趙慶

系統(tǒng)性紅斑狼瘡[1](SLE)臨床表現(xiàn)通常為多系統(tǒng)損害、慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病等，可累計皮膚、關(guān)節(jié)及腎臟等多種器官[2]，且該病易反復(fù)、預(yù)后差[3]，嚴(yán)重威脅了患者的生命健康及生存質(zhì)量。相關(guān)報道顯示[4-5]，該病多發(fā)于生育年齡女性。目前，該病的首選治療藥物為糖皮質(zhì)激素，治療的核心為定時、定量持續(xù)長期服藥，如出現(xiàn)不規(guī)則服藥及停藥行為，可導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作甚至病情加重[6]。因此，關(guān)注SLE患者是否遵醫(yī)囑服藥及是否出現(xiàn)負(fù)性情緒變化顯得尤為重要[7]。季紅燕等[8]研究指出，基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理方式對改善患者治療依從性及提高生活質(zhì)量均具有顯著效果。基于此，本研究將循證醫(yī)學(xué)護(hù)理方式應(yīng)用于SLE患者的治療中，探究其對患者負(fù)性情緒、激素治療依從性的影響，以期為SLE患者的護(hù)理提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2017年4月至2019年4月本院收治的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者88例作為研究對象，隨機(jī)將其等分為觀察組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡19～56歲；符合2018系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)激素或免疫抑制劑治療后癥狀改善；具備良好的溝通能力，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他結(jié)締組織?。缓喜⑵渌麌?yán)重肝、臟器功能損傷或感染；伴有精神疾病或精神病史。觀察組中男5例，女39例；年齡19～56歲，平均(30.6±8.9)歲；文化程度：小學(xué)3例，初中及高中23例，中專及以上18例。對照組中男4例，女40例；年齡19～55歲，平均(31.0±8.5)歲；文化程度：小學(xué)4例，初中及高中25例，中專及以上15例。兩組患者在性別、年齡及文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括發(fā)熱時對癥處理、活動期睡眠及活動指導(dǎo)、外出時各類注意事項、藥物及食物指導(dǎo)、激素及免疫抑制劑副作用、營養(yǎng)及飲食干預(yù)及要求戒煙戒酒等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予循證護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 循證方向 通過檢索萬方、知網(wǎng)、維普等中文數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容，收集并整理SLE患者護(hù)理相關(guān)問題，檢索關(guān)鍵詞包括：(1)研究人群：SLE患者。(2)護(hù)理方法：基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理干預(yù)。(3)常規(guī)護(hù)理干預(yù)方式。(4)SLE患者負(fù)性情緒相關(guān)因素。(5)SLE患者治療依從性現(xiàn)狀。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 檢索文獻(xiàn)共320篇，排除重復(fù)發(fā)布及交叉文獻(xiàn)198篇；排除非方便抽樣法文獻(xiàn)95篇；選取2017—2019年近2年文獻(xiàn)，最終選取16篇包含相關(guān)關(guān)鍵詞的文獻(xiàn)。將檢索出的所有文獻(xiàn)由小組內(nèi)較高職稱接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的小組成員進(jìn)行質(zhì)量評價。參照《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》[9]中的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，計算包括6個領(lǐng)域的得分情況，并分為3個等級：A級(推薦)、B級(需修改完善后推薦)、C及(不推薦)，如出現(xiàn)評價結(jié)果不一致，再由其他小組成員進(jìn)行評價，以多數(shù)選擇結(jié)果為準(zhǔn)。

1.2.3 方案制定與內(nèi)容 引用文獻(xiàn)質(zhì)量評價后質(zhì)量等級A級文獻(xiàn)4篇，B級文獻(xiàn)1篇。將文獻(xiàn)內(nèi)容證據(jù)綜合評價，選取其中強(qiáng)推薦的證據(jù)內(nèi)容納入SLE患者循證護(hù)理方案中，由小組成員共同討論最終確定護(hù)理方案，具體如下：(1)A級文獻(xiàn)推薦內(nèi)容，聚焦解決護(hù)理模式。以患者為中心，在強(qiáng)調(diào)關(guān)注患者問題的同時深度挖掘其解決問題的潛能，并根據(jù)其及時情況作出相應(yīng)護(hù)理措施，從而緩解其負(fù)性情緒，提高治療依從性。包括5個階段：描述問題：在與患者建立良好信任關(guān)系的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)患者講述內(nèi)向感受及主要訴求，了解患者所做努力，指導(dǎo)其在遇到問題時的正確處理方法，并幫助患者回憶成功解決問題時的感受，加強(qiáng)其積極印象；構(gòu)建目標(biāo)：在描述問題的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)患者明明確自己的問題及解決目標(biāo)；探查例外：與患者討論未發(fā)生或不嚴(yán)重問題，鼓勵患者通過自身努力解決問題，使其發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)勢資源及能力；反饋獎勵：患者有進(jìn)步應(yīng)及時給予鼓勵，增強(qiáng)患者發(fā)揮主觀能動性，并建立下一步目標(biāo)；評價進(jìn)步：在每個階段完成時都給予其肯定及表揚(yáng)，同時引導(dǎo)患者在原有基礎(chǔ)上增加目標(biāo)，爭取獲得更大的進(jìn)步。(2)A級文獻(xiàn)推薦內(nèi)容，認(rèn)知行為干預(yù)。為短期有效的心理治療方法，通過不斷實(shí)踐來改變患者核心觀念，從而改變其認(rèn)知及行為，提高治療依從性。包括5個階段：健康宣教：詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識，告知患者治療依從性的重要性，強(qiáng)調(diào)心理和情緒在治療過程中的作用；認(rèn)知評估：引導(dǎo)患者講述主觀感受及認(rèn)識，評估其情緒特點(diǎn)及心理訴求，掌握患者飲食及生活習(xí)慣等基本情況；建立認(rèn)知：與患者一起回憶認(rèn)知及思維過程，討論其中不合理的認(rèn)知，通過重復(fù)討論的方式逐漸替代其錯誤認(rèn)知，并布置每日作業(yè)，加強(qiáng)其對正確認(rèn)知的理解，鼓勵其主動獲取情感支持，建立治療信心；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸放松訓(xùn)練、肌肉放松訓(xùn)練等；鞏固認(rèn)知：以定期回訪形式及時了解患者認(rèn)知狀態(tài)、心理情緒，并解答當(dāng)時所遇到的問題，根據(jù)患者個體情況適量增加回訪次數(shù)及回訪時間。(3)A級文獻(xiàn)推薦內(nèi)容，情志干預(yù)。包含中醫(yī)特色思維及辯證觀，在借鑒傳統(tǒng)中醫(yī)理論的同時，融合現(xiàn)代化的心理疏導(dǎo)方法，如音樂療法等，但護(hù)理步驟相對復(fù)雜，護(hù)理人員需具備較強(qiáng)的心理干預(yù)能力，適用于接受程度較高的患者。具體為采用中國傳統(tǒng)五行音樂，包括5種不同調(diào)式音樂，即痰熱內(nèi)擾證配商調(diào)式(金)音樂；肝郁化火證配角調(diào)式(木)音樂；陰虛火旺證配羽調(diào)式(水)音樂；心膽氣虛證配微調(diào)式(火)音樂；心脾兩虛證配宮調(diào)式(土)音樂，音量保持在20～40 dB，以患者感受舒適為佳，30 min/次，1次/d，5次/周，4周為1個周期。(4)A級文獻(xiàn)推薦內(nèi)容，正念減壓式護(hù)理。以“不做評價、注意當(dāng)下、有意識的察覺”三點(diǎn)為核心思想，通過將正念減壓意識融入到各環(huán)節(jié)學(xué)習(xí)及練習(xí)中，從而使患者體會到正念力量，正視疾病，從而提高治療依從性。包括6周的護(hù)理內(nèi)容，每周給予3 h護(hù)理指導(dǎo)并結(jié)合1 h的自我練習(xí)。第1周指導(dǎo)患者進(jìn)行正念呼吸練習(xí)；第2周指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想練習(xí)；第3周進(jìn)行身體掃描練習(xí)；第4周指導(dǎo)患者進(jìn)行正念瑜伽練習(xí)；第5周指導(dǎo)患者進(jìn)行正念坐禪練習(xí)；第6周總結(jié)前5周訓(xùn)練結(jié)果，根據(jù)訓(xùn)練結(jié)果制定下一個周期訓(xùn)練方案。(5)B級文獻(xiàn)推薦內(nèi)容，多維心理護(hù)理。以心理談話為主，并結(jié)合培養(yǎng)興趣、健康宣教、電話隨訪及情感社會支持開展多維心理護(hù)理。包括5個方面：談話輔導(dǎo)：了解患者情況，確定談話主題，包括回憶主題、事件主題、家庭婚姻等內(nèi)容；興趣療法：根據(jù)患者喜好培養(yǎng)其興趣；電話隨訪：每個節(jié)假日定期電話隨訪，關(guān)注患者心理狀態(tài)；健康教育：在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，建立群組，定期推送專業(yè)護(hù)理知識及組織患者進(jìn)行交流討論；情感及社會支持：叮囑患者家屬多關(guān)注患者心理，主動與患者交流，在條件允許的情況下參加戶外活動。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組干預(yù)前后的焦慮、抑郁評分。抑郁自評量表[10](SDS)：共20個項目，包括10個正向評分，10個反向評分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁，分值越高表明抑郁癥狀越嚴(yán)重。焦慮自評量表[11](SAS)：共20個項目，包括10個正向評分，10個反向評分，≤50分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，分值越高表明焦慮癥狀越嚴(yán)重。(2)比較兩組干預(yù)后的激素治療依從性。自制激素治療依從性調(diào)查表：共20個項目，包括執(zhí)行醫(yī)囑行為、監(jiān)督服藥、按時復(fù)診等內(nèi)容?？偡种?00分，≤60分為低依從性，61～80分為中依從性，>80分為高依從性，得分越高則說明激素治療依從性越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，等級資料的比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組負(fù)性情緒比較(表1)

表1 干預(yù)前后兩組患者負(fù)性情緒比較(分，

注：*與干預(yù)前比較(配對t檢驗)，P<0.05。

2.2 兩組激素治療依從性情況比較(表2)

表2 兩組激素治療依從性情況比較(例)

3 討 論

SLE多發(fā)于20～40歲的青中年女性[12]。有數(shù)據(jù)顯示[13-14]，患者在確診后5年內(nèi)多死于疾病本身及感染等并發(fā)癥，其中并發(fā)癥主要為動脈粥樣硬化。而在臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)SLE患者缺乏對疾病知識的認(rèn)知，遵醫(yī)囑服藥依從性不高，不同程度的負(fù)性情緒均是導(dǎo)致患者疾病反復(fù)發(fā)作及并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[15]。而常規(guī)的護(hù)理方式大多與醫(yī)護(hù)人員自身經(jīng)驗及護(hù)理水平相關(guān)，在護(hù)理細(xì)節(jié)方面存在較多局限與弊端，導(dǎo)致護(hù)理效果不佳，患者護(hù)理滿意度不高。隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，越來越多的護(hù)理人員重視護(hù)理對于患者的影響，循證護(hù)理作為一種合理、科學(xué)、有效的護(hù)理手段也越來越受到護(hù)理人員的青睞[16]。

循證護(hù)理實(shí)踐(EBN)是指護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動中，審慎地、明確地、明智地將科學(xué)結(jié)論與臨床經(jīng)驗以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作出臨床護(hù)理決策的過程[17]。EBN可以幫助護(hù)理人員改變保守、固定的護(hù)理習(xí)慣，同時將科研證據(jù)、臨床工作經(jīng)驗及患者愿望相結(jié)合，從而制定出科學(xué)、合理、高效的護(hù)理決策。焦穎玉[18]研究顯示，循證護(hù)理作為循證實(shí)踐的分支之一，在促進(jìn)護(hù)理決策的科學(xué)性、保證護(hù)理實(shí)踐的有效性、提高護(hù)理措施的安全性、節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源等方面均有重要的臨床意義。通過本次研究檢索可以發(fā)現(xiàn)，有關(guān)循證護(hù)理關(guān)鍵詞的相關(guān)文獻(xiàn)已達(dá)1萬次以上，可見循證護(hù)理實(shí)踐已成為我國醫(yī)護(hù)人員的重點(diǎn)研究方向。表1顯示，循證護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者SDS，SAS評分均低于干預(yù)前且低于對照組(P<0.05)。觀察組激素治療依從性優(yōu)于對照組(P<0.05)。以上結(jié)果說明將循證護(hù)理應(yīng)用于SLE患者中，可有效改善其負(fù)性情緒，提高治療依從性。這與毛秀建等[19]研究結(jié)果相似。循證護(hù)理應(yīng)用于冠心病心絞痛患者中，可以改善其不良情緒，提高生活質(zhì)量和治療依從性，具有較高的臨床應(yīng)用價值。護(hù)理人員在實(shí)施循證護(hù)理的過程中，還應(yīng)綜合考慮患者及家屬的具體情況及意愿，如患者病情、生活習(xí)慣、興趣愛好、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等多方面因素，為患者提供全面、個性及合理的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

綜上所述，循證護(hù)理應(yīng)用于SLE患者中可有效緩解其負(fù)性情緒，提高激素治療依從性，具有較高的臨床應(yīng)用價值。