呼吸的輔助治療，降低了左心室的后負(fù)荷及心臟的射血阻力，減少心室舒張期的剩余血量，減輕了肺循環(huán)壓力及肺水腫的情況〔9〕。另外，由于左室后負(fù)荷的降低，心臟做功也相應(yīng)減少，冠狀動脈的血流量增加，有效地改善了心肌缺血的情況，改善了患者的心衰癥狀〔10〕。

呼吸衰竭作為重癥肺炎的主要并發(fā)癥，直接造成了二氧化碳潴留及低氧的情況，進(jìn)而出現(xiàn)一系列綜合征。對于呼吸衰竭的治療，其宗旨則是糾正低氧血癥和高碳酸血癥，提高患者的PaO2，降低PaCO2〔11〕。通過機(jī)械通氣可以開放患者的呼吸道，降低通氣阻力，改善通氣受阻的情況，促進(jìn)CO2的排出。通過無創(chuàng)呼吸機(jī)的治療，可以避免損傷老年患者的呼吸道黏膜，減少其感染的概率，同時(shí)對于局部的刺激也較小〔12〕。無創(chuàng)呼吸機(jī)以面罩的形式覆蓋住患者的口鼻，能夠更好地促進(jìn)換氣和通氣功能，降低吸氣時(shí)氣道的阻塞，減輕呼吸機(jī)的負(fù)荷，有效緩解呼吸機(jī)疲勞，同時(shí)在持續(xù)氣道正壓的作用下，避免了氣道坍塌，同時(shí)擴(kuò)張支氣管，促進(jìn)CO2的排出及O2的吸入，糾正了CO2潴留及缺氧的狀態(tài)，改善患者的通氣情況〔13〕。無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣后，胸腔內(nèi)的負(fù)壓升高，提高了靜脈血的回心阻力，減少了體循環(huán)的回流血量。無創(chuàng)呼吸機(jī)改善了呼吸道的通氣及換氣情況，同時(shí)也降低了HR和RR，是目前我院治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的主要手段〔14〕。對呼吸衰竭患者進(jìn)行正壓通氣后，呼氣末的正壓狀態(tài)使肺的功能殘氣量增加，促進(jìn)了萎陷的肺泡開始復(fù)張，有效地改善了通氣/血流比例〔15〕，減少了動-靜脈分流，提高了氧結(jié)合。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)后，肺泡內(nèi)的壓力有所提升，使肺內(nèi)的滲出物有所吸收，促進(jìn)了肺水腫的康復(fù)。綜上所述，在老年重癥肺炎伴發(fā)呼吸衰竭的治療中，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療可有效提升患者心功能、改善通氣狀態(tài)、緩解炎性反應(yīng)。