王 彪 孫業(yè)祥

作者單位：230022 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院燒傷科

嚴重燒傷早期若無法得到及時有效的液體復蘇治療，致使患者入院時已發(fā)生明顯休克征象，此時進行的液體復蘇治療被稱為燒傷休克延遲復蘇［1-2］。臨床研究證實，給予燒傷休克延遲復蘇患者及時有效的液體復蘇治療，對糾正血流動力學指標，減輕臟器缺血缺氧性損傷，降低燒傷感染等并發(fā)癥的發(fā)生率尤為重要。特別是小兒燒傷患者由于身體機能發(fā)育不完善，致使其對液體丟失的耐受性和調(diào)節(jié)性較差，故能否給予患兒科學合理的液體復蘇治療可直接影響患兒的預后。筆者為進一步探討嚴重燒傷休克延遲復蘇患兒合理的液體復蘇方案，保證其組織有效灌注，使其平穩(wěn)度過休克期，于本研究中回顧性分析了55例嚴重燒傷休克延遲復蘇患兒的液體復蘇方案及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月至2017年4月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院燒傷科收治的55例燒傷休克延遲復蘇患兒作為研究對象，其中男性32例、女性23例，年齡6個月～6歲 ［（2.5±1.7） 歲］，入院時間為燒傷后3.0～8.5 h；燒傷總面積為20% ～75%TBSA ［（35.40±12.50）%TBSA］， 其中26例患兒創(chuàng)面均為Ⅱ度燒傷，29例患兒合并Ⅲ度燒傷，Ⅲ度燒傷面積為1% ～18%TBSA ［（5.53±5.01）%TBSA］；致傷原因為熱液燙傷50例、火焰燒傷5例；所有患兒入院前均未補液，入院時均出現(xiàn)不同程度休克癥狀。

1.2 液體復蘇方法

患兒入院后，參照國內(nèi)小兒燒傷休克延遲復蘇補液公式計算補液量，即傷后第1個24 h予以2 mL·kg-1·%TBSA-1液體 ＋80 ～100 mL／kg基礎需要量，第 2個 24 h予以 1 mL·kg-1·%TBSA-1液體＋80～100 mL／kg基礎需要量。計算出公式補液量后，再根據(jù)患兒癥狀、體征、血生化指標以及臨床監(jiān)測指標對補液量及補液成分做適當調(diào)整，補充液體以0.9%氯化鈉溶液或乳酸鈉林格氏液等晶體液為主，頭面部腫脹患兒加用血漿或20%人血白蛋白等膠體液，水分補充采用0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液，補液過程中根據(jù)患兒臨床監(jiān)測指標隨時調(diào)整補液速度。

1.3 觀察指標

對比分析補液前后患兒尿量、血紅蛋白及紅細胞比容變化情況，以及不同延遲復蘇時間、年齡、燒傷面積、燒傷深度患兒第1個24 h的平均補液量及尿量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示；計量資料以均數(shù)±標準差 （）表示，采用t檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 補液情況及補液前后患兒尿量、血紅蛋白、紅細胞比容對比

根據(jù)患兒癥狀、體征、血生化指標以及臨床監(jiān)測指標對補液量及補液速度做出適當調(diào)整后，補液前8 h實際補液量為第1個24 h公式計算量的（94.8±37.1）%，第1個24 h實際補液量為第1個24 h公式計算量的 （112.6±34.8）%，第2個24 h實際補液量為第2個24 h公式計算量的（78.1±23.6）%。

補液8 h內(nèi)休克改善者26例，補液8 h以上休克改善者29例，補液第1個24 h尿量維持滿意者51例。補液前患兒尿量為 （0.40±0.10）mL·kg-1·h-1，補液后8、24、48、72 h患兒尿量分別為 （1.10 ±0.90） mL·kg-1·h-1、 （2.20 ±1.00）mL·kg-1·h-1、 （3.70 ±1.40） mL·kg-1·h-1、（3.70±1.70） mL·kg-1·h-1， 與補液前對比，t＝ 5.733、 13.283、 17.437、 14.371， P 均 ＝0.000，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。補液前患兒血紅蛋白為 （135.2±19.7） g／L、紅細胞比容為 （40.4±6.9）%，補液后24 h患兒血紅蛋白為 （120.0±21.4） g／L、 紅細胞比容為 （35.0±5.9）%，與補液前對比，t＝3.875、4.411，P均＝0.000，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.2 不同延遲復蘇時間、年齡、燒傷面積、燒傷深度患兒第1個24 h平均補液量及尿量對比

不同年齡及燒傷面積患兒第1個24 h平均補液量差異較大，年齡＜3歲及燒傷面積≤30%TBSA患兒的平均補液量明顯多于年齡≥3歲、燒傷面積＞30%TBSA者 （P均＜0.05）；年齡＜3歲患兒的平均尿量明顯多于年齡≥3歲者 （P＜0.05），見表1。

表1 不同延遲復蘇時間、年齡、燒傷面積、燒傷深度患兒第1個24 h平均補液量及尿量對比Table 1 Comparison of average fluid infusion volume and urine volume during the first 24 h for child patients at different age with different delayed resuscitation time，burn area and burn depth

3 討論

目前，燒傷仍是我國兒童致傷乃至致殘、致死的主要原因之一［3］。部分研究顯示，患兒燒傷總面積超過10%TBSA即可引發(fā)休克，且燒傷總面積越大休克發(fā)生率越高、發(fā)生時間越早［4］。另外，由于患兒各器官發(fā)育不完善，機體調(diào)節(jié)能力較差，對體液大量丟失的代償能力和耐受性較低，故嚴重燒傷后尤其是燒傷休克延遲復蘇的情況下及時有效予以科學合理的液體復蘇治療尤為重要。筆者鑒于燒傷休克延遲復蘇早期補液量、補液成分、補液速度等對嚴重燒傷休克患兒的治療效果發(fā)揮著至關(guān)重要的作用［5］，遂于本研究中回顧性分析了55例嚴重燒傷休克延遲復蘇患兒的補液方案及其相關(guān)影響因素。

部分研究學者提出，液體復蘇時除需糾正低血容量外，還應考慮組織間隙滲出、隱匿性休克等情況，特別是延遲復蘇的嚴重燒傷休克患者體液丟失量遠大于創(chuàng)面局部液體滲出量，故補液時應盡可能在短時間內(nèi)恢復血容量，而不能機械性依賴傳統(tǒng)補液公式進行補液［6］。如本研究中筆者根據(jù)患兒癥狀、體征、血生化指標以及臨床監(jiān)測指標對補液量及補液速度做出適當調(diào)整后，補液前8 h實際補液量為第1個24 h公式計算量的 （94.8±37.1）%，第1個24 h實際補液量為第1個24 h公式計算量的 （112.6±34.8）%，第2個24 h實際補液量為第2個24 h公式計算量的 （78.1±23.6）%，與譚嘉韜等［7-8］的研究結(jié)果一致。另外，鑒于尿量能夠反映腎臟和其他內(nèi)臟器官的血流灌注情況［9］，血紅蛋白含量及紅細胞比容能夠反映嚴重燒傷患者的血容量變化情況［10］，遂于本研究中觀察了患兒治療前后尿量、血紅蛋白、紅細胞比容的變化情況。結(jié)果顯示，補液后患兒尿量較補液前明顯增多 （P均＜0.05），血紅蛋白、紅細胞比容較補液前明顯降低 （P均＜0.05）。由此可見，根據(jù)患兒具體病情予以個性化液體復蘇明顯改善了患兒的休克狀態(tài)。此外，本研究分析了不同延遲復蘇時間、年齡、燒傷面積、燒傷深度對患兒第1個24 h平均補液量及尿量的影響。結(jié)果顯示，年齡＜3歲及燒傷面積≤30%TBSA患兒的平均補液量明顯多于年齡≥3歲、燒傷面積 ＞30%TBSA者 （P均 ＜0.05）；年齡 ＜3歲患兒的平均尿量明顯多于年齡≥3歲者 （P＜0.05），而延遲復蘇時間與燒傷深度對平均補液量及尿量的影響較小。與張守忠等［11］研究提出的延遲復蘇時間越晚所需液體量越多的結(jié)果不同，分析其原因，可能與本研究樣本量較小且延遲補液時間都集中在燒傷后5 h左右有關(guān)；而年齡越小各器官發(fā)育越不完善，機體對體液丟失的調(diào)節(jié)能力和耐受性越差，故補液量越多的理念與本研究結(jié)果一致。另外，本研究中燒傷面積≤30%TBSA患兒的平均補液量明顯多于燒傷面積＞30%TBSA 者 （P ＜0.05）， 與張宏等［12-13］研究顯示的燒傷面積越大補液量越多的結(jié)果不同，可能與筆者考慮患兒機體調(diào)節(jié)能力較差，為避免出現(xiàn)過度補液適當控制了補液總量有關(guān)。

綜上所述，嚴重燒傷休克延遲復蘇患兒液體復蘇過程中應綜合考慮年齡、燒傷面積等因素對補液量的影響，實施個體化液體復蘇方案，而不能完全遵循補液公式。另外，本研究樣本量較小且未監(jiān)測血乳酸、氧攝取率等指標，影響了結(jié)果可信度，需進行多中心大樣本研究予以證實。