王靜

食管癌是因食管鱗狀上皮或腺上皮出現(xiàn)異常增生而引起的惡性病變，在惡性腫瘤中占比約為2%，國內食管癌發(fā)病率為19.24/10萬，且多發(fā)于40歲以上人群[1]。食管癌早期無明顯癥狀，臨床確診時多處于中晚期，占比70%～80%，5年生存率約為19%[2]。因食管解剖學結構復雜，單純手術切除易造成腫瘤殘留，故需輔以放療，但放療多伴有放射性食管炎、脫發(fā)、惡心嘔吐等并發(fā)癥[3-4]。本研究通過多因素logistic回歸分析老年食管癌根治術后放療患者自我感受負擔的影響因素，據(jù)此確定護理干預措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2017年5月至2019年8月收治的老年食管癌根治術后放療患者100例為研究對象，納入標準：消化內鏡檢查、X線造影及病理學檢查等確診為食管癌，且行根治術；術后放療療程≥1個；年齡≥60歲；未并發(fā)其他惡性腫瘤；認知、溝通功能正常；簽署知情同意書。排除標準：既往有精神病史；伴有免疫系統(tǒng)疾病或重要臟器功能損傷；同期行化療治療；腫瘤復發(fā)或遠處轉移。其中男44例，女56例。年齡：60～70歲51例，>70歲49例。文化水平：高中及以下36例，大專及以上64例?；橐鰻顩r：已婚37例，未婚(包括喪偶、離異)63例。醫(yī)療費用支付：公費53例，自費47例。放療并發(fā)癥：<3個53例，≥3個47例。合并慢性疾病數(shù)：<2種51例，≥2種49例。

1.2 方法 基于一般資料調查表獲取患者的性別、年齡、文化水平、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付、放療并發(fā)癥等資料，運用相關量表評價患者自我感受負擔、心理痛苦、日常生活能力、社會支持水平、照顧者負擔等。(1)自我感受負擔。選擇中文版自我感受負擔量表(SPBS)評價，包括經(jīng)濟負擔、身體負擔及情感負擔3個維度，共10個條目，均采取5級評分法，包括從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是，分值為1～5分，總分為10～50分，評分高低即為自我感受負擔高低。SPBS評分≥20分存在自我感受負擔，20～29分為輕度自我感受負擔，30～39分為中度自我感受負擔，40～50分為重度自我感受負擔[5]。(2)心理痛苦。采用中文版心理痛苦溫度計(DT)評價，DT屬于單一條目量表，調查對象根據(jù)自身感受選擇0～10中任一數(shù)字表示心理痛苦狀況，0表示無痛苦，10表示極度痛苦，若DT測量≥4則存在顯著心理痛苦，DT測量<4則無顯著心理痛苦[6]。(3)日常生活能力。采用Barthel指數(shù)評價，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、如廁、床椅轉移、控制大便、控制小便、上下樓梯、平地行走10個評價項目，項目評價包括完全獨立、部分協(xié)助、極大部分協(xié)助、完全依賴，總分為100分，0～40分完全不能自理，41～60分需極大幫助下實現(xiàn)自理，61～99分能獨立完成部分活動，100分完全自理[7]。(4)社會支持。采用社會支持評定量表(SSRS)評價，包括主觀支持、客觀支持、支持利用度3個維度10個條目，第1～4，8～10條目采用Likert 4級評分法(1～4分)，包括從不、很少、有時、經(jīng)常，第5條目有4個選項，每個選項對應從不、很少、有時、經(jīng)常，第6，7條目根據(jù)來源確定得分，量表最高分66分，如評分<22分表明社會支持水平偏低，評分高低與社會支持呈正比[8]。(5)照顧者負擔。采用Zarit照顧者負擔量表(ZBI)評價，包括22個條目，均采取Likert 5級評分法，沒有、極少、偶爾、經(jīng)常、總是分別賦以0～4分，若ZBI評分<21分說明照顧者無負擔或輕度負擔，評分高低與照顧者負擔水平呈正比，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.87[9]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用多因素logistic回歸分析老年食管癌根治術后放療患者自我感受負擔的相關因素。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 自我感受負擔評價結果 本組100例老年食管癌根治術后放療患者中SPBS評分≥20分32例，其中輕度自我感受負擔8例，中度自我感受負擔16例，重度自我感受負擔8例。

2.2 老年食管癌根治術后放療患者自我感受負擔的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、放療并發(fā)癥、放療療程、合并慢性疾病數(shù)、醫(yī)療費用支付、社會支持、日常生活能力、心理痛苦、照顧者負擔、照顧者健康狀況是影響老年食管癌根治術后放療患者自我感受負擔的相關因素(P<0.05)，見表1。

表1 老年食管癌根治術后放療患者自我感受負擔的單因素分析(例)

2.3 老年食管癌根治術后放療患者自我感受負擔的多因素logistic回歸分析 本研究確定因變量為術后放療自我感受負擔，自變量為年齡、放療并發(fā)癥、放療療程、合并慢性疾病數(shù)、醫(yī)療費用支付、社會支持、日常生活能力、心理痛苦、照顧者負擔、照顧者健康狀況，變量賦值方式見表2。多因素logistic回歸分析顯示，放療療程≥2個、合并慢性疾病數(shù)≥2種、社會支持<22分、日常生活能力≤60分、心理痛苦≥4、照顧者負擔≥21分是影響老年食管癌根治術后放療患者自我感受負擔的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值方式說明

表3 老年食管癌根治術后放療患者自我感受負擔的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 老年食管癌根治術后放療患者自我感受負擔的影響因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，放療療程≥2個、合并慢性疾病數(shù)≥2種、社會支持<22分、日常生活能力≤60分、心理痛苦≥4、照顧者負擔≥21分是影響老年食管癌根治術后放療患者自我感受負擔的獨立危險因素(P<0.05)。食管癌根治術后放療療程≥1個，每療程放療次數(shù)約為25次，因食管癌位置特殊，放療期間多伴有不同程度的副反應，如疼痛、疲乏、食欲不振、睡眠不安等，導致身心痛苦加劇[10]；同時，因老年機體耐受性降低，放療敏感性偏低，故放射治療效果較差，需行多個療程的放療，而機體所受放療副反應較大，身體負擔、經(jīng)濟負擔顯著增大[11]。研究發(fā)現(xiàn)，合并慢性疾病數(shù)≥2種屬于老年食管癌根治術后放療患者自我感受負擔的影響因素，老年人因生理功能衰退加之一些不良生活習慣影響，易罹患慢性病，此類疾病起病隱匿、病程長、缺乏根治方法且致殘率高，導致生活自理能力下降，故合并慢性疾病數(shù)≥2種的老年食管癌根治術后放療患者在日常生活中對家人、親屬更為依賴，長此以往，易產(chǎn)生內疚感、病恥感[12]。心理痛苦≥4屬于老年食管癌根治術后放療患者自我感受負擔的影響因素，老年食管癌患者因對癌癥缺乏正確認知，將其視為不治之癥，進而心生恐懼，心理壓力較大；同時，因癌癥治療費用相對偏高，主要照顧者經(jīng)濟負擔加重，極易因拖累家人而產(chǎn)生內疚感，導致自我感受負擔增大。本研究發(fā)現(xiàn)日常生活能力越低患者自我感受負擔越重，日常生活能力下降勞動能力不足，社會活動受到限制，其照護需求偏大，故易產(chǎn)生挫敗感、內疚感；此外，照顧者需付諸更多時間、精力照護，日常生活能力較差，對自身生活具有一定影響，易增加心理負擔[13]。相關研究顯示[7]，社會支持屬于心理健康的保護因素，是自我感受負擔與健康狀況的中間變量，良好的社會支持能緩解患者及照顧者的經(jīng)濟負擔、照護負擔，從而減輕自我感受負擔。老年食管癌根治術后放療的照顧者以配偶或子女為主，長期照護對子女、配偶的健康狀況、精力提出了較高要求，照顧者負擔水平偏高將加劇內心愧疚、自責感，導致自我感受負擔加重。

3.2 護理干預措施

3.2.1 TWS感恩干預 TWS感恩包括感恩沉思(thinking)、感恩記錄(writing)、感恩互動(saying)。(1)感恩沉思。護理人員邀請前一階段我院收治且當前康復良好的食管癌根治術后放療患者3名參與感恩沉思講座，引導其回顧“患病—放療—康復”歷程，逐一介紹各階段給予其幫助的人或事，包括情感支持、經(jīng)濟支持、技術支持等，每人3～5 min，以提升希望水平及康復信心。(2)感恩記錄。指導患者以文字、圖片及視頻3種方式記錄自身所感受到的外來幫助，如感恩日記，記錄每日照顧者、醫(yī)護人員所給予的幫助，包括飲食照護、康復訓練指導等，并闡明自身感受、心情，護理人員每周三、周五檢查感恩記錄，降低其感恩閾值。(3)感恩互動。護理人員組織開展感恩互動交流會，邀請主要感恩對象，每人2名，向感恩對象展示感恩記錄，闡明其感謝之意，并說明在感恩對象的幫助下其生活變化，每周1次[14]。

3.2.2 正念減壓訓練 首次放療結束后，護理人員引導患者觀看正念減壓訓練視頻，包括身體掃描、靜修坐禪、正念呼吸3部分，每部分5 min，并通過現(xiàn)場演示法教授其訓練操作方法，下發(fā)正念減壓訓練計劃單，每天45 min，每周5 d。(1)身體掃描。閉目逐漸放松身體，注意力集中于軀體感受，按頭面部—頸肩部—上肢—胸腹部—下肢的順序掃描身體各部位，并逐漸適應軀體感受，每次10～15 min。(2)靜修坐禪。雙腿交叉盤坐(或臥位)，閉目深呼吸放松全身，而后排除內心雜念，開展情景冥想，如沐浴清風等，每次10 min。(3)正念呼吸。根據(jù)患者自理能力確定體位，包括坐位、仰臥位，指導練習慢速深呼吸，注意力集中于鼻腔，感知呼、吸氣時氣流對鼻腔黏膜的沖擊感，反復練習3～5 min后改平靜呼吸，即自然呼吸氣，認真感受呼、吸氣節(jié)奏，按1～10順序循環(huán)默念吸氣次數(shù)，并比較不同呼吸方式下鼻腔黏膜感受差異，練習20～30 min[15]。

綜上所述，老年食管癌根治術后放療患者自我感受負擔受多種因素影響，臨床需加大對放療療程≥2個、合并慢性疾病數(shù)≥2種的關注，強化社會支持與心理干預。