蔡珍珍，徐勁松，夏國際

(1.江西省胸科醫(yī)院呼吸三科，南昌 330006； 2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南昌 330002)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquried pneumonia，CAP)和慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是住院患者常見的下呼吸道感染。肺炎支原體和肺炎鏈球菌為CAP感染常見的病原體，而細菌、病毒、支原體為AECOPD感染的主要病原體。目前慢性阻塞性肺疾病(COPD)已成為全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一。重視下呼吸道感染的病原體類型，有針對性地采取有效抗感染治療是提高患者下呼吸道感染治愈率的重要手段。母雞腸球菌是較罕見的一種特殊腸球菌，在機體免疫力低下時易導致機會性感染。國外文獻報道母雞腸球菌引起的嚴重感染包括敗血癥[1]、腦膜炎[2]、感染性心內(nèi)膜炎[3]、自發(fā)性腹膜炎[4]等，但呼吸道感染報道罕見。本文報道1例萬古霉素天然耐藥母雞腸球菌CAP合并AECOPD案例，結合文獻探討母雞腸球菌所致下呼吸道感染的治療，為該病的臨床診療提供參考。

1 臨床資料

A—C為患者2018-03-14胸部CT圖像，D—F為患者2018-05-04胸部CT圖像。A：CT示胸廓兩側對稱，肺野透亮度增高；B：CT示肺野透亮度增高，兩肺血管支氣管束增多增粗，見少許散在斑片狀密度增高影，部分實變(紅色箭頭所示)；C：CT示肺野透亮度增高，兩肺可見少許散在斑片狀密度增高影(紅色箭頭所示)；D：與2018-03-14 CT圖像A圖片大致相仿；E：與2018-03-14 CT圖像B圖片比較，箭頭所示處實變影明顯吸收好轉；F：與2018-03-14 CT圖像C圖片比較，箭頭所示兩下肺斑片影明顯吸收好轉。

圖1 胸部CT表現(xiàn)

2 討論

CAP是AECOPD最常見的合并癥和危險因素之一，細菌感染為主要誘因，其中流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌為最常見的三種細菌,其次為銅假單胞菌、腸桿菌科細菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等，細菌感染中陽性菌感染比例不到10%。母雞腸球菌亦譯為雞腸球菌或者鶉雞腸球菌，是較罕見的一種特殊腸球菌，屬革蘭陽性兼性厭氧菌，是家禽胃腸道的優(yōu)勢正常菌群之一[5]，在住院患者中主要定植于傷口、潰瘍、胃腸道等部位，通常為機體免疫力低下導致的機會性感染。國外文獻報道其引起的嚴重感染包括敗血癥、腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、自發(fā)性腹膜炎等，但呼吸道感染報道罕見。本例患者入院前無家禽接觸史，但有廣譜抗生素使用史和大量靜脈激素使用史，故本例報道母雞腸球菌感染可能與患者免疫力低下有關。

母雞腸球菌有多重耐藥表型，對萬古霉素等多種抗生素耐藥，其中對萬古霉素有耐藥性的稱為萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistant enterococcus，VRE)，其耐藥表型主要包括VanA、VanB、VanC型[6]，其中VanC1型為母雞腸球菌耐萬古霉素的特有耐藥表型[7]，決定其對萬古霉素天然低水平耐藥[7]。國內(nèi)指南推薦VRE感染所致腹腔感染、泌尿道感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎需要進行藥物治療，目前針對母雞腸球菌有效的抗生素有：氨芐西林、環(huán)丙沙星、紅霉素、慶大霉素、利奈唑胺、四環(huán)素、替考拉寧、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普丁、替加環(huán)素。而對于肺部感染患者，痰培養(yǎng)見到VRE是否予以抗感染治療，國內(nèi)尚無統(tǒng)一意見，部分專家認為VRE在呼吸系統(tǒng)中僅為定植，而非真正意義感染[8]。本例肺部感染合并AECOPD患者，其痰培養(yǎng)結果未明確前經(jīng)驗性使用β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、喹諾酮類抗生素治療無效，改用萬古霉素治療感染仍無好轉趨勢，最后改用利奈唑胺抗菌治療，患者癥狀緩解，血象、CRP正常出院，療效符合藥敏結果，故此次痰培養(yǎng)提示母雞腸球菌感染考慮為致病菌。患者利奈唑胺治療期間雖出現(xiàn)皮疹不良反應，但抗過敏治療后皮疹消退，為可耐受狀態(tài)。因此對于母雞腸球菌所致肺部感染，需綜合考慮患者的免疫狀態(tài)和該菌的致病力決定是否抗感染治療。此外，臨床工作中需加強與微生物室的溝通，以盡早獲得可靠的病原體培養(yǎng)結果，從而更好地指導臨床抗微生物治療。