栗俊青，楊繼美

筆者采用超聲介入技術(shù)，觀察該治療方法對(duì)2013年1月—2018年5月該院確診的68例宮外孕患者治療的效果，并隨訪患者中短期恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2013年1月—2019年3月收治入院的68例未破裂型輸卵管妊娠患者，年齡19～43歲，平均（27.8±3.9）歲。胎齡范圍為5周1天至9周3天，平均胎齡為6周2天。診斷依據(jù)患者病史、臨床檢查、血清絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平、經(jīng)陰道超聲檢查。根據(jù)患者超聲聲像圖特點(diǎn)分為2組：孕囊組（A組）、不典型孕囊組（B組），另根據(jù)患者血清β-HCG值將患者分為3組，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 患者分組情況（例）

1.2 設(shè)備與方法 采用上海麥迪遜公司SA-8000 CSE型超聲機(jī)搭配陰道探頭（EC4-9ED）頻率4～9MHz，患者排尿后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，陰道探頭頂端涂抹耦合劑，之后套上避孕套，安裝好探頭配套穿刺架，將探頭緩慢插入陰道，對(duì)子宮及雙附件區(qū)進(jìn)行多切面仔細(xì)觀察，再次確認(rèn)宮腔情況并排除宮內(nèi)妊娠可能，探明附件區(qū)包塊的位置及血流情況，重點(diǎn)對(duì)宮外孕包塊周邊進(jìn)行彩色多普勒（CDFI）觀察，通過全面掃查確定最佳穿刺點(diǎn)，選擇合適的穿刺通路，避開大血管、卵巢及腸管等，將穿刺針沿著穿刺線逐漸進(jìn)入到輸卵管妊娠囊或包塊內(nèi)，對(duì)于孕囊組（A組）將穿刺針刺入孕囊，當(dāng)羊膜囊足夠大時(shí)，首先將羊水抽出，然后，將 40 mg（1 ml）甲氨蝶呤注射到妊娠囊及其周圍組織中；對(duì)于不典型孕囊組（B組）將穿刺針刺入包塊內(nèi)，在彩色多普勒觀察下可觀察到包塊血流較豐富的區(qū)域，將40 mg（1 ml）甲氨蝶呤注入該血流區(qū)域；拔出穿刺針，探查包塊及其周有無明顯的出血。退出探頭，在進(jìn)針位置用止血鉗夾碘附棉球局部按壓，術(shù)后在觀察室密切觀察30 min，無任何不適安返病房。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：對(duì)兩組患者均要求其在治療后2周內(nèi)每3 d進(jìn)行1次血清β-HCG檢測(cè)，第7天行陰道超聲復(fù)查來評(píng)價(jià)宮外孕包塊介入治療療效，并于第1個(gè)月、3個(gè)月及半年內(nèi)返院復(fù)查1次超聲檢查，觀察宮外孕包塊吸收情況，并咨詢病史詢問月經(jīng)是否恢復(fù)正常，評(píng)估宮外孕中短期治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2018美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）指南中關(guān)于異位妊娠的相關(guān)診療內(nèi)容進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治愈：在使用甲氨蝶呤介入治療后，連續(xù)監(jiān)測(cè)血β-HCG水平直至其下降至非妊娠水平；無效：對(duì)于甲氨蝶呤治療后的第4～7天血清β-HCG水平下降少于15%者，保守治療失敗的可能性較大，應(yīng)給予再次介入治療或外科手術(shù)干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)文中的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間差異采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察 對(duì)患者行陰道超聲引導(dǎo)下介入治療，62例患者一次性介入治療成功，4例患者行二次介入治療成功，成功率約97.1%，2例患者病情有加重傾向后，行手術(shù)治療。A、B兩組患者成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是不同血清β-HCG測(cè)定值的患者介入治療成功率存在差異。血清β-HCG＜600 U/L的患者一次介入治療成功率為100%（13/13）；血清β-HCG 600～1000 U/L一次介入成功率90.4%（47/52），二次介入的成功率7.6%（4/52），介入無效率1.9%（1/52）；血清 β-HCG＞1000 U/L，一次介入成功率 66.7%（2/3），介入無效率 33.3%（1/3）；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 中短期療效分析 所觀察66例未破裂型輸卵管妊娠并行介入治療成功的患者中1個(gè)月左右月經(jīng)來潮者占92%（61/66），1～3個(gè)月左右月經(jīng)來潮者占8%（5/66）；即3個(gè)月左右患者月經(jīng)均恢復(fù)正常?；颊甙鼔K隨時(shí)間推移均有不同程度縮小，3個(gè)月包塊顯示不全者占28.8%（19/66），3～6個(gè)月包塊顯示不清者占47.0%（31/66），1年后包塊顯示不清者占24.2%（16/66）。

3 討論

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外的著床發(fā)育，根據(jù)著床部位可分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠，其中以輸卵管妊娠最為常見約占90%～95%。我國(guó)目前二胎政策全面放開后，宮外孕發(fā)病率也在逐年提升，對(duì)超聲工作者來講，能夠早期診斷早期治療，最大程度提高患者的治愈率。對(duì)于生命體征和病情平穩(wěn)的異位妊娠病灶未破裂患者，在確診后可以選擇手術(shù)治療、保守治療或超聲介入治療。

對(duì)于已破裂宮外孕患者，一般病情比較兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)有大量失血可能，嚴(yán)重者甚至危及生命，一般采取輸卵管切除術(shù)治療，對(duì)有生育要求的患者影響較大。保守治療一般采取肌肉注射或口服甲氨蝶呤，然后通過全身代謝，到達(dá)病灶滅活胚胎，達(dá)到妊娠流產(chǎn)并逐步吸收的效果，此治療方法雖然對(duì)身體無明顯機(jī)械性創(chuàng)傷，但是甲氨蝶呤作為抗葉酸類抗腫瘤藥物，通過機(jī)體代謝會(huì)帶來一定的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、肝腎損害，甚至骨髓抑制導(dǎo)致白細(xì)胞數(shù)下降。

該研究表明，超聲引導(dǎo)下注射甲氨蝶呤治療異位妊娠是安全有效的，并能降低甲氨蝶呤的全身不良反應(yīng)，除特例外并不需要伴隨手術(shù)治療或手術(shù)干預(yù)，對(duì)患者創(chuàng)傷極小，此外這種技術(shù)對(duì)于有生育需求的女性能夠最大限度保護(hù)其生育能力，使以后順利懷孕成為可能。另外通過對(duì)患者血清β-HCG值的分組分析，可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲若能早期診斷出宮外孕包塊，對(duì)于超聲介入治療宮外孕能顯著提高其治愈率。