劉群 鄒永志 溫冬娣 屈劍鋒 麥玲珠 袁楚樊

急性缺血性腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率高且并發(fā)癥多的疾病[1]。2018年《急性缺血性腦卒中急診急救專家共識》提出，減少急性缺血性腦卒中(AIS)致殘率、降低病死率的最有效方法是時(shí)間窗內(nèi)給予血管再通治療，其中使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓是主要的治療方法。靜脈溶栓的成功率與發(fā)病時(shí)間密切相關(guān)，要求從患者進(jìn)入醫(yī)院大門到用藥時(shí)間(DTN)在60 min以內(nèi)[2]。我院于2018年10月起，在原有綠色通道的基礎(chǔ)上改進(jìn)并應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者DTN目標(biāo)時(shí)間的綠色通道，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年10月至2019年10月我院急診科收治的110例急性缺血性腦卒中患者為研究對象，其中綠色通道改造前55例，作為對照組；綠色通道改造后55例，作為試驗(yàn)組。試驗(yàn)組：男34例，女21例；年齡43～75歲，平均(58.11±4.98)歲；合并癥：合并糖尿病12例，合并高血壓16例。對照組：男35例，女20例；年齡46～74歲，平均(59.05±4.95)歲；合并癥：合并糖尿病18例，合并高血壓17例。兩組性別、年齡、合并癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：在急診科就診的AIS患者，符合《2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]；發(fā)病6 h內(nèi)；患者同意并接受靜脈溶栓治療，溶栓治療方案依據(jù)《2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南》。排除標(biāo)準(zhǔn)：溶栓禁忌證[4]：近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史，近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺，既往有顱內(nèi)出血，近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血、活動性出血，急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109L或其他情況；顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤；血壓升高，收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或舒張壓≥100 mmHg;48 h內(nèi)接受過肝素治療，APTT超出正常范圍上限；已口服抗凝藥INR>1.7或PT>15 s，目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如APTT,1NR，血小板計(jì)數(shù)、ECT：TT或恰的Xa因子活性測定等；血糖<2.7 mmol/L；CT提示多腦葉梗死。

1.2 各流程目標(biāo)時(shí)間(表1)

表1 各流程時(shí)間

1.3 改造前后急性缺血性腦卒中患者DNT的綠色通道流程見圖1，2。

圖1 改造前急性缺血性腦卒中患者DNT綠色通道流程

圖2 改造后急性缺血性腦卒中患者DNT綠色通道流程

1.4 觀察指標(biāo) 記錄AIS患者分診至搶救室時(shí)間，分診至建立靜脈通道時(shí)間，分診至CT上傳時(shí)間，分診至標(biāo)本送達(dá)檢驗(yàn)科時(shí)間和DTN時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表2)

表2 兩組分診至搶救室時(shí)間、分診至建立靜脈通道時(shí)間、分診至CT上傳時(shí)間、分診至標(biāo)本送達(dá)檢驗(yàn)科時(shí)間、DTN時(shí)間比較[M(QR),min]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施流程改造、優(yōu)化急診綠色通道流程，急性缺血性腦卒中患者從進(jìn)入醫(yī)院大門到靜脈溶栓流程的各環(huán)節(jié)時(shí)間短于國家標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了盡早的溶栓治療，有效提高了治療效果，真正做到早診斷、早評估、早治療[5]。

3.1 分診時(shí)間 患者到達(dá)醫(yī)院后第一時(shí)間獲得準(zhǔn)確分診是綠色通道順利運(yùn)行的關(guān)鍵點(diǎn)，體現(xiàn)了急診科分診護(hù)士、急診科醫(yī)師對急性缺血性腦卒中患者超早期的辨識及早期處理能力。流程改造前，急診科護(hù)士對急性缺血性腦卒中溶栓的迫切性認(rèn)識不足，沒有對可能需要的溶栓進(jìn)行合理的分診并及時(shí)通知急診內(nèi)科醫(yī)師[6]。改造后的智能化急診分診信息系統(tǒng)流程在原有基礎(chǔ)上增加了危急征象及高風(fēng)險(xiǎn)主訴與癥狀評估，點(diǎn)擊完成FAST評估，如符合急性腦卒中，系統(tǒng)自動顯示患者診斷為急性腦卒中[7]。此流程為急診科各層級分診護(hù)士快速評估急性腦卒中提供了幫助，實(shí)現(xiàn)了早識別，有效縮短了分診時(shí)間。

3.2 分診至建立靜脈通道、抽血送檢時(shí)間 因急診科醫(yī)師未能優(yōu)先處理可能需要溶栓的患者，開具化驗(yàn)項(xiàng)目不全，或者送化驗(yàn)與送CT檢查沒有同步進(jìn)行，導(dǎo)致入院后再開展血常規(guī)、凝血檢查，或者待CT出正式報(bào)告后再請神經(jīng)內(nèi)科會診。這些因素均導(dǎo)致了不同程度的延誤[8]。觀察組分診至建立靜脈通道時(shí)間、分診至標(biāo)本送檢達(dá)檢驗(yàn)科時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，其原因如下：制定的綠色通道流程及分診流程建議，確定了急診護(hù)士分診程序，如遇到“起病5 h內(nèi)的懷疑急性腦梗死患者”，立即通知急診內(nèi)科醫(yī)師，立即啟動綠色通道流程，盡早建立靜脈通道，無需先繳費(fèi)，直接蓋“綠色通道”章即可馬上同步抽血送檢[9]。

3.3 分診至完成CT并上傳時(shí)間 改造并使用智能化急診綠色通道系統(tǒng)，醫(yī)師電腦工作界面選擇需進(jìn)入綠色通道系統(tǒng)的患者，右鍵雙擊彈出“綠色通道”對話框，點(diǎn)擊綠色通道，此時(shí)患者姓名變?yōu)榫G色，進(jìn)入綠色通道系統(tǒng)。在綠色通道系統(tǒng)開立醫(yī)囑保存發(fā)送，在急診護(hù)士工作站及功能科室的電腦界面顯示綠色通道提醒標(biāo)志，第一時(shí)間獲悉急診科醫(yī)師開具的綠色通道電子申請單[10]。此流程迅速、有效銜接影像科、檢驗(yàn)科、藥房等部門，對應(yīng)功能科醫(yī)師電腦工作界面顯示綠色通道提醒標(biāo)志的患者姓名，點(diǎn)擊顯示此患者開通綠色通道需檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目明細(xì)[11]。藥房在護(hù)士未到前可以準(zhǔn)備好溶栓的藥品，檢驗(yàn)科在標(biāo)本到達(dá)時(shí)給予第一優(yōu)先檢驗(yàn)并出具化驗(yàn)單，CT室在患者未到前做好接待準(zhǔn)備。急診護(hù)士點(diǎn)擊患者姓名，即可完成醫(yī)囑的查對及執(zhí)行，打印檢驗(yàn)條碼張貼血標(biāo)本試管并用綠色通道標(biāo)本盒，工人送樣本至檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科工作人員識別“綠色通道”標(biāo)本后優(yōu)先化驗(yàn)并最快速度獲得結(jié)果。打印的CT申請單有綠色通道字樣，護(hù)士將患者及申請單送到CT室，CT室醫(yī)師確認(rèn)后立即優(yōu)先安排CT檢查[12]。本研究試驗(yàn)組分診至完成CT上傳時(shí)間短于對照組(P<0.05)。急診醫(yī)師同時(shí)邀請神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師會診，會診醫(yī)師收到會診邀請10 min內(nèi)直接到達(dá)CT室，與影像科醫(yī)師現(xiàn)場共同閱片確認(rèn)患者是急性缺血性腦卒中，并在此過程中告知家屬溶栓相關(guān)事項(xiàng)，決定是否溶栓治療[13]。以上流程經(jīng)過多次演練及實(shí)戰(zhàn)磨合，明顯縮短了CT、檢驗(yàn)、取藥、知情同意時(shí)間。

3.4 患者急診辦入院流程時(shí)間 在急診醫(yī)師工作站安裝辦入院系統(tǒng)，開通綠色通道的患者經(jīng)專科醫(yī)師會診確定住院，急診醫(yī)師點(diǎn)擊住院，辦入院系統(tǒng)顯示患者，選擇科室床號獲取住院號完成簡單的辦住院流程[14]。住院部?？茣\醫(yī)師直接在急診科完成患者住院的急診醫(yī)囑，急診科護(hù)士完成在急診執(zhí)行的住院醫(yī)囑，簡化了患者家屬辦理入院處及急診的路程，方便了醫(yī)師護(hù)理及患者家屬。試驗(yàn)組DTN平均時(shí)間短于對照組(P<0.05)。改造急診到住院病房溶栓的流程，靜脈溶栓前移到急診科搶救室，縮短溶栓時(shí)間?；颊哌M(jìn)入搶救室，醫(yī)師接診的同時(shí)下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士建立靜脈通道，留置套管針輸注0.9%氯化鈉250 ml開通溶栓通路[15-16]。會診的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師評估患者適合溶栓治療，并獲取溶栓知情同意，在急診科登陸神經(jīng)內(nèi)科住院系統(tǒng)開立溶栓醫(yī)囑。急診科護(hù)士接到醫(yī)師指令馬上按醫(yī)囑配置溶栓藥物rt-PA靜脈推注10%，余量靜脈點(diǎn)滴，使藥物迅速進(jìn)入體內(nèi)，效果明顯。改造后的流程通過多次定期培訓(xùn)及演練，取得明顯效果。綜上所述，將開通綠色通道辦住院環(huán)節(jié)及靜脈溶栓前移到急診科搶救室，可縮短分診時(shí)間、分診至建立靜脈通道時(shí)間、分檢至標(biāo)本送檢達(dá)檢驗(yàn)科時(shí)間、分診至CT上傳時(shí)間和DTN時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。