郭炤良

術(shù)后認(rèn)知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）是在麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的一種急性精神紊亂綜合征，患者可出現(xiàn)記憶力下降、注意力減退、焦慮甚至人格改變等［1］。POCD導(dǎo)致術(shù)后護(hù)理困難，增加治療的難度和醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院的時(shí)間，甚至影響患者的術(shù)后康復(fù)。POCD的病因尚不明確，一般認(rèn)為多種因素的協(xié)同作用導(dǎo)致，麻醉的方式、方法可能和POCD的發(fā)生有關(guān)。該研究通過比較不同BIS值指導(dǎo)的靜吸復(fù)合全身麻醉的電視胸腔鏡手術(shù)術(shù)后患者早期認(rèn)知功能來探討麻醉深度與POCD發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，選取筆者所在醫(yī)院2018-07-01—2019-06-30采用靜吸復(fù)合全身麻醉的電視胸腔鏡手術(shù)的患者，用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法把患者隨機(jī)分為深麻醉組和淺麻醉組。入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間該院所有擬采用靜吸復(fù)合全身麻醉的電視胸腔鏡手術(shù)的成年患者且自愿參加該研究者，除外合并其他與此次手術(shù)無關(guān)的嚴(yán)重軀體疾病患者，如嚴(yán)重肝腎功能障礙、冠心病、腦梗死或腦出血病史等。術(shù)前合并精神疾病或簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表 （mini mental state examination，MMSE）評(píng)分小于24的患者亦剔除研究。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉?；颊呷胧液笕∑脚P位，接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心律、血氧飽和度、血壓，連接腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS值）麻醉深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)BIS值。靜脈給予咪達(dá)唑侖 0.05～0.1 mg/kg、芬太尼 4～6 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，接麻醉機(jī)控制通氣，潮氣量 8～10 ml/kg，呼吸頻率 8～12次/min。 行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，留置中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管采用微量泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚，經(jīng)麻醉機(jī)吸入1%～2%七氟醚維持麻醉。術(shù)中根據(jù)情況間斷追加芬太尼、維庫溴銨。根據(jù)監(jiān)測(cè)BIS值調(diào)整丙泊酚輸注速率。深麻醉組目標(biāo)BIS值維持在31～40，淺麻醉組目標(biāo) BIS值為51～60。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間，丙泊酚、芬太尼、咪達(dá)唑侖、七氟醚等麻醉藥物用量，術(shù)中每10 min記錄一次BIS值。分別與手術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、第3天及第7天進(jìn)行MMSE評(píng)定患者的智力狀態(tài)及認(rèn)知功能。術(shù)后低于術(shù)前一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差認(rèn)為發(fā)生了POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)及配對(duì)t檢驗(yàn)比較數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 深麻醉組46例，其中男29例，女17例，平均年齡（54.4±18.5）歲；淺麻醉組試驗(yàn)組 45例，其中男 25例，女 20例，平均年齡（53.8±14.8）歲。深麻醉組平均BIS值為34.5±2.4，淺麻醉組平均BIS值為55.2±2.2，均達(dá)到預(yù)期實(shí)驗(yàn)要求。兩組疾病類型包括肺大皰、肺良性腫瘤、支氣管擴(kuò)張、肺隔離癥、肺結(jié)核、縱隔腫瘤、食管病變等；手術(shù)方式包括肺大皰切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)腫瘤、瘤活檢或摘除術(shù)等。深麻醉組平均手術(shù)時(shí)間 （143.6±44.9）min；淺麻醉組平均手術(shù)時(shí)間（151.6±53.2） min。兩組患者的性別、年齡、病種及手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組麻醉藥物用量比較 兩組患者七氟醚用量、芬太尼用量、咪達(dá)唑侖用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是深麻醉組丙泊酚用量明顯多于淺麻醉組［（1007.84±424.54） ml vs （781.31±365.66） ml，P=0.008］。

2.3 兩組MMSE評(píng)定結(jié)果比較 兩組術(shù)前MMSE評(píng)分無明顯差異，術(shù)后第1天兩組MMSE評(píng)分均較術(shù)前減低（深麻醉組P=0.000；淺麻醉組P=0.000），同時(shí)淺麻醉組MMSE平均評(píng)分低于深麻醉組。深麻醉組術(shù)后第3天評(píng)分即恢復(fù)至術(shù)前水平，而淺麻醉組直至第7天才恢復(fù)至術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。以術(shù)后評(píng)分較術(shù)前降低一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（本組為1.7）認(rèn)為發(fā)生了POCD，術(shù)后第1天及第3天深麻醉組POCD發(fā)生比率低于淺麻醉組 （P值分別為0.001及0.000），術(shù)后第7天兩組POCD發(fā)生比率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 兩組MMSE評(píng)分比較（）

表1 兩組MMSE評(píng)分比較（）

注：與淺麻醉組比較，＊P＜0.05；與術(shù)前比較，#P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天深麻醉組 46 26.3±1.6 25.2±2.5＊# 25.9±2.2＊ 26.1±2.1淺麻醉組 45 26.5±1.8 23.3±2.9# 24.6±2.3# 26.2±2.4

表2 兩組術(shù)后POCD發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

POCD病因目前尚不明確，可能和神經(jīng)系統(tǒng)多種病理生理改變相關(guān)［2-4］。老年人實(shí)施全身麻醉非心臟手術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)病率為可高達(dá)25.8%［5］，中年人發(fā)生率也高達(dá)19.2%［6］，心臟手術(shù)后則發(fā)生率更高［7］。發(fā)生POCD的患者意識(shí)水平發(fā)生改變，對(duì)環(huán)境認(rèn)知發(fā)生扭曲，注意力難以集中、維持，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，且部分患者難以恢復(fù)。這些改變導(dǎo)致術(shù)后患者治療的配合度降低，護(hù)理難度增加，甚至長(zhǎng)期導(dǎo)致患者的認(rèn)知改變或者知覺障礙［8］。越來越多的研究表明，目前認(rèn)為的現(xiàn)代麻醉技術(shù)是完全可逆的這種觀點(diǎn)可能并不完全正確，臨床廣泛使用的靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥都可能引起術(shù)后精神障礙［9］。因而如何選擇合適的麻醉策略，降低術(shù)后POCD具有重要的意義。BIS值是由通過分析腦電圖的功率和頻率而擬合的一個(gè)反應(yīng)患者腦電活動(dòng)的參數(shù)，其范圍為0～100，其中100代表正常的皮質(zhì)電活動(dòng)（即清醒狀態(tài)），0代表完全無腦電活動(dòng)狀態(tài)，數(shù)值越低發(fā)表示大腦皮質(zhì)抑制越深［10］。BIS值是在綜合分析腦電圖中頻率、功率、位相及諧波等特性的基礎(chǔ)上得出的結(jié)果，能迅速準(zhǔn)確地反映大腦皮質(zhì)功能狀況，使醫(yī)務(wù)工作者可以實(shí)時(shí)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估患者麻醉的深度和意識(shí)狀態(tài)，越來越廣泛地應(yīng)用于術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測(cè)［11］。該研究比較不同BIS值指導(dǎo)的靜吸復(fù)合全身麻醉的電視胸腔鏡手術(shù)術(shù)后患者早期認(rèn)知功能探討麻醉深度與POCD發(fā)生的關(guān)系，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)深麻醉組 （平均BIS值34.5±2.4）術(shù)后POCD的發(fā)病率明顯低于淺麻醉組 （平均BIS值55.2±2.2），且術(shù)后深麻醉組MMSE評(píng)分升高較淺麻醉組更快。

目前臨床上用于評(píng)估術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的方法很多重，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。該研究采用MMSE評(píng)分法是較為常用的一種評(píng)估方法評(píng)價(jià)，操作簡(jiǎn)便易行，適用范圍較廣，對(duì)受試者的文化層次要求不高，同時(shí)評(píng)價(jià)過程中注意排除了情緒及意識(shí)異常等因素的影響，具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性。

研究結(jié)果表明，術(shù)中通過監(jiān)測(cè)術(shù)中BIS值調(diào)整患者的麻醉深度達(dá)到適當(dāng)水平，可以降低POCD的發(fā)病率，加快了患者術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)程，可以顯著縮短用藥時(shí)間，降低治療費(fèi)用，具有重要的臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。