楊鑫 杜粉靜 鄭雪梅 楊慧玲 許娟 劉小靜

重癥肝病是由各種原因引發(fā)急劇且廣泛肝細(xì)胞死亡、肝功能嚴(yán)重受損而導(dǎo)致的危重臨床癥候群[1]。其主要臨床癥狀是凝血功能障礙、黃疸及肝性腦病等[2]。血漿置換能夠有效清除有毒物質(zhì)及膽紅素，為肝細(xì)胞的再生創(chuàng)造條件，目前越來越多地用于肝臟疾病所致的重度黃疸的治療[3]。血漿置換(PE)是利用體外循環(huán)的方法，將血漿分離并濾出，棄去含有致病因子的異常血漿，再將血液的有形成分以及補(bǔ)充的置換液回輸體內(nèi)的方法[4]。品管圈(QCC)是質(zhì)量管理工具[5]，通過分工合作和品質(zhì)管理的方式，解決現(xiàn)場的工作問題，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)從而提高工作效率、工作質(zhì)量的活動(dòng)[6]。本研究探討我科采用品管圈管理降低血漿置換治療的操作缺陷發(fā)生率，提高血漿置換治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年10月我科收治的30例重癥肝病血漿置換治療的30例患者為品管圈活動(dòng)前組，將2018年1—2月收治血漿置換治療的重癥肝病患者46例為品管圈活動(dòng)后組。品管圈活動(dòng)前組男24例，女6例；年齡(43.75±12.77)歲；體質(zhì)量(73.83±7.90)kg。品管圈活動(dòng)后組男36例，女10例；年齡(44.09±12.68)歲；體質(zhì)量(67.47±9.97)kg。兩組患者性別、年齡、體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 2017年10月成立品管圈，圈員8名，其中醫(yī)師2名，護(hù)士6名，國家級(jí)血液凈化專科護(hù)士1名，省級(jí)血液凈化?？谱o(hù)士1名。全體圈員投票確定圈名為“登高圈”。推選圈長1名，負(fù)責(zé)活動(dòng)的組織和策劃，護(hù)理部人員擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)活動(dòng)的指導(dǎo)和監(jiān)督，2名醫(yī)師負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)確定，2名血液凈化?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)現(xiàn)場查檢及濾器凝血級(jí)別的判定，剩余3名護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者治療前后凝血及肝功能檢查指標(biāo)、深靜脈置管滲血例數(shù)等資料。每周召開會(huì)議1次，對(duì)活動(dòng)進(jìn)度進(jìn)行匯報(bào)，對(duì)遇到的問題進(jìn)行討論解決，明確下階段的活動(dòng)目標(biāo)和任務(wù)。

1.2.2 主題選定 圈員利用頭腦風(fēng)暴法，列出5項(xiàng)需改善問題，從上級(jí)重視度、重要性、迫切性、圈能力、可行性5個(gè)方面，對(duì)提出的改善問題采用QCC手法“5-3-1”評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)匯總得分，依照得分高低進(jìn)行排序，最終選定第一順位“降低重癥肝病患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率”為本次活動(dòng)主題。

1.2.3 計(jì)劃擬定 活動(dòng)時(shí)間為2017年10月至2018年4月，應(yīng)用Excel表制作登高圈活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)度表(甘特圖)。第1周：選定主題；第2周：擬定活動(dòng)計(jì)劃；第3～8周：現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、原因分析；第9～19周:對(duì)策擬定并實(shí)施；第20～24周：效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化；第25～26周：檢討與持續(xù)改進(jìn)。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 針對(duì)主題審視現(xiàn)有操作流程和規(guī)范，首先明確“操作缺陷”是指在血漿置換治療過程中能夠引起血漿置換管路、濾器凝血，甚至治療中斷，影響血漿置換治療效果的危險(xiǎn)因素，包括患者的配合程度、抗凝劑處方及操作技術(shù)3個(gè)方面。全體圈員及血液凈化小組成員根據(jù)臨床操作經(jīng)驗(yàn)，并參考相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]，按照血漿置換操作步驟(治療前患者評(píng)估、安裝預(yù)沖管路、引血上機(jī)、治療過程監(jiān)測(cè)、回血下機(jī))梳理出12個(gè)操作缺陷項(xiàng)，經(jīng)我院血液凈化中心專家論證后，制定成血漿置換治療操作缺陷查檢表。由2名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的血液凈化專科護(hù)士負(fù)責(zé)操作過程現(xiàn)場檢查，現(xiàn)場檢查從血漿置換治療前患者評(píng)估開始到治療結(jié)束下機(jī)終止。2017年10月現(xiàn)場檢查重癥肝病患者的血漿置換治療30例次，共30×12=360缺陷項(xiàng)，檢查結(jié)果：發(fā)生操作缺陷共20項(xiàng)，血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率=操作缺陷發(fā)生次數(shù)/(同期血漿置換總例次×12個(gè)缺陷項(xiàng))×100%=20/(30×12)×100%=5.5%。將檢查結(jié)果進(jìn)行歸納、統(tǒng)計(jì)(見表1)，依據(jù)柏拉圖分析得出80%為改善重點(diǎn)。確定需要整改的操作缺陷項(xiàng)目為肝素鹽預(yù)沖管路不充分、抗凝劑處方標(biāo)準(zhǔn)差異大、患者管路引血不暢3項(xiàng)。

表1 品管圈活動(dòng)前操作缺陷檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)表

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 圈員根據(jù)現(xiàn)況值5.5%、改善重點(diǎn)80%、圈能力70%(由8名圈員按照QCC手法“5-3-1”評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得出)，計(jì)算目標(biāo)值。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=5.5%-(5.5%×80%×70%)=2.4%。確定活動(dòng)目標(biāo)：重癥肝病患者血漿置換分離器凝血危險(xiǎn)因素發(fā)生率由5.5%降至2.4%，降低幅度56%。

1.2.6 原因分析及真因驗(yàn)證 全體圈員按照頭腦風(fēng)暴法，對(duì)3項(xiàng)改善重點(diǎn)按照6M方法(人員、機(jī)器、環(huán)境、物品、方法、材料)進(jìn)行原因分析，繪制系統(tǒng)圖，人員包括患者、護(hù)士、醫(yī)師，從評(píng)估、認(rèn)知、操作等方面共確定23個(gè)末端原因。按照QCC手法“5-3-1”評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)23個(gè)末端原因進(jìn)行要因圈選。用圈選出的要因制作成真因驗(yàn)證檢查表，于2017年11月6～26日進(jìn)行為期3周的真因驗(yàn)證檢查，對(duì)檢查結(jié)果歸納分析，并與專家討論后，最終確定4個(gè)真因：操作流程中無管路預(yù)沖的具體規(guī)定；缺少分離器充分排氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；無肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計(jì)算方法；未綜合評(píng)估患者體質(zhì)量、凝血指標(biāo)、置換血漿量。

1.2.7 對(duì)策擬定并實(shí)施 根據(jù)4個(gè)真因，全體圈員按照頭腦風(fēng)暴法對(duì)每個(gè)真因擬定出多條改進(jìn)對(duì)策，對(duì)每條對(duì)策從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3個(gè)維度，按照“5-3-1”標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，總分120分，按照80/20定律，分?jǐn)?shù)≥96分為有效對(duì)策，共選出5個(gè)實(shí)行對(duì)策，綜合考慮對(duì)策的實(shí)施方法和先后順序等最終確定3個(gè)對(duì)策群組，上報(bào)護(hù)理部審核后實(shí)施，護(hù)理部及圈長定期監(jiān)督檢查實(shí)施過程和效果，提高對(duì)策執(zhí)行力。

1.2.7.1 更新血漿置換管路預(yù)沖的操作標(biāo)準(zhǔn)及流程 活動(dòng)前發(fā)現(xiàn)操作護(hù)士在肝素鹽預(yù)沖血漿置換管路時(shí)不能使管路充分肝素化，增加了濾器凝血的風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果。一方面通過文獻(xiàn)查閱[9]，更新“感染科血漿置換管路預(yù)沖操作標(biāo)準(zhǔn)及流程”及“血漿置換肝素鹽預(yù)沖管路操作考核評(píng)分表”；另一方面對(duì)操作護(hù)士從肝素鹽配置濃度、預(yù)沖方法、充分肝素化時(shí)間等方面進(jìn)行現(xiàn)場操作培訓(xùn)及考核，合格者上崗。經(jīng)培訓(xùn)3名操作護(hù)士考核均合格(>85分)，對(duì)策執(zhí)行率100%。

1.2.7.2 制定濾器充分排氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)分表對(duì)操作者進(jìn)行培訓(xùn)及考核 活動(dòng)前發(fā)現(xiàn)操作護(hù)士對(duì)濾器充分排氣的重要性認(rèn)識(shí)不夠，操作技術(shù)不夠熟練，使濾器排氣不充分而引起凝血，影響血漿置換治療效果。通過文獻(xiàn)[9]查閱，制定“分離器充分排氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)分表”，從濾器排氣的手法、翻轉(zhuǎn)角度、判斷方法等方面對(duì)操作護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場操作培訓(xùn)及考核，合格者上崗。3名操作護(hù)士考核均合格(>85分)，執(zhí)行率100%。

1.2.7.3 根據(jù)患者的體質(zhì)量及凝血酶原時(shí)間(PT),制定肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計(jì)算公式 濾器凝血會(huì)導(dǎo)致血漿分離面積減少，甚至治療中斷，影響血漿置換治療效果?？鼓夹g(shù)是保證血液透析管路通暢、治療順利進(jìn)行的基礎(chǔ)[10]，但重癥肝病由于肝臟合成凝血因子減少導(dǎo)致凝血功能障礙[11]，抗凝劑的使用勢(shì)必增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何既能防止濾器凝血，保證血漿置換治療順利完成，提高治療效果，又能最大限度地減少抗凝劑使用劑量，降低患者出血的風(fēng)險(xiǎn)成為本期品管圈活動(dòng)的目標(biāo)。但是，在現(xiàn)有的血液凈化操作指南和規(guī)范中[12]，已有的低分子肝素抗凝劑量標(biāo)準(zhǔn)60～80 U/kg體質(zhì)量，只參考患者的體質(zhì)量，未參考患者的凝血指標(biāo)。對(duì)于存在凝血功能障礙的患者，能不能減少劑量目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，我科從2003年開展首例重癥肝病患者血漿置換治療以來，在已有的劑量標(biāo)準(zhǔn)上，根據(jù)患者的凝血指標(biāo)適當(dāng)減少低分子肝素的劑量，于是查閱文獻(xiàn)資料[13]，經(jīng)過科室醫(yī)護(hù)人員討論，以及我院中心ICU、血液透析中心專家的論證，制定了“基于患者體質(zhì)量和凝血酶原時(shí)間(PT)的肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計(jì)算公式”，以及“感染科肝病患者血液凈化抗凝劑使用作業(yè)指導(dǎo)書”。此對(duì)策于2017年12月15日起實(shí)施，跟蹤重癥肝病患者的10例次血漿置換治療，有9例次能夠按照此公式計(jì)算和應(yīng)用抗凝劑，反饋效果較好，執(zhí)行率≥90%。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)策實(shí)施后，在2018年1—2月現(xiàn)場檢查重癥肝病患者的血漿置換治療46例次，共46×12=552缺陷項(xiàng)。比較活動(dòng)前后兩組患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率。整理并比較活動(dòng)前后兩組患者血漿置換前后凝血指標(biāo)(PT，APTT)及肝功能指標(biāo)(AST，ALT，TBIL)、血漿置換濾器凝血發(fā)生率、深靜脈置管穿刺部位皮膚滲血例數(shù)，確認(rèn)此次品管圈活動(dòng)取得的效果。(2)濾器凝血判定標(biāo)準(zhǔn)[14]。0級(jí)：無凝血；Ⅰ級(jí)：部分凝血或成束纖維凝血(﹤50%)；Ⅱ級(jí)：嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血(≥50%)；Ⅲ級(jí)：濾器跨膜壓明顯升高，需下機(jī)更換濾器。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率的比較 品管圈活動(dòng)后組血漿置換操作缺陷發(fā)生率明顯低于活動(dòng)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率比較(項(xiàng)目數(shù))

2.2 兩組患者血漿置換前后凝血指標(biāo)(PT，APTT)比較 品管圈活動(dòng)前組患者血漿置換前PT,APTT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血漿置換后品管圈活動(dòng)后組患者PT，APTT比活動(dòng)前組明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血漿置換前后凝血指標(biāo)比較[M(QR),s]

注：*與置換前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))，P<0.05。

2.3 兩組患者血漿置換前后肝功能指標(biāo)(AST，ALT，TBIL)比較 血漿置換后品管圈活動(dòng)后組患者AST，ALT，TBIL比活動(dòng)前組明顯降低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血漿置換前后肝功能指標(biāo)比較

注：*與置換前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))，P<0.05。

2.4 兩組患者血漿置換濾器凝血發(fā)生率、深靜脈置管穿刺部位皮膚滲血例數(shù)比較 品管圈活動(dòng)前組血漿置換(30例次)發(fā)生濾器凝血共7例次(Ⅰ級(jí)3例次、Ⅱ級(jí)3例次、Ⅲ級(jí)1例次)，發(fā)生率23.33%；品管圈活動(dòng)后組血漿置換(46例次)發(fā)生濾器凝血共5例次(Ⅰ級(jí)3例次、Ⅱ級(jí)2例次)，發(fā)生率為10.87%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。活動(dòng)前30例次重癥肝病患者的血漿置換治療中有2例患者發(fā)生皮膚滲血，經(jīng)穿刺部位壓迫止血、減少置管側(cè)肢體活動(dòng)后滲血停止，活動(dòng)后46例次重癥肝病患者的血漿置換治療中無1例患者發(fā)生皮膚滲血。

3 討 論

3.1 降低重癥肝病患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率 重癥肝病患者病情危重，存在高膽紅素血癥及凝血功能障礙。血漿置換能有效清除有毒物質(zhì)和膽紅素，改善凝血功能，是重癥肝病患者有效的治療手段。若操作不規(guī)范，導(dǎo)致濾器凝血，甚至治療中斷，勢(shì)必影響有毒物質(zhì)及膽紅素的清除，從而影響血漿置換治療效果。本次品管圈活動(dòng)以“降低重癥肝病患者血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率”為主題。全體圈員根據(jù)臨床操作經(jīng)驗(yàn)，查閱文獻(xiàn)并與血液凈化專家討論，自行設(shè)計(jì)血漿置換治療操作缺陷檢查表，現(xiàn)場調(diào)查每1例次血漿置換治療過程中發(fā)生操作缺陷的次數(shù)。按照品管圈方法對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行歸納、分析及真因驗(yàn)證，從操作方法及流程上找出導(dǎo)致操作缺陷的真因。對(duì)策實(shí)施從治療前要綜合評(píng)估患者的體質(zhì)量、凝血指標(biāo)及置換血漿量開始，按照“基于患者體質(zhì)量和凝血酶原時(shí)間(PT)的肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計(jì)算公式”進(jìn)行個(gè)體化抗凝，既保證血漿置換的順利進(jìn)行，又盡量減少抗凝劑的使用劑量，降低患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。安裝血漿置換管路時(shí)，細(xì)化肝素鹽預(yù)沖管路的濃度、時(shí)間，使管路充分肝素化，同時(shí)規(guī)范護(hù)士進(jìn)行濾器排氣操作的手法、翻轉(zhuǎn)角度及判斷方法達(dá)到充分排氣，從操作技術(shù)上防止濾器凝血的發(fā)生。對(duì)制定的“基于患者體質(zhì)量和凝血酶原時(shí)間(PT)的肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計(jì)算公式”“感染科血漿置換管路預(yù)沖操作標(biāo)準(zhǔn)及流程”“分離器充分排氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)分表”進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，納入科室管理文件，裝訂成冊(cè)方便護(hù)士學(xué)習(xí)。通過以上對(duì)策實(shí)施，使所有主管醫(yī)師、操作護(hù)士在抗凝劑使用劑量、安裝血漿置換管路時(shí)都能做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、操作規(guī)范，品管圈活動(dòng)后血漿置換治療操作缺陷發(fā)生率由活動(dòng)前5.56%降低到1.45%(P<0.05)。

3.2 品管圈活動(dòng)通過規(guī)范操作技術(shù)，提高了血漿置換的治療效果 此次品管圈活動(dòng)從臨床工作中發(fā)現(xiàn)的血漿置換治療過程中肝素鹽水預(yù)沖管路操作不規(guī)范、抗凝劑使用劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的問題出發(fā)，應(yīng)用科學(xué)的方法分析和尋找導(dǎo)致操作缺陷的真因，針對(duì)4個(gè)真因統(tǒng)一抗凝劑處方標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)預(yù)沖管路充分肝素化及濾器充分排氣進(jìn)行規(guī)范化，不僅降低了操作缺陷發(fā)生率，同時(shí)提高了血漿置換的治療效果，結(jié)果顯示血漿置換后患者的凝血指標(biāo)(PT，APTT)、肝功能指標(biāo)(AST，ALT,TBIL)活動(dòng)后比活動(dòng)前明顯降低(P<0.05)。

3.3 制定了“基于患者體質(zhì)量和凝血酶原時(shí)間(PT)的肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計(jì)算公式” 抗凝措施是保證血漿置換順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但重癥肝病患者本身存在凝血功能障礙，抗凝劑的使用會(huì)增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，解決這一矛盾是血漿置換治療的關(guān)鍵點(diǎn)。因此通過醫(yī)護(hù)合作、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、查閱文獻(xiàn)、專家論證等步驟及方法，制定了“基于患者體質(zhì)量和凝血酶原時(shí)間(PT)的肝病患者血漿置換抗凝劑劑量計(jì)算公式”。在品管圈活動(dòng)后組的重癥肝病患者的46例次的血漿置換治療中，按照該抗凝劑劑量計(jì)算公式進(jìn)行個(gè)體化抗凝，不僅使濾器凝血發(fā)生率由23.33%降低至10.87%，并且無1例患者發(fā)生深靜脈置管穿刺部位皮膚滲血，同時(shí)血漿置換后患者的凝血、肝功能比活動(dòng)前明顯改善。但是受到品管圈活動(dòng)時(shí)間的限制，試驗(yàn)樣本量少，兩組患者血漿置換濾器凝血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此需要增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的論證，才能應(yīng)用于臨床，受益于患者。

綜上所述，本次品管圈活動(dòng)通過醫(yī)護(hù)合作、集結(jié)團(tuán)隊(duì)智慧，增進(jìn)醫(yī)護(hù)凝聚力，在規(guī)范操作技術(shù)、統(tǒng)一抗凝劑處方標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，提高了重癥肝病血漿置換治療的效果，達(dá)到了本次品管圈活動(dòng)預(yù)期的目標(biāo)。