伍偉俊，吳 瓊，賀建雄，劉文星，謝德斌，張小軍，李平根，李伯和

(1.宜春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 宜春 336600； 2.宜豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 宜春336300)

高血壓性腦出血是基層醫(yī)院的多發(fā)病，占腦血管病的30%～40%，其死亡率位居腦出血性疾病的首位。該病是因高血壓性動脈硬化引起腦內(nèi)微血管破裂而引起腦實質(zhì)內(nèi)出血，其中約2/3發(fā)生在基底節(jié)區(qū)[1]，故患者通常有不同程度的神經(jīng)功能障礙。手術(shù)治療是提高該類患者療效、降低死亡率和致殘率的重要方法。目前手術(shù)治療主要包括經(jīng)典骨瓣開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫引流術(shù)、顯微外科血腫清除術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)[2-3]。隨著對高血壓性腦出血治療方法研究的不斷深入，手術(shù)治療趨于微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化。本研究選取52例基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者，比較外側(cè)裂-島葉入路和顳葉皮質(zhì)入路兩種入路治療該病的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

所有患者入院時均有不同程度的高血壓，并伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙，如偏癱和失語癥等。所有患者經(jīng)頭顱CT檢查，出血部位均為基底節(jié)區(qū)，出血量以多田氏公式估算。發(fā)病到手術(shù)時間為3～72 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)高血壓性腦出血，出血部位為基底節(jié)區(qū)；2)有手術(shù)指征；3)年齡小于70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形破裂出血導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫；2)術(shù)前腦疝時間長，雙側(cè)瞳孔散大固定者，格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3～4分者。

1.2 研究對象與分組

選取2015年1月至2018年6月宜春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的52例基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者，根據(jù)手術(shù)入路(外側(cè)裂-島葉入路和顳葉皮質(zhì)入路)的不同，分為2組：經(jīng)外側(cè)裂-島葉組(A組)和經(jīng)顳葉皮質(zhì)組(B組)。A組30例，男19例，女11例；年齡(53.4±10.1)歲；入院時GCS評分5～7分者5例，8～12分者21例，13～15分者4例。B組22例，男14例，女8例；年齡(52.8±11.2)歲；入院時GCS評分5～7分者4例，8～12分者16例，13～15分者2例。2組在年齡、性別、GCS評分方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.3 手術(shù)方法

2組患者均采用全身麻醉氣管插管，頭偏向健側(cè)30°，在血腫同側(cè)翼點入路，形成大約5 cm×6 cm大小的骨瓣，腦疝患者或者擬行骨窗減壓的患者形成約8 cm×10 cm大小的骨瓣，將蝶骨嵴咬除，弧形剪開硬腦膜。在顯微鏡下打開外側(cè)裂池，慢慢放出腦脊液以降低顱內(nèi)壓。

A組患者為外側(cè)裂-島葉入路。明膠海綿及腦棉片保護(hù)側(cè)裂血管后，用腦壓板牽開，到達(dá)島葉皮質(zhì)表面。切開島葉皮質(zhì)約1～2 cm，到達(dá)血腫腔。用窄腦壓板間斷牽開腦組織，顯微吸引器輕緩吸除血腫，用生理鹽水沖洗，低電流雙極電凝電凝活動性出血，清除血腫后用止血紗布貼附血腫腔壁。對于深部的少量殘留血腫，如果粘連很緊，可以保留，必要時在血腫腔內(nèi)放置引流管。腦疝患者常規(guī)去骨瓣減壓，其余患者腦組織塌陷明顯則保留骨瓣。

B組患者為顳葉皮質(zhì)入路。根據(jù)CT圖像和腦穿針抽吸定位，經(jīng)顳葉皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔。根據(jù)穿刺點切開顳中回皮質(zhì)，長約2 cm的瘺口。用腦壓板牽開造瘺口內(nèi)的腦皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，清除血腫后硬腦膜縫合或減張縫合。腦疝患者常規(guī)去骨瓣減壓，其余患者腦組織塌陷明顯則保留骨瓣。

1.4 術(shù)后常規(guī)治療

術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)并采取以下措施：1)控制血壓以防止再出血，血壓一般維持在150～170/90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。2)控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。3)預(yù)防和治療并發(fā)癥，如肺部感染、顱內(nèi)感染、消化道出血和應(yīng)激性潰瘍等。4)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療；保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；必要時，昏迷患者需要行氣管切開術(shù)。5)定期復(fù)查頭顱CT，早期進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)及功能鍛煉治療。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察2組手術(shù)療效相關(guān)指標(biāo)：平均血腫量、血腫清除率、平均手術(shù)時間、骨瓣保留率及平均住院時間。所有患者均接受定期復(fù)查和電話隨訪，隨訪期為6～24個月。通過改良Rankin量表(MRS)評估2組臨床效果，以0～2分為良好，3～4分為一般，5分和死亡為差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組的血腫量、血腫清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.059、P=0.823)；血腫清除代表性圖片見圖1。A組手術(shù)時間(2.7±0.3)h，較B組手術(shù)時間(2.4±0.5)h更長，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)；A組和B組住院時間分別為(23.2±2.6)d和(27.6±1.8)d，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)；A組和B組骨瓣保留率分別為63.3%和27.2%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)；A組MRS評分優(yōu)于B組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。見表2。

表2 2組手術(shù)情況及療效比較

3 討論

高血壓性腦出血是神經(jīng)外科比較常見的急性疾病，是高死亡率和致殘率的腦血管病之一，基底節(jié)區(qū)是其最常見的出血部位，占腦出血的60%～70%[4]。腦出血后在腦實質(zhì)內(nèi)血液對其產(chǎn)生毒性反應(yīng)，神經(jīng)損傷的級聯(lián)反應(yīng)立即激活，在出血后的第一個小時內(nèi)，損傷主要是神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的機(jī)械破壞，占位效應(yīng)引起的顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致腦水腫及腦疝，繼而是繼發(fā)性損傷，破壞血腦屏障，導(dǎo)致細(xì)胞缺血缺氧、凋亡和壞死，甚至誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生[5-6]。因此，早期完全清除血腫，繼發(fā)腦損傷越小，患者的預(yù)后越好。此外，關(guān)于中等量腦深部高血壓腦出血是否手術(shù)及手術(shù)時機(jī)仍存在爭議，有些人[7]認(rèn)為，與藥物治療相比，手術(shù)清除血腫并不能顯著改善死亡率和預(yù)后。相反，手術(shù)本身造成的損害可能會加重患者的癥狀。但GCS評分9～12分的患者積極手術(shù)治療是可能獲益的，因為這有利于降低顱內(nèi)壓增高和改善腦移位，并阻止由血腫本身及其分解產(chǎn)物所引起的腦水腫、腦缺氧等繼發(fā)性損傷的發(fā)生和發(fā)展，從而有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。

目前基底節(jié)區(qū)腦出血的血腫清除的手術(shù)治療方法多種多樣[8-10]。經(jīng)典骨瓣開顱血腫清除術(shù)在暴露過程中對正常腦組織的牽拉重，損傷較大，甚至導(dǎo)致腦組織不可逆損傷，尤其是在優(yōu)勢半球，將存在功能障礙加重的風(fēng)險[11]。血腫鉆孔引流術(shù)雖然創(chuàng)傷比較小，但可能無法實現(xiàn)完全準(zhǔn)確的穿刺，血腫在手術(shù)過程中清除率不高，術(shù)后有再出血可能需要二次手術(shù)；且反復(fù)向血腫腔內(nèi)注射尿激酶，引流時間越長，顱內(nèi)感染的機(jī)率越大[12]。經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路的顯微外科手術(shù)利用了側(cè)裂的自然間隙直接到達(dá)血腫部位，利用鎖孔手術(shù)原理，可沿著血腫長軸直視下清除血腫，有利于清除血腫和徹底的止血，同時，最大程度減少神經(jīng)纖維束的損傷。然而，其缺點是，術(shù)者如無一定的顯微手術(shù)經(jīng)驗，手術(shù)時間相對較長，更可能造成側(cè)裂內(nèi)血管損傷。對于腦腫脹明顯或血腫量較大的患者，則難以分離側(cè)裂[13]。

側(cè)裂的分離是該入路手術(shù)操作成功的保證。通常匯入蝶骨嵴的硬膜竇內(nèi)的側(cè)裂淺靜脈是大腦重要的引流系統(tǒng)之一[14-15]。熟悉側(cè)裂靜脈的分型，對于解剖分離側(cè)裂至關(guān)重要，大多數(shù)的患者可以識別額側(cè)裂靜脈和顳側(cè)裂靜脈主干，分別引流額葉和顳葉的血流，因此應(yīng)在額側(cè)裂靜脈和顳側(cè)裂靜脈之間進(jìn)行側(cè)裂的分離。分離前可先在側(cè)裂的中后1/3區(qū)域腦表面找到大腦中動脈M4段分支，分離額側(cè)靜脈和顳側(cè)靜脈之間蛛網(wǎng)膜，沿M4段分支逆行即可找到大腦中動脈M2段血管，在兩M2段血管之間牽開額顳葉島蓋腦組織即可暴露島葉皮層[16]。

外側(cè)裂入路因其低損傷的理念廣泛應(yīng)用于顱底手術(shù)，在腦出血領(lǐng)域，以往通常不是首選，然而，隨著顯微鏡的普及和對側(cè)裂解剖的認(rèn)識深入，通過小范圍暴露的外側(cè)裂入路清除基底節(jié)區(qū)血腫可以將腦組織損傷程度降到最低[17]。其優(yōu)點主要有：1)外側(cè)裂為大腦自然間隙，可縮短手術(shù)路徑，避免過多無效暴露，有利于保護(hù)腦組織。2)開放側(cè)裂池、基底池，有效釋放腦脊液，顯著減低顱內(nèi)壓，減少牽拉腦組織造成的損傷。3)經(jīng)外側(cè)裂入路利用鎖孔手術(shù)原理，沿神經(jīng)纖維束方向清除血腫，減少手術(shù)本身帶來的神經(jīng)功能缺失。4)經(jīng)外側(cè)裂入路可較短路徑顯露血腫，顯微鏡下清除血腫，徹底止血，減少術(shù)后再出血的機(jī)率。

微創(chuàng)的理念不僅僅是體現(xiàn)在皮瓣、骨窗大小，更應(yīng)該貫穿在顱內(nèi)顯微鏡下操作的各個環(huán)節(jié)，其手術(shù)技巧主要體現(xiàn)在皮膚切口選擇、側(cè)裂分離以及清除血腫等方面。切口大小應(yīng)根據(jù)出血的類型、大小、腦腫脹程度及術(shù)前有無腦疝等方面綜合考慮。分離外側(cè)裂過程中保護(hù)大腦中動脈、外側(cè)裂區(qū)域的引流靜脈同等重要，清除血腫時更應(yīng)注意保護(hù)島葉表面大腦中動脈的分支及供應(yīng)基底節(jié)區(qū)的豆紋動脈，防止手術(shù)后因腦梗死及靜脈回流障礙而加重腦水腫[18]。清除血腫時有使用腦壓板和無牽拉技術(shù)兩種方法。使用腦壓板的優(yōu)點在可防止清除血腫后腦組織塌陷，然而，牽拉造成的損傷相對較大，島葉皮質(zhì)瘺口也較大；采用間斷牽拉法，可有效減少腦組織牽拉性損傷。目前主張無牽拉手術(shù)[19]，雙極和吸引器較細(xì)，對于腦組織的牽拉較小，對于血腫大且前后徑較長血腫，可通過調(diào)整顯微鏡視角及患者頭部去觀察血腫的各個角落，以盡量減少殘留血腫。清除血腫時，按照先中心后周邊順序，周圍的血腫在腦搏動下可向中間推擠，逐步清除血腫，以免殘留血腫和止血不徹底。原發(fā)出血部位通常位于血腫的內(nèi)側(cè)，正對視線處，通常為較硬的血腫，可予以保留，如有活動性出血采用弱電流電凝出血血管。血腫腔的其他部分一般由血腫推擠形成，多無活動出血或僅有少量滲血，在清除血腫時吸引器吸力不宜過大，以免引起血腫壁新的損傷及出血，大多無需電凝，明膠海綿壓迫后反復(fù)沖洗，鋪止血紗布即可[20]。在本研究中經(jīng)外側(cè)裂組患者術(shù)后水腫帶小，平均住院時間短的特點，其療效明顯優(yōu)于顳葉皮質(zhì)手術(shù)組。通過術(shù)后血腫周圍水腫帶對比，較顳葉皮質(zhì)手術(shù)組水腫減輕，腦水腫時間縮短，后期手術(shù)患者逐漸大膽的保留骨瓣，從而逐漸提高腦出血患者的骨瓣保留率，減少患者再次入院行顱骨修補(bǔ)術(shù)。患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯優(yōu)于顳葉皮質(zhì)手術(shù)組。

總之，經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)可有效提高基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效,縮短患者的住院時間，提高生存質(zhì)量。但是，本研究是一項回顧性研究，樣本量不大，還需要通過多中心大數(shù)據(jù)或前瞻性研究進(jìn)一步驗證。