鄭喜燦，孫志艷，趙 麗，司梁燕，柳偉偉，瞿靖芮，謝 峻

面對新型冠狀病毒肺炎 （Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）這一突發(fā)公共衛(wèi)生安全問題，各醫(yī)院按照上級要求成立了發(fā)熱門診和隔離病區(qū)，快速收治相關(guān)感染患者［1，2］。由于該病是乙類傳染病甲類管理，故多數(shù)醫(yī)院的病房設(shè)置達(dá)不到甲類傳染病管理要求，需要在原有普通病房的基礎(chǔ)上按照感控要求進行快速改建。改建后的隔離病區(qū)感染控制如何實施？如何避免新冠肺炎在醫(yī)務(wù)人員之間的傳播？筆者所在醫(yī)院是河南省指定定點收治醫(yī)院，面對共同問題，結(jié)合醫(yī)院病區(qū)位置，將原有感染科、呼吸科、康復(fù)科和急診科按照收治類別分別進行了改建和管理。對改建后隔離病區(qū)常見的感染控制問題進行重點管理，保證了患者的順利收治及各項工作的正常運轉(zhuǎn)。

1 病區(qū)設(shè)置與改建原則

醫(yī)院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，設(shè)有1500張床位。病區(qū)位置設(shè)置：前方為門診、急診科，后方為外科樓（十五層）和內(nèi)科樓（二層），周邊科室是感染病區(qū)（含發(fā)熱門診，共三層）、康復(fù)病區(qū)（二層），均為獨立小樓，有醫(yī)護雙通道。

為最大限度收治患者，保證患者的應(yīng)收盡收，使患者得到及時有效救治，醫(yī)院圍繞早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，不漏收、不誤治，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員零感染的總目標(biāo)，按照國家衛(wèi)健委下發(fā)系列《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的要求，根據(jù)收治患者的輕重情況，迅速組建四個應(yīng)急隔離病區(qū)。建立應(yīng)急病區(qū)的原則是：依托較成熟病區(qū)，利用獨立樓房病區(qū)，進行分區(qū)隔離避免交叉感染。將感染科設(shè)為第一隔離區(qū)，負(fù)責(zé)對發(fā)熱患者進行初步排查，收治疑似的留觀患者和確診的輕型患者；將呼吸科設(shè)為第二隔離區(qū)，將呼吸病區(qū)樓上科室騰空，負(fù)責(zé)收治初步排除NCP診斷但有明顯呼吸道癥狀患者；將急診科EICU設(shè)為第三隔離病區(qū)，負(fù)責(zé)收治確診的重型NCP和危重型NCP患者；將康復(fù)科設(shè)為第四隔離區(qū)，收治經(jīng)第一隔離區(qū)治療后病情穩(wěn)定但仍需進行醫(yī)學(xué)隔離的患者。具體流程見圖1。

圖1 改建后應(yīng)急隔離病區(qū)收治流程

2 改建后隔離病區(qū)面臨問題

2.1 病區(qū)布局不達(dá)要求 各病區(qū)按照傳染病三區(qū)兩通道改建時，存在一定區(qū)域交叉。如現(xiàn)有病區(qū)的護士站和治療室與病區(qū)均在一起，無法區(qū)分明確的污染區(qū)和潛在污染區(qū)的界限；清潔區(qū)到潛在污染區(qū)，潛在污染區(qū)到污染區(qū)的無法設(shè)置緩沖器；無負(fù)壓病房空調(diào)為中央空調(diào)；內(nèi)外走廊混用，存在交叉感染。

2.2 防護物資配發(fā)數(shù)量有限 疫情突然，物資緊缺［3］，心理壓力增加，給醫(yī)務(wù)人員防控工作帶來了諸多困惑。該院除應(yīng)急儲備的200套防護服外，KN95、N95口罩、體溫槍、分體工作服等物資緊缺。

2.3 多區(qū)人員管理難度加大 由于任務(wù)重，醫(yī)務(wù)人員思想壓力大，醫(yī)院在較短時間內(nèi)抽調(diào)55名醫(yī)務(wù)人員調(diào)配至四個隔離病區(qū)，多病區(qū)人員交織在一起，大家需要重新適應(yīng)新的工作崗位和工作流程，溝通不到位，影響工作效率。

2.4 防護隔離技術(shù)掌握不牢 醫(yī)務(wù)人員雖進行了相關(guān)防控方面的培訓(xùn)，但在分區(qū)不是特別明顯的布局下影響著防控效果。醫(yī)師的防控意識、穿脫防護服的流程及自我行為意識明顯低于護士。

3 對策

3.1 完善制度，規(guī)范管理 筆者所在醫(yī)院按照國家《傳染病防治法》［4，5］《突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速指南（第五版）》《新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治工作應(yīng)急預(yù)案》《新型冠狀病毒肺炎醫(yī)院感染預(yù)防與控制指引》《新型冠狀病毒清潔消毒制度醫(yī)療廢物管理制度》等制度，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療工作實際情況，組建了新型冠狀病毒肺炎疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，建立培訓(xùn)組、物資協(xié)調(diào)組、人員調(diào)配組、感控落實組等，根據(jù)上級的要求，不斷更新醫(yī)院工作指南和制度，持續(xù)改進工作質(zhì)量。

3.2 加強隔離病區(qū)防控的方法

3.2.1 最大限度地按照三區(qū)兩通道進行布局改建按照傳染病病區(qū)的要求，最大限度地進行改建。感染病區(qū)在原有基礎(chǔ)上，通過增加隔板、增加房間和地面標(biāo)識使就診通道更加合理；呼吸科和EICU病房改建時，將病區(qū)一分為二，一半病區(qū)設(shè)為清潔區(qū)和潛在污染區(qū)，另一半病區(qū)設(shè)為污染區(qū)。條件允許的康復(fù)病區(qū)一層為工作區(qū)域，二層為患者收治區(qū)域。為避免交叉感染，關(guān)閉空調(diào)開關(guān)，改為其他方式取暖。醫(yī)務(wù)人員和患者兩通道改建時，考慮將醫(yī)務(wù)人員通道設(shè)在上風(fēng)口，患者通道避開人流量大的外科住院樓。病區(qū)的護士站、治療室與病區(qū)均在一起的隔離區(qū)，固定配藥和辦公護士的位置，通過小窗口或隔離臺交接物資，最大限度降低交叉感染。內(nèi)外走廊混用不能區(qū)分的病區(qū)，加強對患者溝通和教育，外出檢查時走專用路線。規(guī)定在病室內(nèi)活動時盡量戴好口罩，病室門隨手關(guān)閉，避開人員的過多交集。在氣候溫度容許的情況下，加強開窗通風(fēng)是潔凈空氣的最好辦法［4］。固定人員定時開窗通風(fēng)，至少30 min/次，2次/d。根據(jù)病區(qū)布局及風(fēng)向安裝排風(fēng)扇，使空氣從清潔區(qū)向潛在污染區(qū)、污染區(qū)方向排出室外。

3.2.2 制定工作環(huán)節(jié)和就診流程 根據(jù)我國《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》（WS/T511-2016）《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T311-2009）《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與感染控制指南》（第一、二、三版）［6］及河南省《新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)院感染預(yù)防與控制指南》等要求，制定防控相關(guān)工作流程及防護物品流程。如隔離區(qū)穿脫防護物品流程；發(fā)熱、非發(fā)熱門診就醫(yī)流程；門急診就醫(yī)流程；疑似患者急診手術(shù)就醫(yī)流程；病區(qū)、手術(shù)室接診流程；普通病區(qū)患者及陪護發(fā)熱轉(zhuǎn)診流程，明確要求，提高工作的效率。

3.2.3 設(shè)立流動監(jiān)督員 在界限不清的區(qū)域和關(guān)鍵區(qū)域，設(shè)置監(jiān)督員，負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查進入污染區(qū)前人員的安全，不達(dá)標(biāo)者不能進入對應(yīng)區(qū)域。循環(huán)檢查消毒技術(shù)落實情況，檢查隔離區(qū)各區(qū)域消毒制度落實情況，尤其是保潔管理制度是否落到實處。嚴(yán)防醫(yī)務(wù)人員及工勤人員內(nèi)部防范不到位造成院內(nèi)交叉感染。晨交班時科室主任或護士長組織學(xué)習(xí)關(guān)于新冠肺炎的系列內(nèi)容，同時對每日檢查結(jié)果進行通報。

3.2.4 界限不清者設(shè)立醒目標(biāo)識 隔離病區(qū)內(nèi)，清潔區(qū)和潛在污染區(qū)、污染區(qū)和潛在污染區(qū)界限不明的，對每個劃分區(qū)域都張貼有顏色鮮艷的醒目標(biāo)識和流程圖，杜絕人員的交叉。對無法改建區(qū)域的關(guān)鍵點位，明確防護原則，如進入污染區(qū)后不走回頭路；嚴(yán)格區(qū)分活動區(qū)域的衣服，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為隔離意識［7］；無明顯緩沖區(qū)域的設(shè)立明顯箭頭方向；讓其知道可以做和嚴(yán)禁做的相關(guān)事宜。

3.3 科學(xué)正規(guī)使用防護用品

3.3.1 合理規(guī)范使用防護物資 針對突發(fā)的COVID-19疫情，防護用品需求量劇增，由于防護用品都有失效期，醫(yī)院不會大量儲備［4，8］，醫(yī)用防護用品需大于供的矛盾逐漸突顯，尤其是醫(yī)用防護服、醫(yī)用防護口罩和護目鏡［9-11］，醫(yī)院成立了防控新冠肺炎疫情辦公室，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)院物資總協(xié)調(diào)，制定各級各類人員防護標(biāo)準(zhǔn)。按照國家規(guī)范相關(guān)要求，根據(jù)隔離病區(qū)實際情況，合理配制防護用品，按需發(fā)放，避免科室囤積。同時按照上級穿著防護裝備的要求，及時制定和更新《醫(yī)院疫情防控醫(yī)用防護用品使用和配置分級標(biāo)準(zhǔn)》，讓醫(yī)護人員明確崗位穿著。如不同暴露風(fēng)險的防護標(biāo)準(zhǔn)不同，發(fā)熱門診、感染隔離病區(qū)和EICU接觸高風(fēng)險患者、確診患者和疑似患者，按三級防護標(biāo)準(zhǔn)防護，呼吸隔離病區(qū)和康復(fù)隔離病區(qū)收治的是排除疑似而又發(fā)熱的患者，按二級防護標(biāo)準(zhǔn)防護。同時根據(jù)患者臨床情況及時提高防護等級，靈活掌握不能教條執(zhí)行。

3.3.2 學(xué)會正確穿戴防護用品 醫(yī)院通過視頻通播系統(tǒng)，播放COVID-19知識、手衛(wèi)生、口罩的正確使用、標(biāo)準(zhǔn)防護等知識，通過線上線下、網(wǎng)格化管理方式，將隔離區(qū)醫(yī)務(wù)人員、后勤人員、醫(yī)技保障人員、家屬陪護等進行全員培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá)100%。經(jīng)過考核，外科口罩佩戴依從性從最初的82.25%提高到100%，KN95、N95口罩佩戴的正確率從86.55%提高至100%，穿脫防護服的達(dá)標(biāo)率從63%提高至95%。

3.4 人員管理全覆蓋

3.4.1 抽組人員管理 此次四個隔離區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，外來加強的人員達(dá)到55人，分別來自十二個科室。為使工作在最短時間內(nèi)展開，在優(yōu)先選擇對口專業(yè)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)上，根據(jù)工作經(jīng)驗實施新老搭配、同科室人員工作搭配、插花式輪崗等方式保證工作順利進行。尤其是護士得益于醫(yī)院日常建立的科間輪轉(zhuǎn)制度和同質(zhì)化管理，護士能迅速上崗，保證了工作質(zhì)量和制度落實。

3.4.2 網(wǎng)格化培訓(xùn)不間斷［12］隔離病區(qū)采用階梯漸進式方法對抽調(diào)到四個隔離病區(qū)的人員進行培訓(xùn)，小量短時現(xiàn)場培訓(xùn)，掌握醫(yī)院下發(fā)的落實由專業(yè)小教員培訓(xùn)穿脫防護服，考試達(dá)標(biāo)后至分配的隔離病區(qū)繼續(xù)熟悉流程。將病區(qū)布局、咽拭子采集方法、穿脫防護服等內(nèi)容拍攝成視頻放置于醫(yī)護助手APP進行線上學(xué)習(xí)，各隔離區(qū)利用早教班時間強化要求，加大考核力度?？剖彝ㄟ^每日設(shè)定考核題目，動態(tài)掌握學(xué)習(xí)情況。對不在崗人員采取視頻抽查點的考核方式，保證人人過關(guān)。

3.4.3 加強后勤醫(yī)技崗位管理 疫情初期，隔離區(qū)改建布局不到位，后勤醫(yī)技人員的防控存在意識不強和過度防控的行為。如自我防護到位后，隨意亂竄各區(qū)；保潔人員隨意加大消毒液濃度；保障人員談“冠”色變不敢進入隔離區(qū)等。防控辦及時跟進協(xié)調(diào)，各隔離區(qū)加強宣傳，消除緊張，講解原理和防控原則，幫帶跟班，多崗位步調(diào)一致共同完成防控管理工作。

3.4.4 普通病區(qū)工作人員管理 前期普通病區(qū)的人員管理是盲區(qū)，監(jiān)督檢查時發(fā)現(xiàn)部分人存在僥幸和松懈心理，片面認(rèn)為只有隔離病區(qū)風(fēng)險度高需要重視。醫(yī)院及時進行通報存在問題，迅速建立每日工作人員健康監(jiān)測和感染報告制度，疫區(qū)接觸的流調(diào)上報制度，掌握人員信息，減少流動盡量固定上班人員，強化“口罩”文化和洗手原則［13］，避免因工作人員監(jiān)管不到位造成的交叉感染。

綜上所述，此次COVID-19主要通過飛沫和接觸傳播，傳染性強，疫情兇猛，各醫(yī)院接收任務(wù)重。醫(yī)院采取多種措施并舉，迅速轉(zhuǎn)移200多名普通患者，依托感染病區(qū)，改建呼吸隔離病區(qū)、康復(fù)隔離病區(qū)、EICU重癥隔離監(jiān)護病區(qū)，兩天時間到位，基本滿足了疫情收治要求，截至2020-02-22，醫(yī)院展開床位64張，累計接收住院患者72例，實現(xiàn)了院內(nèi)零感染，患者零死亡，分診零漏診，取得了階段性成效。但改建后的隔離病區(qū)里與傳染病房的要求相差甚遠(yuǎn)，建議在疫情過后，綜合性醫(yī)院建造規(guī)范的傳染病區(qū)，以應(yīng)對突發(fā)的公共事件，防患于未然。