匡先瓊

慢性阻塞性肺疾病(COPD)通常由肺實質或小氣道受損引發(fā)氣道慢性阻塞、呼吸阻力增大，造成肺功能受損[1-2]。每年COPD的發(fā)病率、致殘率、病死率極高，每年病死人數超過100萬，居全球死亡原因的第4位,尤其隨感染等危險因素導致急性發(fā)作加重，最終累積肺、心等重要器官[3]。COPD屬于中醫(yī)學“喘證”“肺脹”“咳嗽”范疇，西醫(yī)治療手段往往聚焦局部護理而缺乏全局意識，而中醫(yī)辨證施護以整體辨證為核心，針對不同COPD體質患者給予個性化施膳指導、病因干預以及情志調控，以期達到改善呼吸受阻、增強免疫力及降低發(fā)病率狀況[4-5]，因此，本研究將中醫(yī)辨證施護應用于老年COPD急性發(fā)作期，探究其對臨床癥狀及預后的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2017年4月至2019年2月60例老年COPD急性發(fā)作期患者作為研究對象，納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標準，臨床表現出胸悶氣短、呼吸急促等癥狀且在我院確診COPD[6]；處于急性發(fā)作期；年齡≥65歲；資料齊全且與家屬自愿配合本次研究。排除標準：合并嚴重心肝腎器質性疾病、腫瘤等；患有精神障礙或認知疾?。灰蚱渌粑到y(tǒng)疾病造成氣流阻塞[7]；資料不齊全或中途退出本研究。按照隨機數字表法將其等分為對照組和觀察組，對照組：男19例，女11例；年齡65～87歲，平均(73.46±12.89)歲；病程1～12年，平均(6.90±2.31)年。觀察組：男18例，女12例；年齡65～86歲，平均(72.96±11.47)歲；病程1～13年，平均(6.47±1.85)年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受抗感染、糾正電解質紊亂、解痙、排痰、平喘止咳、吸氧、營養(yǎng)支持等治療，并應用糖皮質激素霧化吸入，吸入量為40～80 μg/次，每天2～3次，必要時對無禁忌證患者靜脈滴注甲基強的松龍，40 mg/次，每天2～3次，持續(xù)治療5～10 d。對照組給予用藥指導、環(huán)境護理、健康宣教、心理護理、皮膚與口腔護理、呼吸訓練等常規(guī)護理。觀察組在對照組基礎上實施中醫(yī)辨證施護，由1名中醫(yī)呼吸科主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、1名責任護師、3名責任護士組成中醫(yī)辨證施護小組，每天參與查房，以望、聞、問、切等方式辨識患者中醫(yī)體質，每周進行中醫(yī)研討學習，規(guī)劃個性化中醫(yī)辨證護理方案，具體內容如下：

1.2.1 中醫(yī)辨證分型護理 (1)痰熱蘊肺者。表現為發(fā)熱、色白或黃、咳嗽、胸悶氣喘或伴隨痰鳴、痰多質粘、口干或苦、舌苔黃膩、便干溲黃、脈弦滑數等主癥。施護原則：清肺化痰、平喘止咳。環(huán)境干預：確保室內溫濕度適宜，囑咐適當保溫，避免出汗過多損耗津液。中藥護理：清金化痰逐瘀湯組成配方魚腥草20 g、丹參15 g、桑白皮10 g、黃芩10 g、半夏10 g、當歸10 g等，煎制每袋100 ml，每次1袋，每天早晚各1次，抵觸中藥患者改服清肺化痰膠囊，每次1.6 g，每天3次，療程均為14 d。多穴位按摩針灸干預：化痰止咳困難者輔以振動式程序化物理排痰儀，采取5 cm直徑叩擊頭從脾俞至大杼實施足太陽膀胱經穴位按摩，延長膏盲、膈俞、大抒穴、心俞、肺俞等按摩時間，各穴位停留1～3 min，持續(xù)操作30 min，以強壯體魄、抗炎、溫陽祛寒。(2)痰飲伏肺兼肺腎氣虛者。喘咳日久,肺病及腎，表現為咳嗽痰鳴，胸悶，動則喘甚，痰量多且呈白清稀，畏寒,舌質胖嫩,苔白滑,口不渴,腰酸腿軟,脈弦滑數等主癥。施護原則：溫肺化飲、平喘止咳。環(huán)境干預：保證病房安靜、溫度適宜，協(xié)助依照季節(jié)安排作息，避免陽光下暴曬。中藥護理：服用小青龍湯等益氣補腎湯，中藥劑配方黃芪20 g、太子參20 g、蛤蚧15 g、淫羊藿15 g、山萸肉15 g等入水煎熬，每劑200 ml,每天1劑,溫服，每天早晚各1次,喘息嚴重者可在藥方中加入10 g桔梗及葶藶子，咳嗽嚴重者加入10 g紫菀及百部，腰酸腿軟嚴重者加入10 g熟地及牛膝。中藥敏感者以固腎定喘丸口服代替藥液，每次1.5～2.0 g,每天3次，療程均為8周。全腹按摩及艾灸干預：患者取半臥位或仰臥位，沿肚臍外周順時針擴展至全腹部按摩10～15 min，按摩完成后用艾條或艾炷交替灸天樞、腎腧、肺俞、中脘、神闕、氣海穴，各穴位留針2～3 min，至排便通暢,便質轉潤,且短期無復發(fā)征兆。(3)肺熱痰瘀兼痹者或兼脾腎陽虛者。經久不愈由肺涉脾及腎，表現為面色灰暗、咳喘無法平臥,動則喘甚，心慌氣促，胸悶脹滿或痛，咳喘痰壅，唇甲發(fā)紺，舌質暗紅或紫暗，苔膩，形寒肢冷,下肢水腫,小便短少或清長,脈沉滑或結代等嚴重癥狀。治療施護原則：必須聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，瀉肺豁痰化瘀、溫補脾腎。日常干預：確保該分型患者病床向陽，避免風寒入侵，注意保暖，溫水洗臉，用生理鹽水清潔皮膚，禁食冰涼果蔬、茶或咖啡，以免傷害脾胃，保持適量運動。中藥內服護理：宣肺泄熱化痰祛瘀藥劑配方桔梗10 g、桃仁15 g、生石膏30 g、虎杖30 g等水煎至200～300 ml，瘀血重者加入適量水蛭、川芎；咳嗽重者加入適量紫苑、白前；喘促重者輔以葶藶子、桑白皮；發(fā)熱重者輔以山梔、黃芩；咯痰重者加入適量栝樓、川貝，分為每天2次口服。穴位貼敷干預：混合炒檳榔14 g、炒牽牛子18 g等藥物研磨后加入蜂蜜、冰片制成2 mm厚度藥膏，貼敷至所需的脾俞、腎俞、肺俞或關元等穴位，持續(xù)4 h，每天1次。(4)肺熱痰瘀并痰蒙心竅者或并心陽欲脫者。該危重癥候分型多數表現出面色蒼白、咳喘痰壅、煩躁不安、意識朦朧甚至昏迷、呼吸微弱不規(guī)則、抽搐、冷汗淋漓、咳逆喘促或伴痰鳴、四肢厥冷,舌質干絳,脈微欲絕等情形。治療施護原則：回陽救逆。環(huán)境護理：做好健康宣教、心理護理，確保病房光線柔和、安靜整潔，定期翻背預防壓力性損傷。藥物治療干預：西藥治療加地高辛、多巴胺等藥物配合，以口服或鼻飼方式給予回陽救逆湯或安宮牛黃丸，發(fā)熱嚴重者配方中加黃芩、黃柏、知母；陰虛表現者加熟地、生地、五味子，減安宮牛黃丸用量[8]；抽搐嚴重者加代赭石、生石決明、天麻；氣虛征象者加白參、黨參或黃芪，依據病情調整湯藥劑量，并每日對神經功能進行評分。足三里穴位按摩：患者仰臥位放松身體，每日7∶00～8∶00、9∶00～10∶00及20∶00～21∶00定期由輕到重展開足三里穴位推拿按摩，以緩解酸痛感。

1.2.2 中醫(yī)五音療法聯(lián)合耳穴壓豆情志護理 責任護士協(xié)助患者取仰臥位或坐位，自然放松，佩戴耳機，依照中醫(yī)分型于每日8∶00～12∶00、14∶00～19∶00各播放1次，音量約40 dB，痰熱蘊肺者、痰飲伏肺兼肺腎氣虛者選擇“商”“羽”調，“商”調屬金且通肺，例如《黃河》《陽春白雪》等曲目助長肺氣，“羽”調屬水且通腎，例如《船歌》《梅花三弄》等曲目促腎氣隆盛；肺熱痰瘀兼痹者或兼脾腎陽虛者在“商”“羽”調基礎上，選“宮”調，“宮”調屬土且通脾，曲風悠揚沉靜、淳厚莊重，例如《月兒高》《春江花月夜》等曲目健脾調胃，同時土生金，脾氣勝及促進肺氣調節(jié)。播放曲目同時，選擇不同交感、心、神門、腎、失眠穴實施耳穴壓豆治療。

1.3 觀察指標 (1)中醫(yī)癥候積分。依照我院臨床經驗，納入4項中醫(yī)癥候，內容肺部啰音、咳嗽、咳痰、氣喘胸悶，各項分值為0～5分，累積得分高低與癥狀嚴重程度呈正相關[9]。(2)觀察并記錄兩組患者治療后第1秒用力呼氣容量(FEV1)、第1秒用力呼氣容量/用力肺活量(FEV1/FVC)、有效排痰時間、感染控制時間、痰鳴音消失時間以及平均住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，正態(tài)分布計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者中醫(yī)癥候積分和肺功能指標比較 治療后，觀察組中醫(yī)癥候積分低于對照組(P<0.05)；觀察組FEV1，FEV1/FVC均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)癥候積分和肺功能指標比較

注：*與治療前比較(配對t檢驗)，P<0.05。

2.2 治療后兩組患者臨床癥狀改善及住院狀況比較 觀察組有效排痰時間、感染控制時間、痰鳴音消失時間、平均住院時間均短于對照組(P<0.05),見表2。

表2 治療后兩組患者臨床癥狀改善及住院狀況比較[M(QR),d]

3 討 論

相關調查顯示[10]，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)病死率超過COPD的50%，該過程患者極易由于細菌和病毒感染明顯加重氣道炎性反應，出現氣短、喘息、咳嗽、咳痰明顯加重，痰量膿黏，伴隨發(fā)熱，并可能發(fā)生肺過度充氣、呼氣流量減少、呼吸困難、低氧血癥等。臨床上COPD急性發(fā)作期患者常見西醫(yī)治療措施包括支氣管擴張劑、黏液調節(jié)劑、氧療支持、糖皮質激素、抗生素等，但該病病程長，西藥昂貴，且反復發(fā)作降低抗生素敏感性，同時負面情緒劇增，影響其治療配合度與積極性[11]。針對以上情況，中醫(yī)總結出COPD發(fā)作期三證特征為“咳、痰、喘”，臨床表現為氣郁邪戀、肺脾腎虛、氣滯血瘀3個方面，治療過程重視標本兼顧，迅速配合栝蔞、半夏、茯苓、當歸、赤芍、川芎、丹參等諸多藥材施以“宣肺、清熱、化痰”之法，因此本研究COPD雖患于肺，但隨著病情加重、內臟功能失調，累及腎、脾、心，將急性發(fā)作期分為痰熱蘊肺、痰飲伏肺兼肺腎氣虛、肺熱痰瘀兼痹或兼脾腎陽虛、肺熱痰瘀并痰蒙心竅或并心陽欲脫4證分型。

馬春霞等[12]認為，中醫(yī)辨證施護對老年COPD急性發(fā)作期臨床癥狀及預后改善至關重要，這與本研究結果基本相符，例如：本研究中桑白皮甘辛、性寒泄降利于消腫、瀉肺平喘；茯苓、巴戟天加之適量益腎；白術、蒼術苦甘溫，利于補氣健脾、化痰消濕；當歸、丹參等利于活血化瘀，宣降同施，標本兼顧，貫穿始終。此外，研究結果顯示，治療后觀察組中醫(yī)癥候積分低于對照組(P<0.05)，FEV1，FEV1/FVC高于對照組(P<0.05)，有效排痰時間、感染控制時間、痰鳴音消失時間、平均住院時間均短于對照組(P<0.05)，說明實施中醫(yī)辨證施護可有效改善療效、肺功能，提示辨證施護中穴位按摩與五音療法中醫(yī)情志護理的意義。相關文獻[13]指出“宮、商、角、徵、羽”與五臟相通，“宮”音可調胃健脾，“商”音可理氣清肺，“角”音可解郁疏肝，“徵”音可安神舒心，“羽”音可補腎滋陰，對應不同老年急性COPD中醫(yī)分型，同時結合個人喜好選擇不同曲目，提高用藥等護理配合度，舒緩焦慮、抑郁情緒。此外，鄧妙鳳等[14]報道穴位按摩，如耳穴壓豆為常見中醫(yī)外治法，以達到調節(jié)陰陽、寧心安神、醒腦開竅、暢通經絡等功效，改善肺功能指標。

綜上所述，對老年COPD急性發(fā)作期實施中醫(yī)辨證施護可有效改善臨床癥狀，增強肺功能，提高生活質量及預后。