朱紅濤

支氣管結核屬于消耗性傳染病，可累及多個臟器，若未采取有效治療措施，可加劇病情進展，影響疾病良好轉歸。既往臨床多采取2HRSZ/4HR方案治療支氣管結核，但近年研究發(fā)現(xiàn)，部分患者可對利福平、異煙肼產生耐藥性，難以在病灶局部形成有效藥物濃度，殺滅結核分枝桿菌，且對肝功能及免疫功能有不同程度損害［1］。隨著醫(yī)學技術不斷改進，纖支鏡局部注射在呼吸系統(tǒng)疾病診治中受到高度重視，其不僅能清除病灶分泌物及壞死物，且能在病灶局部獲得理想藥物濃度，快速控制患者病情。新近研究發(fā)現(xiàn)，支氣管結核發(fā)生發(fā)展與結核分枝桿菌引起的炎癥反應及免疫功能低下有關［2］。鑒于此，該研究在2HRSZ/4HR方案基礎上加用纖支鏡局部注射利福平、異煙肼，旨在分析其在支氣管結核患者中應用效果。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院82例支氣管結核患者（2016年12月—2018年10月），簡單隨機化分組，各41例。試驗組男25例，女16例；年齡18～75 歲，平均（46.48±12.34）歲；病程 1～6 年，平均（3.81±0.82）年；患病部位：23 例左側，18 例右側。 對照組男22例，女19例；年齡19～75歲，平均（47.03±11.57）歲；病程 1～7 年，平均（4.01±0.63）年；患病部位：20例左側，21例右側。該研究經醫(yī)院倫理委員會通過，且兩組性別、病程、患病部位、年齡等資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準 （1）納入：符合支氣管結核診斷標準［3］，結合胸部 CT、痰抗酸桿菌涂片檢查確診；年齡≥18歲；患者知曉并簽署同意書；（2）排除：嚴重胃腸道疾病；嚴重心腦血管疾??；近3個月接受其他抗結核治療；自身免疫缺陷；研究藥物不耐受；肺部急慢性感染疾?。恢型就顺龌螂S訪脫落。

1.3 方 法

1.3.1 治療方法 對照組給予2HRSZ/4HR方案，強化期：0.3 g異煙肼 （四川省通園制藥集團有限公司，國藥準字H61020916）+0.45 g利福平（吉林福輝藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H22020702）+0.75 g乙胺丁醇（華北制藥河北華諾有限公司，國藥準字H13020619）+1.5 g吡嗪酰胺（特一藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字 H44020947），均為口服，1次/d，連續(xù)治療2個月；鞏固期：0.45 g利福平+0.3 g異煙肼，均為口服，1次/d，連續(xù)治療4個月；在此基礎上，試驗組給予纖支鏡局部注射利福平、異煙肼，術前拍攝正側位胸部CT及X線片，明確病變位置，自肺葉或肺段支氣管開口處插入纖支鏡，吸引分泌物，經纖支鏡注射導管注入50～100 ml生理鹽水，反復灌洗后，注入0.1 g異煙肼+0.3 g利福平+5～10 ml生理鹽水，1次/周，連續(xù)治療1個月。

1.3.2 檢測方法 清晨，抽取3 ml外周靜脈血，離心 15 min（2500 r/min），提取上清液，保存于-80 ℃環(huán)境。 血清白細胞介素-18（IL-18）、干擾素γ（IFN-γ）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，IgA、IgG應用全自動生化分析儀（日立7600型）檢測，根據上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供試劑盒說明書進行操作。

1.4 觀察指標 （1）兩組痰菌陰轉率及病灶吸收率。痰菌陰轉率：連續(xù)3次痰培養(yǎng)結核分枝桿菌呈陰性；病灶吸收率胸片顯示病灶吸收50%及以上為顯著吸收；胸片顯示病灶吸收不足50%為吸收；胸片顯示病灶無變化為不變；胸片顯示病灶增多為惡化。病灶吸收率=（吸收+顯著吸收）/各組例數×100%。（2）兩組治療前后血清IL-18、IFN-γ水平。（3）兩組治療前后 IgA、IgG 水平。 （4）兩組不良反應。（5）治療后1個月隨訪兩組復發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學方法 數據分析采用SPSS 24.0軟件包，計量資料以（）表示，行 t檢驗，計數資料以 n（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 試驗組病灶吸收率及痰菌陰轉率較對照組高（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組療效比較［例（%）］

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較 兩組血清IFN-γ、IL-18水平較治療前降低，且試驗組低于對照組（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 兩組免疫功能指標比較 兩組IgG、IgA水平較治療前升高，且試驗組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應比較 兩組不良反應發(fā)生率比較，無顯著差異（χ2=0.945，P＞0.05）。 見表 4。

2.5 兩組復發(fā)率比較 治療后1個月隨訪，兩組均無脫落病例。試驗組復發(fā)率為0，對照組復發(fā)率為4.88%（2/41），經確切概率法計算，兩組復發(fā)率比較無顯著差異（P=0.494）。

3 討論

結核病是威脅人類健康的傳染病，據報道，2011年新發(fā)肺結核病例870萬，支氣管結核占肺結核60%～80%，如何防治其發(fā)生發(fā)展是當前醫(yī)務人員重點關注問題［4］?；疾〕跗?，支氣管結核患者缺乏典型癥狀及體征，易與支氣管哮喘、腫瘤混淆，早期診治尤為困難。由此可見，加強支氣管結核防治工作十分重要。

表2 兩組血清炎癥因子水平比較（）

表2 兩組血清炎癥因子水平比較（）

IL-18（ng/ml）治療前 治療前 治療后試驗組 41 52.29±8.71 227.41±58.18 99.03±25.06對照組 41 53.15±7.44 226.28±59.37 141.39±24.61 t值 - 0.481 0.087 7.722 P值 - 0.632 0.931 ＜0.001組別 n IFN-γ（pg/ml）治療后14.28±6.12 28.47±5.99 10.610＜0.001

表3 兩組免疫功能指標比較（，g/L）

表3 兩組免疫功能指標比較（，g/L）

IgA治療前 治療前 治療后試驗組 41 8.12±1.43 2.89±0.47 3.77±0.51對照組 41 8.15±1.38 2.92±0.43 3.22±0.53 t值 - 0.097 0.302 4.788 P值 - 0.923 0.764 ＜0.001組別 n IgG治療后12.33±2.25 10.26±1.57 4.831＜0.001

表4 兩組不良反應比較［例（%）］

2HRSZ/4HR方案是臨床治療支氣管結核常用化療方案，包含異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等藥物，能有效緩解臨床病癥，控制病情進展，但上述治療療程漫長，難以保證患者全程規(guī)范治療。加之上述化療藥物多為口服給藥，無法在病灶內達到理想藥物濃度，進而導致病情遷延，甚至產生新型耐藥菌株。纖支鏡的應用為臨床治療支氣管結核提供新思路，直視下纖支鏡灌洗可清除壞死組織及分泌物，疏通支氣管道，同時纖支鏡下局部注射抗結核用藥，可增加病灶組織藥物濃度，快速殺滅結核分枝桿菌［5］。異煙肼、利福平為臨床常用抗結核藥物，異煙肼對結核分枝桿菌具有高度選擇性，是首選抗結核藥物，利福平為廣譜抗生素，對革蘭陽性菌、結核桿菌、革蘭陰性菌均具有較強抗菌作用。呂志芳等［6］研究報道，纖支鏡下氣管內局部注入抗結核藥物（利福平、異煙肼）可提高氣管支氣管結核患者痰菌陰轉率。鑒于此，該研究嘗試將2HRSZ/4HR方案與纖支鏡局部注射利福平、異煙肼聯(lián)合應用于41例支氣管結核患者，結果發(fā)現(xiàn)，試驗組病灶吸收率及痰菌陰轉率高于對照組 （P＜0.05），說明在2HRSZ/4HR方案加用纖支鏡局部注射利福平、異煙肼，可進一步提高支氣管結核患者病灶吸收率及痰菌陰轉率。同時兩種治療方案具有較高安全性。

支氣管結核發(fā)病機制尚未完全闡明，普遍認為與機體免疫功能低下、炎癥反應密切相關。當結核分枝桿菌侵入機體后，可破壞病灶組織，誘導局部炎癥反應，釋放大量炎癥因子，如IL-18、IFN-γ。王朝智［7］研究發(fā)現(xiàn)，IL-18、IFN-γ 在肺結核患者中呈高表達，隨病情好轉，上述指標呈降低趨勢。但關于IL-18、IFN-γ在支氣管結核患者中表達情況尚缺乏循證依據，故該研究以酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組支氣管結核患者血清IL-18、IFN-γ水平，結果發(fā)現(xiàn)，治療前兩組血清IL-18、IFN-γ水平較高，治療后上述血清指標降低，特別是試驗組，說明纖支鏡局部注射利福平、異煙肼輔助2HRSZ/4HR方案治療支氣管結核患者，可減輕炎癥反應，降低血清IL-18、IFN-γ水平。另有研究指出，2HRSZ/4HR、3HRZE/9HRE2等全身化療可引起機體免疫抑制，加劇炎癥反應［8］。IgA、IgG是介導體液免疫主要效應分子，具有多種作用，如調理吞噬及免疫黏附、介導細胞溶解、誘發(fā)炎癥反應等，監(jiān)測上述指標水平變化對觀察藥物療效及疾病預后評估意義重大。鑒于此，該研究統(tǒng)計兩組免疫功能指標（IgA、IgG），并給予纖支鏡局部注射利福平、異煙肼聯(lián)合2HRSZ/4HR方案，結果發(fā)現(xiàn)，試驗組IgA、IgG水平高于對照組（P＜0.05），究其原因在于，纖支鏡局部灌洗可恢復氣道通暢性，促使分泌物及壞死組織排出；纖支鏡局部注射利福平、異煙肼，可提高支氣管組織藥物濃度，殺滅結核分枝桿菌，降低炎癥反應，增強機體免疫功能，上調血中IgA、IgG表達，促使疾病良好轉歸。另外，該研究還統(tǒng)計兩組復發(fā)率，結果發(fā)現(xiàn)，試驗組復發(fā)率低于對照組，但無顯著差異，分析原因可能與樣本量小、隨訪時間短有關，尚需臨床增加隨訪時間、擴大樣本量進行研究證實。

綜上，支氣管結核患者采用纖支鏡局部注射利福平、異煙肼聯(lián)合2HRSZ/4HR方案治療，可減輕炎癥反應，增強機體免疫功能，提高痰菌陰轉率及病灶吸收率，且安全性較高。