陳俊輝 吳軍 錢葉本

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，安徽 合肥 230022；2蕪湖市第二人民醫(yī)院急診外科)

肝癌是指發(fā)生于肝臟組織的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，主要發(fā)病群體為中老年，且男性多于女性〔1，2〕。而原發(fā)性肝癌的主要發(fā)生部位為肝臟上皮或間葉組織，是發(fā)病率及病死率極高的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，原發(fā)性肝癌的死亡率處于第三，僅次于胃癌及食道癌，現(xiàn)已成為危害人類身心健康及生命安全的重要惡性腫瘤疾病之一〔3，4〕。血清Ⅲ型膠原前肽(PⅢP)、細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1水平是臨床診斷肝癌的兩種重要參考指標(biāo)。臨床通常采用手術(shù)對原發(fā)性肝癌進行治療，如肝切除術(shù)等，但傳統(tǒng)肝切除術(shù)對患者的身體創(chuàng)傷較大，且術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高，臨床治療效果不理想〔5〕。精準(zhǔn)肝切除術(shù)是通過綜合應(yīng)用整套的現(xiàn)代科學(xué)理論和技術(shù)研究所得到的產(chǎn)物，在臨床應(yīng)用越來越廣泛，但臨床對該手術(shù)方法的研究還鮮為少見。本研究探討精準(zhǔn)肝切除術(shù)對原發(fā)性肝癌患者PⅢP、ICAM-1水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2018年7月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的老年原發(fā)性肝癌患者80例，參照隨機數(shù)字表法分為對照組40例和觀察組40例。對照組男29例，女11例；年齡60～78〔平均(68.83±2.21)〕歲；腫瘤直徑1～9〔平均(4.51±1.26)〕cm；體重指數(shù)17～26〔平均(21.43±1.06)〕kg/m2；TNM分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期24例；發(fā)病部位：19例肝右葉前段、21例肝左外葉。觀察組男28例，女12例；年齡61～78〔平均(68.87±2.25)〕歲；腫瘤直徑1～10〔平均(4.56±1.29)〕cm；體重指數(shù)17～27〔平均(21.45±1.08)〕kg/m2；TNM分期：Ⅰ期21例、Ⅱ期19例；發(fā)病部位：18例肝右葉前段、22例肝左外葉。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)摘要》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性肝癌；③凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)或向其他遠處轉(zhuǎn)移者；②合并心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者；③精神疾病史；④原發(fā)性肝癌肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；⑤隨訪期間脫落者。

1.3方法 兩組術(shù)前均給予抗病毒及保肝等治療措施。對照組采用傳統(tǒng)肝切除術(shù)進行治療，具體內(nèi)容如下：所有患者采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)體位取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。根據(jù)患者術(shù)前確認(rèn)的腫瘤組織位置，選用腹部正中切口、右上腹反L形切口逐層入腹，將腫瘤組織完全顯露在視野范圍內(nèi)，并對第一、二肝門進行阻斷，同時對大血管及肝門給予夾閉操作，分離肝圓韌帶、鐮狀韌帶等周圍韌帶，之后在距腫瘤組織邊緣約2 cm位置進行切除手術(shù)，由淺至深、由里向外，切除完成后結(jié)扎或縫扎創(chuàng)面的殘留血管及膽管。之后對創(chuàng)面反復(fù)清洗，并觀察是否出現(xiàn)出血及膽瘺現(xiàn)象，最后進行止血、放置腹腔引流管及關(guān)腹等操作。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛、保肝及減輕腹腔積液等治療。觀察組采用精準(zhǔn)肝切除手術(shù)進行治療，具體內(nèi)容如下：所有患者采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)體位取仰臥位。根據(jù)患者術(shù)前經(jīng)超聲造影劑、模擬肝切除殘肝體積測定及CT血管三維成像等檢查對手術(shù)切除范圍進行精準(zhǔn)確認(rèn)。首先將肝周韌帶充分游離后，再進行B超檢查對腫瘤深度及范圍、對周圍組織的侵犯程度及是否存在轉(zhuǎn)移的狀況進行確認(rèn)，進一步對切除范圍進行確認(rèn)。對第一肝門進行仔細(xì)解剖并分離，并結(jié)扎或阻斷預(yù)切除側(cè)半肝或相應(yīng)肝葉的肝動脈和門靜脈分支，對半肝缺血界限采用電刀進行標(biāo)記。在手術(shù)過程中采用超聲對腫瘤附近的主要肝靜脈支進行定位，并選用電刀標(biāo)記其于肝表面走向。若半肝缺血界限較為模糊，且再次采用超聲對肝中靜脈進行定位后再對切除平面進行確認(rèn)。若腫瘤組織與第二肝門較近，將第二肝門和肝右靜脈根部進行充分游離，同時為了避免發(fā)生出血過多現(xiàn)象，采用無損傷血管鉗對肝靜脈血流進行掌控。之后選用電刀對斷肝平面進行標(biāo)記，控制中心靜脈壓的范圍不超過5 cmH2O，同時采用超聲刀及水刀等器械，由淺至深、由前至后對肝組織逐步進行切斷。并且在手術(shù)過程中，注意對肝靜脈屬支及主干進行保護，避免出現(xiàn)撕裂損傷出血等現(xiàn)象，同時采用雙極電直接凝固切斷直徑≤3 mm的脈管，對>3 mm的脈管給予Keiil鉗鉗夾進行切斷，切斷后并進行結(jié)扎或縫扎。切除完成后將入、出肝血流放開，提高中心靜脈壓?？p扎斷肝創(chuàng)面出血及膽瘺部位，之后將腹腔引流管置入，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后叮囑患者早期下床活動及盡早進食，有助于術(shù)后恢復(fù)。兩組術(shù)后均隨訪1年。

1.4評價指標(biāo) ①血清因子：分別采集兩組術(shù)前及術(shù)后1 w的空腹靜脈血3 ml，并進行離心措施，離心后取上清液，采用全自動酶標(biāo)儀(北京普朗新技術(shù)有限公司，型號：DNM-9602G)對ICAM-1、PⅢP進行檢測評估。②免疫功能：分別采集兩組術(shù)前及術(shù)后3 d的空腹靜脈血4 ml，進行離心操作，設(shè)置離心速度為3 000 r/min，離心時間為10 min，離心完畢后取上清液。采用流式細(xì)胞儀(北京東迅天地醫(yī)療儀器有限公司，型號：BD FACSCalibur)對CD3+、CD4+，上?？道噬锟萍加邢薰咎峁┑脑噭┖袑γ庖咔虻鞍?Ig)A、IgG、IgM水平進行檢測評估。③并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者術(shù)后1 w內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括切口感染、胸腔積液、消化道出血、膽汁漏。④觀察并記錄兩組隨訪1年的腫瘤復(fù)發(fā)狀況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清因子比較 術(shù)后兩組ICAM-1及PⅢP明顯低于術(shù)前，且觀察組ICAM-1及PⅢP明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血清因子比較

與同組術(shù)前比較:1)P<0.05，下表同

2.2兩組免疫功能比較 術(shù)后兩組CD3+、CD4+、IgA、IgG及IgM值明顯低于術(shù)前，且觀察組CD3+、CD4+、IgA、IgG及IgM值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后免疫功能比較

2.3兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥狀況比較〔n(%),n=40〕

2.4兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪1年后觀察組復(fù)發(fā)率〔1例(2.50%)〕明顯低于對照組〔8例(20.00%)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.507，P=0.013)。

3 討 論

肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌是原發(fā)性肝癌的3種類型，其中肝細(xì)胞肝癌在我國占全部原發(fā)性肝癌的90%以上〔7〕。臨床對原發(fā)性肝癌的發(fā)病原因尚不明確，但有研究表明，乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)感染、酒精、肝硬化及微量元素等均會誘發(fā)肝癌〔8，9〕。早期原發(fā)性肝癌患者無明顯特異性臨床表現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯身體不適感時，病情往往已發(fā)展至中晚期，患者會出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、消瘦及上腹部包塊等臨床表現(xiàn)，部分患者還存在低熱、上消化道出血等癥狀，隨著病情發(fā)展，患者極易發(fā)生上消化道出血、肝癌破裂出血及肝腎衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅了患者身心健康及生命安全〔10，11〕。因此，對原發(fā)性肝癌患者給予合理有效的治療措施對提高患者預(yù)后狀況具有重要意義。手術(shù)方法是臨床治療原發(fā)性肝癌最常用且最有效的治療手段，傳統(tǒng)肝切除術(shù)即為治療原發(fā)性肝癌的手術(shù)方法之一，其可有效清除腫瘤組織，改善患者病情，但該手術(shù)方法對患者的身體創(chuàng)傷較大，且患者術(shù)后會發(fā)生腸源性內(nèi)毒素血癥等并發(fā)癥，降低了患者預(yù)后，臨床治療效果不理想〔12，13〕。而精準(zhǔn)肝切除術(shù)是醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展所得到產(chǎn)物，主要以高度發(fā)達生物醫(yī)學(xué)和信息科學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)所產(chǎn)生的一種新型肝臟外科手術(shù)，相比于傳統(tǒng)肝切除手術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)后引流量少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。精準(zhǔn)肝切除術(shù)不僅能夠徹底清除腫瘤組織，同時還能保證剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)的最大完整性和功能性，并且手術(shù)過程中的出血量較少，可有效保護周圍組織，避免造成不必要的損傷，最終使患者獲得最佳的治療效果，利于提高患者的預(yù)后狀況〔14，15〕。本研究結(jié)果表明采用精準(zhǔn)肝切除術(shù)對原發(fā)性肝癌患者進行治療，患者的ICAM-1、PⅢP水平得到了明顯降低，且能夠有效改善患者病情，有利于促進患者恢復(fù)，安全性較高。ICAM-1是最早發(fā)現(xiàn)的免疫球蛋白超級家族黏附分子之一，臨床認(rèn)為其是免疫細(xì)胞裂解靶細(xì)胞的輔助分子，有研究表明，ICAM-1與原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移具有密切關(guān)系〔16〕。PⅢP能夠加快術(shù)后殘留組織的纖維化，從而提高其他組織器官出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。由于老年原發(fā)性肝癌患者的自身免疫功能下降，而患者接受手術(shù)治療后會進一步促進免疫功能降低，從而大幅度提升了患者發(fā)生感染等并發(fā)癥的概率，患者出現(xiàn)不良結(jié)局的概率也隨之提升〔17〕。T淋巴細(xì)胞亞群可準(zhǔn)確反饋機體內(nèi)的免疫功能狀況，是判斷機體內(nèi)免疫功能是否處于平衡狀態(tài)的指標(biāo)，其中CD3+是主要的活性細(xì)胞，CD4+是輔助性T淋巴細(xì)胞，其水平下降越多則表明機體免疫功能損傷越嚴(yán)重〔18〕。免疫系統(tǒng)主要由免疫組織、器官、免疫細(xì)胞及免疫活性分子等成分組成，其中免疫球蛋白是免疫活性分子中的一類，主要存在于黏膜組織中，包括消化、呼吸及泌尿生殖系統(tǒng)。臨床將免疫球蛋白分為5種類型，主要包括IgG、IgA、IgM、IgD及IgE，而免疫調(diào)節(jié)主要通過IgA、IgG與IgM等阻止病原體與細(xì)胞結(jié)合從而發(fā)揮作用，尤其是IgG。