張軼群 陳明衛(wèi) 劉睿

(1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內分泌科，安徽 亳州 236800；2亳州市中醫(yī)院呼吸科)

2型糖尿病(T2DM)已成為威脅人類健康的主要疾病，除糖代謝紊亂以外，T2DM患者常常合并有多種疾病，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是常見的一種〔1〕。OSAS的主要臨床特征是間歇性低氧血癥，研究表明T2DM與OSAS常合并存在，OSAS患者罹患T2DM的概率較高，而T2DM患者OSAS的發(fā)病率也高〔2〕，觀察T2DM合并有OSAS的患者臨床特點、分析其發(fā)病誘因有利于指導臨床治療。本文回顧性分析219例T2DM患者OSAS危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年9月至2019年3月219例在亳州市中醫(yī)院治療的2型糖尿病病人臨床資料，男120例，女99例，所有患者符合2013年《中國2型糖尿病防治指南》〔3〕診斷標準。參照2011年《中國阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》〔4〕，其中診斷合并有OSAS的158例作為觀察組，未合并OSAS的61例作為對照組，記錄兩組性別、年齡、病程、體重指數(BMI)、糖尿病家族史、吸煙史等一般情況，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2方法 患者住院當日未飲用濃茶、咖啡或使用鎮(zhèn)靜劑，由腎內科、眼科、心內科、消化科等?？七M行評估。當晚應用便攜式睡眠監(jiān)測儀(Alice-PDX 飛利浦偉康)進行床旁夜間7 h的標準睡眠監(jiān)測，記錄各呼吸參數，包括每小時發(fā)生呼吸暫停次數等，監(jiān)測數據由電腦自動分析配合人工重新校正?；颊弑仨毮苷_回答問題，完成調查問卷，并排除妊娠、腫瘤、病毒性肝炎、肝衰竭、心衰、終末期腎病及嚴重精神疾病者，不適合使用睡眠監(jiān)測儀的患者也不作為納入標準。住院次日抽血檢測各項指標。本項目符合赫爾辛基宣言倫理準則標準，并得到亳州市中醫(yī)院倫理委員會批準，患者均已知情同意并簽署知情同意書。

1.3觀察指標 記錄兩組糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病視網膜病變、冠心病、高血壓、高尿酸血癥、血脂異常、腦卒中、糖尿病代謝綜合征和非酒精性脂肪肝等并發(fā)癥的發(fā)生情況，監(jiān)測入院后次日空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(C肽)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)、肌酐、尿酸、sCD36(采用雙抗體夾心法檢測)和胰島素抵抗指數(HOMA-IR)的情況。HOMA-IR=FBG水平(mmol/L)×空腹胰島素水平(mIU/L)/22.5。

1.4統計學處理 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸。

2 結 果

2.1兩組其他并發(fā)癥比較 觀察組糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病周圍神經病變、冠心病、高血壓、高尿酸血癥、血脂異常、代謝綜合征和非酒精性脂肪肝的發(fā)病率均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組其他并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.2兩組代謝相關指標比較 觀察組FBG、HbA1c、Hcy、肌酐、HOMA-IR、sCD36均明顯高于對照組，空腹胰島素明顯低于對照組(均P<0.05)，其他指標兩組差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病代謝相關指標比較

2.3T2DM合并OSAS相關危險因素 將與OSAS相關的危險因素納入回歸模型，采用Logistic 回歸分析評估，發(fā)現高BMI、高血壓、冠心病、高HbA1c及高Hcy是OSAS的獨立危險因素，見表4。

表4 T2DM合并OSAS相關危險因素

3 討 論

OSAS是睡眠時中上氣道狹窄或被阻塞導致呼吸不暢甚至暫時停頓，從而嚴重影響患者睡眠質量并導致反復發(fā)作的低氧、高碳酸血癥，引起心腦肺等多器官功能損害等并發(fā)癥〔4〕。最新的流行病調查顯示我國有超過1億的糖尿病人，其中很大比例的患者合并有睡眠呼吸暫停綜合征。梁金花等〔5〕報道T2DM患者中OSAS的發(fā)病率達75.7%，劉然等〔6〕報道發(fā)病率為78.6%，與本研究中72.1%的發(fā)生率基本一致。既往研究認為T2DM并發(fā)OSAS與患者肥胖有關，而亞洲T2DM人群肥胖率較歐美低，同樣有著較高的OSAS發(fā)生率〔7〕。從本研究結果可見，合并OSAS的患者BMI顯著高于未合并者，與既往的研究一致〔8〕；而OSAS患者中長期吸煙者比例遠高于未合并者，吸煙是糖尿病非常重要的危險因素，煙草中的尼古丁影響胰島素分泌，誘發(fā)胰島素抵抗，進而加速血管及微血管病變，在糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程起到促進作用〔9〕，提示在臨床治療中，患者戒煙有著重要的意義。

本研究發(fā)現BMI、高血壓、冠心病、高HbA1c及高Hcy是并發(fā)OSAS的獨立因素。一方面高BMI致患者下頜咽部周圍和胸腹壁的脂肪沉積，對上呼吸道和肺造成壓迫，致使肺容量下降，從而誘發(fā)OSAS〔10〕。另一方面OSAS會降低了機體對胰島素的敏感性，降低受體的親和力，導致胰島素抵抗，加重糖尿病〔11〕。高血壓和T2DM具有部分相同的發(fā)病病機制和基礎，罹患T2DM且有高血壓的患者，在病情的發(fā)展中，大大提高了OSAS的發(fā)病率，三者相互促進形成惡性循環(huán)，對機體造成嚴重的危害。HbA1c也是OSAS患病的重要的相關危險因素，研究表明胰島素強化降糖治療后，隨著HbA1c的下降OSAS臨床癥狀也得到明顯改善。FBG持續(xù)高水平高血糖造成控制呼吸的周圍神經發(fā)生病變，影響呼吸相關肌肉的功能，T2DM自主神經病變使自主呼吸神經肌肉的功能異?！?2〕。T2DM患者sCD36水平增高，sCD36可引起慢性炎性反應、增加胰島素抵抗、促進肝臟脂肪合成，加重OSAS。

OSAS病人睡眠紊亂加重糖耐量異常和胰島素抵抗〔13〕，其途徑首先是間歇性低氧，有動物實驗發(fā)現低氧環(huán)境的瘦素小鼠肝糖原輸出增加；其次是交感神經活性增加，OSAS患者交感腎上腺系統功能紊亂，使腎上腺素對血糖的調節(jié)功能異常，表現為丘腦-垂體-腎上腺素活性增高，糖皮質激素水平升高而胰島素敏感性降低，胰島素分泌減少，機體血糖水平增高；第三是全身炎癥反應，OSAS導致與缺血再灌注模型類似的間歇性缺氧損害，引起炎癥反應和氧化應激會損傷胰島β細胞功能，加重胰島素抵抗，從而影響血糖〔14〕。

本研究通過了解T2DM患者中OSAS的發(fā)生情況及危險因素的分析，可以發(fā)現兩者關系密切，其發(fā)病機制相互關聯，在疾病進展過程互相影響，互為因果形成惡性循環(huán)。在臨床T2DM的治療中，應對患者進行生活方式的干預，注意運動適當、避免勞累，控制體重降低BMI對T2DM和OSAS的治療都有積極作用，并能發(fā)揮其他治療方式的效果。飲食和鎮(zhèn)靜藥物的控制科減輕上氣道的塌陷，減輕OSAS，阻斷惡性循環(huán)。T2DM降糖藥物盡量選擇不增加體重的藥物。當然，本研究屬回顧性分析，且樣本量較少，可能存在統計學上的偏倚，因此仍需多中心、大樣本量的前瞻性研究進一步探討。